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崔彦教授，解放军306医院普外科 甲状腺结节thyroid node是临床上的常见病，大多数甲状腺结节患者临床无症状，一般在成年人体检中可摸及的甲状腺结节仅占2%~6%，而在超声探查中可达19%~35%，甚至40%以上，超声检出率是摸诊的5倍，但当结节>2 cm时，其检出率仅为摸诊的2倍。在高发的老年和女性人群中，经高分辨率超声检查有甲状腺结节者占19%~67%，其中有5%~10%可能为甲状腺癌。甲状腺结节的发生与患者年龄、性别、碘摄入量、遗传因素、放射线接触史、自身免疫等因素有关。 1甲状腺结节的发病率 1.1年龄和性别 大量研究表明，甲状腺结节的发生率随年龄增长而增多，其中单个结节的发病率在不同年龄组之间无明显差异，而多发性结节的发病率随年龄增长不断增高。但对55岁以下患者的甲状腺结节，尤其是单个结节应注意区别甲状腺癌的可能。虽然，甲状腺结节在儿童中的发病率很低，仅为1%~1.5%，但更应注意，因其为恶性的可能性比成人高4倍。虽然，男性甲状腺的体积比女性大，但女性甲状腺肿大和甲状腺结节的发病率明显高于男性，即女性更易患甲状腺结节。有研究显示，在70~74岁的人群中，女性和男性的发病率分别为52%和29%；而Azizi等的研究提示男性甲状腺结节（尤其是单个结节）是恶性*基金资助：上海市科委自然科学基金：内镜甲状腺手术多元化微创技术的研发及运用的独立危险因素。 1.2碘摄入量 碘摄入量对甲状腺结节患病率有明显影响。Szabolcs等报道，采用超声检查尿碘中位数分别为72、100和513 mg/L的3组老年人的甲状腺结节，结果患病率分别为20.2%、16.2%和3.3%，提示检出率随碘摄入量增加而降低。然而中国医科大学研究组对尿碘中位数分别为103.1、347.8、和614.6 mg/L的3个不同碘摄入量地区人群的研究发现，随着碘摄入量增加，3个地区的甲状腺结节的患病率无明显差异，但构成结节的比例有所不同，在轻度缺碘或不缺碘地区多发生单发结节，而高碘地区多发生多发性结节，而且碘充足或高碘地区发生非毒性甲状腺结节比缺碘地区高。总体而言，缺碘或高碘均影响甲状腺代谢。在缺碘地区（如山区），常在食盐中加碘以减少甲状腺肿大的发生，但在不缺碘地区（如城市），如果长期食用含碘食盐，每年体检人群中甲状腺结节的发生率会升高，建议食用无碘盐。此外，碘摄入量与甲状腺癌的发生关系密切，Davies等的研究显示，美国甲状腺癌的发病率1973年为3.6/10万，而2002年增长为8.7/10万。碘摄入量与甲状腺结节和甲状腺癌的关系尚不清楚，Rasmussen等的研究发现血清中硒的水平与甲状腺体积、结节的关系呈负相关。血清中硒水平低者发生甲状腺肿大和结节的危险性增加。 1.3放射性接触史 电离辐射是甲状腺结节形成和肿瘤发生的重要危险因素，有放射接触史者，40年内有发生甲状腺癌的危险，应尽量减少诊断性医疗照射，避免接触X线、CT的照射。 1.4自身免疫 自身免疫对甲状腺结节的发生也有一定关系。Belfiore等的前瞻性研究显示，245例Graves病患者中，有35%存在甲状腺结节，至少5%为恶性（多为微小癌）。Azizi等在回顾性研究中发现，甲状腺球蛋白抗体是甲状腺结节患者发生甲状腺癌的独立危险因素。 1.5分子生物学改变 研究表明BRAF基因突变与肿瘤侵袭性及恶性程度明确相关，BRAF基因突变阳性患者恶性程度更高，需要更为激进的手术方案。而Ras基因突变与甲状腺滤泡状癌关系密切，Ret基因重排与甲状腺乳头状癌相关，Ret基因突变与甲状腺髓样癌关系密切。近年来，表观遗传学研究也有较多进展，如对miRNAs的表达异常研究已逐渐用于各种肿瘤的诊断和预后判断，大量研究表明miRNAs也参与了甲状腺癌的发生、发展。 2甲状腺结节的超声诊断 2.1常规超声检查 2.1.1甲状腺结节恶变的超声特点Frates等总结多篇关于甲状腺恶性结节的超声特征：①微小钙化；②结节边缘不规则；③结节内血流紊乱，此三者提示恶性的可能性高达80%以上。Moriss等的研究表明，超声检查出现以下2项时应考虑恶性可能：①边缘模糊或界限不清；②形态不规则；③实质性回声；④低回声；⑤无声晕；⑥微小钙化；⑦结节内的杂乱血流改变。对于难分辨良、恶性的结节可联合超声造影与实时弹性呈像技术加于鉴别。 2.1.2颈淋巴结转移 出现以下超声征象时应高度怀疑淋巴结转移：①形态呈圆形；②淋巴门消失；③边缘不规则而模糊；④内部回声不均；⑤钙化；⑥淋巴结内出现囊性变区域；⑦多普勒超声出现非淋巴门的边缘血供。其中淋巴结囊性变是诊断甲状腺乳头状癌转移的高度特异征像，少数出现双侧颈淋巴结转移。颈部Ⅵ区是发生转移率最高的部位，应加强检查。 