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治疗原则：神经症性-边缘性-精神病性 （翻译：郭文滔 整理：王晓艳） 编者按：继上次的临床谱系以后，这次讲了针对不同发展水平患者的治疗策略，教材使用的仍然是Nancy McWilliams的《精神分析诊断》，讲者仍然是我的德方老师Hermann Schultz，根据行文需要，内容做了精简和调整。
一、发展水平： 神经症患者的特征是：问题比较聚焦于一个小的部分，如癔症性神经症聚焦在性的问题上，强迫症聚焦在与权威的关系，抑郁聚焦于哀伤、分离等的主题，其他的部分是比较正常的。 边缘水平的患者特征是：经常更换工作、伴侣等，冲动的攻击性，自我毁灭的倾向，如自杀、自残、酒瘾、毒瘾等，比神经症更严重，大部分是不正常的，客体关系是不稳定的，善于使用原始的防御，分裂、投射认同等。 精神病性患者的核心问题是：身份认同，对于自己是否存在以及是否有权力存在有很大的困惑或恐惧，很容易和别人融合，分不清边界。更多需要支持性的治疗，帮助巩固身份感。 二、发展水平在临床中意味着什么： 治疗师应该对不同水平的患者有不同的期待，根据对患者的理解，看患者最需要什么，这是最关键的，找到这个部分，聚焦，而不是说改变整个人。 任何治疗的目标都是帮助患者的自我力量能够往上抬，把边缘推到神经症，精神病性推到边缘。临床中，核心不是对患者贴标签、做诊断，进一步的是为了了解这个患者，建构一个框架，知道这个患者需要什么样的治疗，建立一个治疗目标。 同时我们也要清楚，书里面会把人分成不同的发展水平，而事实上，坐在你面前的人，没有这么三段的，会有混合。因此，支持性的治疗和探索性的治疗也没有办法很割裂开来。一会儿支持，一会儿面质，同时运用。 三、神经症性患者的治疗原则： 神经症水平的人会从任何形式中获得帮助。既可以去做精神分析，也能够在短程治疗中获益（只是聚焦在一个点上），高功能的来访者也能够从动力取向的团体和家庭治疗中获益。 来访者的观察性自我（“反映功能”）与治疗师结合形成治疗联盟。对于神经症患者来说，体验的部分（例如对治疗师的愤怒）不会将其击垮，还能够和治疗师分享。类似于一个三角关系，有一个体验性自我、治疗师、观察性自我，神经症的人有这个能力，边缘性的人是没有的。 因为分类的关系，我们会将神经症和边缘分开，我们遇到的神经症性的患者会退行，变成边缘状态，强烈的情绪会淹没观察性自我，完全压掉了自我功能，但修通了这部分以后，观察性自我又发挥功能了，拥有了反映功能。用功能水平理解患者非常重要，神经症退到边缘状态，还是神经症，治疗师要有耐心等待和修通，等待患者从边缘状态回升到神经症。 精神分析对人是有帮助的，但我们要有现实的视角，生活比精神分析更重要，要为来访者的情况进行考虑。绝大部分神经症的患者需要的是每周1~2次长程或短程的动力性治疗，而不是精神分析。 四、边缘性患者的治疗原则： 边缘是一种功能水平，如果其具有冲动的控制、自我摧毁的等特点，倾向于癔症型的边缘，外显性的展现自己的；也有比较安静的边缘，如偏执的、强迫的、抑郁的等。以这样一种方式来理解边缘会更加的合适。还有一个理解就是，边缘介于神经症性和精神病性之间，有的靠近神经症，有的靠近精神病。边缘的人越靠近神经症，更多的是处理冲突和防御工作；而更靠近精神病性，是更多使用支持性治疗。 边缘的人需要有高度结构化的治疗，给患者以边界感。边缘性患者的特点是非黑即白，而治疗目标则是，对自己能产生可靠的、复杂的、正向的自我感觉，因为对自己有这种感觉，对别人也会有这种感觉，看到别人身上有好有坏的部分，能够整合在一起，能够有喜爱别人的感觉，能够很好的忍受、调节很宽范围的情绪，而不是非恨即爱。要从冲动的、紊乱的、不合适的反应，调整到稳定的方式，让整个人格更加结构化。 需要一个长程治疗，个体治疗为宜，每周两次可能刚好，既能谈生活事件，又能有所探索，需要很长的时间，才能做出这个结构来。不适合高频次的分析性治疗，太多的时间投入到治疗，可能会瓦解。 边缘的产生，很多理论家认为是发展性的阻滞，另一种认为生下来的攻击性就比较强，一致的意见认为，都会有过依附的创伤，抚育者对孩子的感受是欠缺共情的。 Linehan的辩证行为治疗（DBT）的核心是加强患者的自我功能，边缘的人大部分时候有强烈的情绪，没有办法调节和忍受，治疗帮助调节情绪。