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茯苓四逆汤：茯苓四两 人参一两 附子一枚，生用，去皮，破八片 炙甘草二两，炙 干姜一两半。【功用】回阳救逆，兼顾利水。【主治】伤寒，发汗或下后，病仍不解，烦躁者。汗、下后，心肾之津液两虚，以至病仍不得解，阴阳水火离隔而烦躁。烦是阳不得遇阴，躁是阴不得遇阳。茯苓、人参助心以止阳烦，四逆补肾脏以定阴躁。【方证要点】1、阳虚水泛证：以身热恶寒，手足冷，体痛，下利，腹部拘急，心悸烦躁，小便不利为辨证要点。主要症状为口渴，烦躁，纳差，乏力，少气懒言，素来怕冷，以胸背部尤甚，常常自觉困倦感，小便不利；舌质淡，或舌体胖大，舌苔白滑，脉沉或者微细无力。2、常用于尿频、无脉症、失眠、心率衰竭、冠心病、心肌梗死、急性胃炎、慢性肠胃炎、结肠炎、肠结核、风湿性心脏病、肺源性心脏病、震颤性麻痹、急性心功能不全等属于阴阳两伤，邪独不解，或挟水饮，神志被扰者。 【类似方证鉴别】1、茯苓四逆汤与四逆汤：都可以治疗四肢厥冷。茯苓四逆汤证为阳气虚弱，水饮内停，故水肿、小便不利为其主症，比四逆汤病情更进一步，临床可见烦躁。2、茯苓四逆汤与真武汤：都可以治疗阳虚水肿。茯苓四逆汤是少阴阴阳俱虚，致阴阳不交，水火不济而见烦躁，故回阳益阴，宁心安神，阴阳同治；而真武汤是阳虚水泛，阳虚不能温养肢体，水气浸渍四肢经脉则身瞤动、振振欲擗地。表里同病，里证较急，故温肾阳利水气。茯苓四逆汤和干姜附子汤区别。茯苓四逆汤和干姜附子汤均为汗下后出现烦躁的证治方剂，因汗下之序有异，其病机、治法乃至方药迥然有别。干姜附子汤证乃“下之后复发汗”所致，下之苦寒攻伐，阳气内伤，阴寒内盛，复用汗法，则使阳气随汗液浮越外泄，形成内真寒外假热、阴盛格阳之证。昼日烦躁不得眠，身无大热(言外之意可有微热之象)，是阳气外浮，假热之象;夜而安静，不呕不渴，无表证，脉沉微，则是阴寒内盛之证。干姜附子汤药专力猛，旨在破阴，以收回阳之效。茯苓四逆汤证为“发汗若下之”所致，汗为心之液，发汗伤心阳，下之阳更伤，形成心阳虚衰、阳气欲脱之证。其烦躁亦由阳虚欲脱，’肾水欺凌，心神扰乱所致。茯苓四逆汤旨在扶阳，以温补元阳，降除水气取效。这是二者的根本区别。真武汤证与茯苓四逆汤证的区别在于：真武汤是肾阳虚衰，水气泛滥之重证。肾阳虚惫，无以制水，水湿充滥上下内外，故宜温阳利水。方中附子炮用，功在温复肾阳;白术健脾制水，配伍获等淡渗利水，使得脾机运转，水湿下渗;加之重用生姜，意在宜散水气;故温阳利水并用而偏于利水。而茯苓四逆汤中附子生用，配伍干姜，功在回阳救逆，伍以人参益阴，茯苓淡渗利水，故能阴阳两救而兼除水湿，而功偏回阳救逆。故水湿泛滥重证者，方选真武汤;证见烦躁，亡阳欲脱者，治宜茯苓四逆汤.阴阳两救。 【原文】发汗，若下之，病仍不解，烦躁者，茯苓四逆汤主之。（69） 《伤寒附翼》：先汗后下，于法为顺，而表仍不解，是妄下亡阴，阴阳俱虚而烦躁也。故制茯苓四逆，固阴以收阳。茯苓感天地太和之气化，不假根而成，能补先天无形之气，安虚阳外脱之烦，故以为君。人参配茯苓，补下焦之元气；干姜配生附，回下焦之元阳。调以甘草之甘，比四逆为缓，固里宜缓也。 参考资料：《伤寒论》用茯苓的方剂共有15个(包括4方的加减法)，用量亦由六株到半斤不等。