TIPS手术成功治愈门静脉及肠系膜静脉全程血栓患者

日前收治一例肝硬化门静脉及肠系膜静脉全程血栓患者，通过TIPS及置管溶栓达到治愈，与同道分享治疗的过程：

诊治过程

患者：龚**，男性，58岁，因肝硬化脾功能亢进脾脏切除术后3年，腹水2个月加重1月，CT发现门静脉血栓3天急诊由外院转入，在外院曾行内科抗凝治疗效果不佳。

图示：肝内外门静脉左右支及主干已经完全被血栓充满

图示：冠状面重建可见肠系膜静脉也以完全被血栓充满

这么严重的门静脉系统全程血栓患者在我中心还是第一次遇到，这种疾病如果不及时救治很可能出现大出血、顽固性腹水等严重并发症，病死率极高。摆在患者面前的选择及其有限，外科开刀取栓创伤大、风险高，且很难清除干净；内科抗凝溶栓效果不理想；而介入方法通过TIPS手术（经颈静脉肝内门腔静脉分流术）重建门静脉系统的血流并进行置管溶栓，可能是唯一切实可行的手术方案，在与患者及家属充分沟通并达成共识的基础上我们按计划实施了介入手术。

因为肝内门静脉已经充满血栓，传统的TIPS方式可能很难识别已经进入了门静脉，并增加手术的风险，所以，我们设计先经皮穿刺到门静脉，并置管于门静脉左支作为标记，引导RUPS-100穿刺针完成门静脉穿刺操作

图示：经皮经肝穿刺门静脉并置管于门静脉左支，造影示肝内门静脉基本不显影。

图示：在上述置管的指示下经肝静脉穿刺门静脉成功，造影示门静脉主干基本不显影，肝内部分门静脉通过开放的侧枝血管供血。

我们通过RUPS-100的血管鞘对血栓进行了抽吸

图示：纱布上暗红色的就是抽出的门静脉系统血栓。

然后进行了门静脉血管及肝内分流道的支架重建

图示：用6mm球囊扩张肝内分流道，两个略狭窄的地方就是突破肝静脉及门静脉的位置

图示：采用8mm裸支架进行了门静脉和肝内TIPS分流道的成型，并用8mm覆膜支架覆盖肝内TIPS分流道

图示：为了达到更好的血流重建，用8mm球囊对分流道进行了再次扩张

图示：分流道重建后造影可见TIPS分流道是通畅的，但肠系膜静脉里还有大量的不规则充盈缺损，是仍残留大量的血栓。

此时手术虽然已经顺利完成，但肠系膜静脉及门静脉是否能完全开通，我们并没有十足的把握。

我们置入溶栓导管，给予每日尿激酶10万IU Bid的持续灌注溶栓。

5天后奇迹出现了

图示：TIPS及溶栓后5天造影，肝内外门静脉完全恢复正常血流，所见的肠系膜静脉血流也完全恢复。

图示：增强CT术后6天复查，肝内外门静脉完全恢复正常血流充盈

图示：支架远端位置也非常理想，正好伸入下腔静脉

图示：冠状面MPVR重建可见肠系膜静脉血栓完全消失，血流完全恢复正常。

患者经过一周的介入治疗，完全康复出院。

治疗心得

这是本中心第一次治疗门静脉系统完全血栓栓塞的患者，但我们在治疗中把握了几个原则：

1. 门脉高压同时伴有门静脉血栓患者通过TIPS途径重新建立门静脉的血流是治疗的关键；

2. 通过球囊扩张及大鞘抽吸可以重建血管形态的同时尽可能地祛除血栓；

3. 除了分流道的支架重建，在狭窄的门静脉主干进行支架成型，使门静脉回流尽可能顺畅；

4. 经TIPS途径置入溶栓导管在肠系膜静脉血栓内进行接触式直接溶栓；

5. 小剂量、持续的直接溶栓可以兼顾治疗中的安全性和有效性。

我们采用的介入治疗手段：

1. 通过TIPS重建门静脉的血液回流；

2. 血栓的球囊挤压及大鞘抽吸；

3. 支架重建门静脉主干，避免血栓的挤压塌陷；

4. 血栓内置管直接接触溶栓。

正是基于以上的原则和方法，加上我中心熟练的TIPS操作得以让患者短期内顺利康复，避免了因门脉及肠系膜静脉血栓造成的腹水、出血、肝功能衰竭、死亡等不良后果。

根据美国肝硬化门静脉血栓的诊疗规范，TIPS也是指南推荐的积极治疗手段。

医学科普

什么是TIPSS手术：

TIPSS手术，全称是经颈静脉肝内门体支架分流术(transjugular interhepatic portosystemicstent-shunt，TIPSS)，是近年发展起来的，并逐步成熟的，用于治疗肝硬化门脉高压、食管胃底静脉曲张破裂出血和顽固性腹水的一种微创介入手术技术。就像给汹涌的洪水开辟了一条安全的分流渠，TIPSS手术是在肝内通过支架建立了一条门静脉的人工分流道，将门静脉血液分流，达到降低门静脉压力的目的，手术成功，门静脉血流可迅速减少，门静脉高压可立刻得到缓解，门静脉高压造成消化道出血的几率会大大降低，其疗效已得到国内外学者广泛肯定。