Fonagy的心智化为基础的治疗（MBT）核心是提升患者的心智化能力，因为边缘的人在体验自我当中，没有反映的功能，没有第三只眼睛来看，需要抽离，然后用第三只眼睛来看自己。Kernberg的移情焦点治疗（TFP）主要是聚焦在患者的原始防御方面进行工作。而Young的图式聚焦治疗（SFT），则针对不同的模式来进行工作。因为不同的理论视角产生不同的方法。 虽然有不同的理解和流派，但总体的治疗原则具有一致性：保持边界，和容忍情绪上的张力，治疗师要很努力地坚守自己的边界，尽管可能带来患者的愤怒和攻击，但边界是抱持的结构。对边缘性的患者做诠释，需要在患者安静下来的时候，因为其经常会处于一种强烈的情绪，不冷静的状态下，做诠释是没有用的。有时候，针对神经症的人所使用的诠释，对于边缘性的人来说，是很难获益的，例如用历史性的诠释，如和早年的客体的关系。诠释的关键是要用此时此地和治疗师之间关系的情绪状态来进行诠释。 在针对边缘性患者的工作中，要推动个体化的过程，而不要鼓励退行，边缘是卡在分离个体化里面了。一个人进行分离个体化的时候，会有攻击和愤怒，要鼓励其更有自主权，承受他的攻击性。不要强调其受害者的部分，要把粗糙的攻击性转化为一柄利剑，变成正能量，让其更有自主权。 同时，鉴于边缘性的人更多的使用非语言的做法来传递情感信息和治疗师进行沟通，反移情也要注意，一部分反移情来自患者，而另一部分来自治疗师自身，我们要分清楚。通过来自患者的反移情照射出，患者为什么会让我们产生这样的反移情，我们要重视它。 五、精神病性患者的治疗原则： 这里谈的精神病性患者，是大部分时候是神经症，但具有隐藏的精神病性部分的人。 人有正常的部分和病态的部分，对于潜在的精神病性患者来说，健康的部分占优，但在某个时间点，触发了其精神病性的部分，压过健康的部分，而呈现出精神病性的表现，要做的事情是慢慢地帮助其稳定下来，从而保持一种平衡。 治疗师对于有潜在精神病的神经症患者要有很高的敏锐性，尤其是做躺椅式分析性治疗的，如果发现有隐匿的精神病性特点，要让其坐起来而不是继续躺着，因为分析性的治疗对其是有害的，很容易被吞噬在精神病性的状态里面。 精神病是一种无防御的状态，幻想全部都跑出来，本来就很弱，需要用支持性治疗，需要巩固加强其防御，进而帮助压抑幻想让其变成无意识，让其好好地呆着不要惹事。要加强现实的部分、加强健康的部分，等到人格足够强大以后，再去针对无意识的部分进行工作，通常，药物治疗也是不可或缺的。而神经症的人来说，是一种过度防御，需要化解防御，理解无意识的内涵。 精神病性的人总是会怀疑自己是否活在这个世界上，患者通常会把治疗师想成父母，会比较顺从，担心如果不顺从会被治疗师毁灭，但是这并不意味着相信治疗师，因为他相信的是，一旦我有自由的意志，治疗师会杀了我。容易有焦虑、害怕、恐惧的感觉，治疗师要想方设法让病人觉得自己是很容易信任的，让患者将我们看成是一个安全的客体。治疗师更多的需要像个“人”而不是治疗师，要有更多的开放，而不是躲藏在专业角色背后。 治疗师必须更加积极的展示出对患者的接纳，就像在治疗室外进行的一般性的交谈，最人性化的关怀是需要的。先去支持患者正常的部分，让他稳定下来，再做探索性的部分。非常重要的是治疗师的态度要真诚一致，不仅仅是用语，更重要的是语气，语气有时候比内容更重要。对于神经症的患者一般不给建议，但是对于精神病性的患者，我们一般给建议，甚至是很具体的建议。 精神病性的人现实检验能力受损，要教育患者有现实的能力，让患者在现实中稳定下来。治疗师需要去扮演一个教育家的角色，需要和患者讲解，什么是感受，什么是自然的反应，感受和行动的区别，幻想是怎么来的等等。精神病性的患者能够很容易的感受，只是从根本上没有被概念化。 而当患者有强烈的情绪表现时，我们要弄明白为什么会有这些感受。这也是一个教育的过程，当你可以发现这个触发点，就可以教育了。例如患者会觉得孩子去幼儿园就永远失去了。而治疗师要解释，这是孩子成长的必经阶段，他还是会回来的。所以找到触发点是关键。 作为精神病性患者的治疗师，要有非常强大的人格，有力量成为患者的权威，能够为他做决定，或者指导患者怎么做，而且还要让患者相信治疗师有足够的强大能够经受这些幻想。权威性的意思是要能够抱持得住，要能很冷静地去处理。精神病性的人内在是很弱的，担心别人会伤害他，有时候的攻击是保护自己，治疗师的稳定可以帮助病人稳定。 |
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