茯苓用至半斤的方只有苓桂枣甘汤一方，乃治发汗心阳虚、欲作奔豚之证，方中重用茯苓利水宁心而治水邪上逆，其它只有苓桂术甘汤和茯苓四逆汤二方中茯苓用量达四两之多。苓桂术甘汤以茯苓为主药，淡渗利湿，化气利水，治疗伤寒误治，脾胃气虚，水气上冲之证。另外小柴胡汤、小青龙汤方后加减法中，明确指出小便不利加茯苓四两。由此可见，本汤证仲景以大剂茯苓化气利水、降除水气之旨甚明。茯苓虽兼宁心安神之功效，但其化气利水、平降水逆之主旨不可颠倒。水饮降除，心阳免受欺凌，神安自宁，这是仲景以茯苓四逆组方的根本所在。 参考资料2：本条“发汗，若下之，病人仍不解”。徐忠可谓:“此证惑人，在病仍不解四字”。其实，仲景早有明训，“凡病，若发汗，若吐，若下，若亡血，亡津液，阴阳自和者，必自愈“(58条)。本条汗下俱过，阴阳不能自和，病无向愈之机，反而有病势深人之变，是“病仍不解”也。“发汗”可使心阳受伤，“若下之”则苦寒攻伐，伤阳益甚，则可出现心悸、脉微等心阳衰微之证。由是观之，仲景所云“病仍不解”，其意有二:一者提示我们“下之”后病有自愈的转机，二则示人，汗下后阴阳不能自和，病情有变，不可误以为表证仍在而更用汗法。出现烦躁之候，则是本条病势转变的重要表现，乃心阳虚衰，不能制水，肾水上凌，阳气欲脱之证。方以四逆汤温补心肾元阳，取茯苓引水下行，降除水饮，阳复水祛而烦躁自宁。 参考资料3：茯苓四逆汤和干姜附子汤区别。茯苓四逆汤和干姜附子汤均为汗下后出现烦躁的证治方剂，因汗下之序有异，其病机、治法乃至方药迥然有别。干姜附子汤证乃“下之后复发汗”所致，下之苦寒攻伐，阳气内伤，阴寒内盛，复用汗法，则使阳气随汗液浮越外泄，形成内真寒外假热、阴盛格阳之证。昼日烦躁不得眠，身无大热(言外之意可有微热之象)，是阳气外浮，假热之象;夜而安静，不呕不渴，无表证，脉沉微，则是阴寒内盛之证。干姜附子汤药专力猛，旨在破阴，以收回阳之效。茯苓四逆汤证为“发汗若下之”所致，汗为心之液，发汗伤心阳，下之阳更伤，形成心阳虚衰、阳气欲脱之证。其烦躁亦由阳虚欲脱，’肾水欺凌，心神扰乱所致。茯苓四逆汤旨在扶阳，以温补元阳，降除水气取效。这是二者的根本区别。 茯苓具有良好的宁心除烦的作用，能对由于病传少阴，阴阳两虚，水邪内扰心神而出现的烦躁一证具有良好的治疗作用。烦躁是症状，是标;而本在于阳虚气化无力，水气上泛扰心;故重用茯苓淡渗利水，配伍附子通阳化气利水，使水气从下而利;故方中重用茯苓是取其利小便，伐肾邪而宁心除烦，标本同治，一箭双雕。 《伤寒名医验案精选》 一、烦躁 周连三医案：段某某，素体衰弱，形体消瘦，患病年余，久治不愈。证见两目欲脱，烦躁欲死，以头冲墙，高声呼烦。家属诉：起初微烦头痛，屡经诊治，因其烦躁，均用寒凉清热之剂，多剂无效．病反增剧。面色青黑，精神极惫，气喘不足以息，急汗如油而凉，四肢厥逆，脉沉细欲绝。拟方如下：茯苓30克，高丽参30克，炮附子30克，炮干姜30克，甘草30克，急煎服之。服后烦躁自止，后减其量，继服10余剂而愈。 按语：少阴心肾阳亡阴伤，虚阳浮越而烦躁。又神惫气喘，冷汗如油，四肢厥冷，脉微欲绝，脱象备矣。恐阳亡而阴不能继，急用茯苓四逆汤以回阳救阴，交通心肾。待阳回津复，坎离既济，则烦躁自除。切勿清热除烦，以寒治寒，否则，残阳游冰，祸不旋踵。 |
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