【适合人群】

经颈静脉途径肝内支架门体分流术适用于肝硬化门脉高压、上消化道出血等。

1.门静脉高压症伴胃食管静脉曲张破裂出血（含急性大出血）。

2.反复发作性静脉曲张破裂出血且经内科治疗无效者。

3.门静脉高压症致顽固性腹水。

4.肝硬化脾脏切除术后门静脉及肠系膜静脉血栓。

4.布加氏综合征合并门静脉高压。

5.肝移植术前的过渡治疗。

【手术原理】

该手术采用介入方法穿刺导管，首先，经皮进入颈内静脉，然后，依次进入上腔静脉、右心房、下腔静脉和肝静脉，通过穿刺导管，将细针插入，进行肝实质穿刺，在肝静脉和门静脉之间建立一个通道，该通道通过一个可扩张的金属支架保持通畅。打个形象的比喻，门静脉高压好比江河水位暴涨，已经有决口的风险，而TIPSS手术就像给河道上打了一个分流渠，可以理解降低水位，避免决口。

【手术优势】
此手术具有创伤小、操作时间短、肝功能损害轻微、门脉分流量易于控制、并发症少、受肝功能程度影响小、术后患者恢复较快等优点。

TIPSS术后病人如何进行随访复查和处理？

1.所有TIPS术后患者需要在术后24小时、1、3、6月进行超声随访，之后每6月随访一次。

2.对曾经上消化道出血患者每6月一次胃镜复查

3.不常规推荐抗凝治疗，除非患者有肝静脉广泛血栓（布加氏综合征）。这类患者需要严格抗凝，使INR>2。

4.肝性脑病：使用覆膜支架后肝性脑病的发生率会增加，与使用裸支架不同，覆膜支架后患者的肝性脑病可能会持续存在。难治性肝性脑病可以用一些器材使分流道变小以控制肝性脑病。

TIPSS手术治疗疗效如何？

1.急性上消化道出血：无法预估分流道的通畅性仍然是这个手术存在的最大问题。在使用传统的裸支架时，术后6-12月的分流道失功率为25%-50%。据报道，使用聚四氟乙烯（ePTFE）覆膜支架后6个月的分流道失功率为13%，一年为15-20%。使用覆膜支架可以解决以前TIPS分流道失功的主要问题，提高长期通畅率。对于上消化道出血治疗的止血成功率、长期生存率远高于传统的内镜下治疗。

2.顽固性腹水：对比试验和Meta分析证实TIPS对顽固性腹水的治疗明显优于腹腔穿刺引流。TIPS可以使利尿剂抵抗型的腹水转变为利尿剂敏感型腹水。肝性脑病发生率有升高。TIPS可以改善肾功能，降低肌酐和尿素氮水平。

3.肝静脉广泛血栓：TIPS应用于药物治疗失败的肝静脉广泛血栓患者。大规模回顾资料显示1年和10年的非肝移植生存率分别为88%和69%。可见采用TIPS专用覆膜支架在这类高凝患者中有很好的疗效。

为什么TIPSS术后还会出现消化道出血？

因为各种原因造成的支架人工分流道被周围组织所堵塞，会造成分流道失去功能，门静脉的压力不再被有效分流，引起再次消化道出血。经典的TIPSS手术运用裸支架建立分流道，因为裸支架的网眼容易被肝组织增生后堵塞，所以再狭窄发生率非常高，一年的再狭窄发生率为25-50%左右，由于覆膜支架的应用，防止了肝组织的支架内增生，再狭窄的发生率已经降低到10-20%。上述病人当时使用的是裸支架，在术后27月发生了分流道闭塞，分流道通畅性维持的时间还是很长的。在我们完成的50多例TIPSS手术后随访中明确发现分流道再狭窄的有3例，占6%，其中两例得到了满意的处理，恢复了分流道通畅。

TIPSS术后再出血如何预防和处理？

预防：

1.按照随访的要求及时进行超声或者其他无创影像学检查，明确分流道的通畅性，一旦发现分流道再狭窄或者闭塞需要及早安排再次介入手术处理。

2.在手术过程中尽量使用覆膜支架，提高分流道的长期通畅率。

3.规范化操作和放置分流道支架，避免覆膜支架肝静脉端及门静脉端的回缩盖帽（尤其是肝静脉端）

4.一旦出现黑便或者呕血等上消化道出血症状，立即入院检查明确是否存在分流道的再狭窄/闭塞。

处理：

诊断明确后尽早安排再次介入手术，开通再狭窄的血管，如果不能原路开通，可以采用平行TIPSS的方法重新建立新的分流道。

手术者简介

靳勇 苏州大学附属第二医院介入科 主任 主任医师 医学博士 硕士生导师 中国抗癌协会肿瘤介入治疗委员会全国青年委员 中国抗癌协会肺癌微创综合治疗委员会全国委员 江苏省抗癌协会肿瘤介入委员会常委、肿瘤微创治疗委员会委员 苏州市医德医风标兵 苏州大学优秀共产党员 苏州市卫生系统优秀共产党员及青年文明标兵 苏大附二院“十佳”医生。

专业特长

1.肝硬化消化道大出血、顽固性腹水、门静脉血栓的介入治疗

2.肝癌、肺癌、肝血管瘤等良恶性实体肿 瘤的介入微创治疗

3.食道、胃肠道、呼吸道狭窄及胆道梗阻的介入微创支架治疗

4.出血及血栓栓塞性疾病的介入微创治疗

5.子宫腺肌症及子宫肌瘤的介入治疗

门诊时间

周二、周四上午

苏州大学附属第二医院