2.2超声引导下细针穿刺细胞活检（US-FNAB） 对怀疑恶性结节者可进行US-FNAB检查，但仍有20%~30%的病例通过US-FNAB无法确诊，特别是对于滤泡性甲状腺肿瘤通常诊断较为困难。对于高度怀疑病灶，1次检查阴性，可重复检查，在超声指引下穿刺可提高准确性，结合免疫组化染色能更好地鉴别良、恶性结节。 2.3超声检查与甲状腺结节的长期随访 对于甲状腺结节应进行定期随访，一般每6~12个月复查1次，包括甲状腺的超声随访和血液甲状腺功能检查，如果单发实质性结节直径>1.0 cm并伴有微钙化、单发实性结节直径>1.5 cm或伴粗大钙化者，常需考虑行US-FNAB以排除恶性病变。US-FNAB检查已突破肿瘤大小限制，亦可用于3 mm的甲状腺结节。 3甲状腺结节的非手术治疗 甲状腺结节大多数为良性，除有气管或食管压迫症状、继发甲状腺功能亢进、胸骨后甲状腺肿大、心理负担重者需要手术治疗外，一般无需手术。甲状腺结节中约5%为恶性，需手术治疗。而非手术治疗包括以下方面。 3.1密切随访 随访是甲状腺结节非手术治疗的重要部分，大多数良性甲状腺肿瘤可考虑随访，采用彩色多普勒超声，一般每6~12个月检查1次；随访时需同时进行甲状腺功能检查，第1次检查应包括血清游离三碘甲状腺原氨酸、血清游离甲状腺素、促甲状腺激素（TSH）、甲状腺球蛋白、甲状腺球蛋白抗体、甲状腺过氧化酶抗体。TSH是判断是否需要抑制治疗的重要指标。 3.2心理安慰 甲状腺结节患者均担心是否会是甲状腺癌。心理恐慌状态与焦虑心情需要按抚十分重要，说明甲状腺结节很普遍、大多数是良性的、只需观察即可，当有手术指证时再手术治疗也不影响预后。 3.3 TSH抑制治疗 TSH升高可能与甲状腺组织增生、恶变、甲状腺癌复发、转移相关。甲状腺结节患者合并TSH升高比TSH不高或减低者，其为恶性结节的可能性较大。因此，对TSH升高的甲状腺结节患者，应给予TSH抑制剂治疗。 3.4囊内无水乙醇注射 有报道对于良性囊性结节可行囊内注射治疗，但仍需大样本多中研究进一步证实，包括其治疗必要性、有效性及并发症等。4甲状腺结节的手术治疗甲状腺结节的手术适应证有：①甲状腺恶性肿瘤；②良性甲状腺结节压迫气管、食管、喉返神经者；③胸骨后甲状腺肿大；④内科、核医学科治疗无效或有禁忌的甲状腺功能亢进者。甲状腺良性结节的手术范围：①两侧腺叶多发良性结节，可行甲状腺全切或近全切除术；②单发甲状腺良性结节可行腺叶切除；③继发性甲状腺功能亢进者，亦以甲状腺全切或近全切除术为主。分化型甲状腺癌的手术范围：①对于低危的甲状腺微小乳头状癌，可选用患侧腺叶加峡部切除术。对于肿瘤直径≥2 cm、甲状腺腺外侵犯、颈侧区或对侧淋巴结转移、对侧甲状腺存在结节者应行甲状腺全切除术。同时至少行同侧中央区淋巴结清扫，颈侧区淋巴结可行治疗性清扫。甲状腺髓样癌需行甲状腺全切加双侧中央区清扫，对于中央区淋巴结较多患者甚至可考虑行预防性颈侧区清扫。 5甲状腺内镜技术发展 由于美容微创的需求，Miccoli等首创内镜辅助甲状腺切除术实现甲状腺手术微创化。同时发现腔镜的放大作用也有利于喉返神经及甲状旁腺的保护，将内镜辅助技术用于颈侧区淋巴结清扫明显减少切口长度。而完全腔镜技术运用于甲状腺癌，通过胸乳或腋下途径成功完成甲状腺手术，美容效果更佳。经乳晕单孔腔镜、经刻下、经口甲状腺手术也已成功开展。 6甲状腺手术新技术应用 甲状腺手术常见并发症包括出血、喉返神经损伤及甲状旁腺功能低下。超声刀、双极电凝等新型能量平台的应用有效减少了出血的发生。术中神经监测（intraoperative nerve monitoring，IONM）在一定程度上保证了疑难甲状腺手术的安全施行，降低喉返神经损伤的发生。术中甲状腺内注射纳米碳淋巴结示踪剂，通过“负显影”分辨甲状旁腺，黑染识别淋巴结，提高了甲状旁腺术中识别率并可加于有效保护。 7甲状腺癌的同位素治疗 I131治疗是分化型甲状腺癌最主要的辅助治疗手段，能有效清除残留的甲状腺组织及有功能的甲状腺癌转移灶。中国2012《甲状腺结节和分化型甲状腺癌诊治指南》提出其绝对指证为：①肿瘤直径≥2 cm；②颈侧区淋巴结肿大；③甲状腺腺外侵犯；④远处转移。相对指证为：①患者年龄≥45岁；①肿瘤直径≥1 cm。 8其他类型甲状腺恶性肿瘤的治疗 甲状腺未分化癌在所有甲状腺癌中占1.7%，但预后极差，1年生存率仅为20%。ⅣA/ⅣB期患者可采用手术、放疗等综合治疗手段缓解疾病进展，手术主要达到缓解压迫等目的，通常无法达到根治，ⅣC期患者通常疾病缓解率极差。甲状腺淋巴瘤以化疗为主，手术通常仅为病理活检或解除压迫症状。综上所述，鉴于国内不同地区医院对甲状腺疾病的认识和诊疗水平掺差不齐，术前超声检查、穿刺细胞诊断和术中冰冻病理诊断水平仍有待提高，应加强对甲状腺疾病的诊疗规范和专业培训。 |
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