防治心血管疾病（综合版）2

药物治疗动脉粥样硬化     药物治疗是动脉粥样硬化治疗的主要手段。即使成功完成介入手术和外科手术治疗的患者也仍需坚持服药。现将动脉粥样硬化治疗药物及其使用注意事项介绍如下：     1.他汀类 临床应用最广泛，除降血脂以外，还具有修复受损血管、抑制炎性反应、稳定斑块、抑制血小板聚集、扩张血管并能有效抗氧化损伤等作用。该类药物总体安全性很高，常见的不良反应有转氨酶升高、肌肉症状、肌酶谱升高、消化道症状等。因此使用该类药物时应定期到医院检查转氨酶及肌酸激酶等生化指标，及时发现药物可能引起的疾病。用药期间如果出现不明原因的肌肉疼痛、触痛、乏力、疲劳、关节痛或者伴有发热、排尿困难、尿液呈酱油色或尿量减少，应及时告知医师，请医师判断并处理。     2.贝特类 贝特类药物除降脂作用外，还具有抗炎、降低纤维蛋白原、改善内皮功能、改善胰岛素敏感性等抗动脉粥样硬化的作用。本类药物常见不良反应为消化不良，也可引起肝脏血清酶升高和肌病。严重肾病和严重肝病者禁用。由于贝特类单用或与他汀类合用时也可发生肌病，应用贝特类药物时也须监测肝酶与肌酶。     3.胆酸螯合剂 属碱性阴离子交换树脂，主要降低胆固醇和低密度脂蛋白胆固醇，目前临床应用不多。常见不良反应有胃肠不适、便秘等。该类药物能影响某些药物的吸收，使用时需相应调整剂量。     4.胆固醇吸收抑制剂 目前临床应用较多的为依折麦布，该药除改善动脉粥样硬化外，也有一定的抗血小板聚集作用。通常用于他汀类药物不能耐受患者的调脂治疗。依折麦布最常见的不良反应为头痛和恶心。考来烯胺可使此药的作用增强，故两者不宜同时服用，必须合用时，须在服考来烯胺前2小时或后4小时服此药。环孢素也可增强此药的作用。     5.抗血小板药物 抗血小板药物主要通过抗血小板黏附和聚集，从而防止血栓形成，用于预防动脉栓塞。这类药物主要包括阿司匹林、氯吡格雷、阿昔单抗、替罗非班、前列环素等，其中最常用者为阿司匹林。服用阿司匹林最常见的不良反应是胃肠道的刺激症状，有些患者会出现胃肠道不适，罕见的情况也可能出现胃肠道出血和穿孔，因此服用期间应留意大便的颜色，如果大便颜色呈柏油样改变，则需高度警惕，告知医师或至医院就诊。此外如果要接受手术，需告诉医师近期在服用阿司匹林，因为阿司匹林对血小板聚集的抑制作用可持续数天，医师可根据手术情况决定术前是否停用阿司匹林。     6.钙离子通道阻滞剂 钙离子通道阻滞剂除了可以降血压外还具有抗动脉粥样硬化的作用。长期用药能改善动脉的顺应性，减缓动脉粥样硬化进程。这些药物包括氨氯地平、拉西地平、伊拉地平和维拉帕米。这类药物常见的不良反应有体位性低血压、心动过速、头痛、颜面潮红、多尿、便秘、胫前踝部水肿等，使用此类药物时应注意变换体位时速度应慢，必要时降低药物剂量，遇到不良反应时应减量、停药或换用其他药物，另外使用此类药物时注意避免将非双氢吡啶类的钙拮抗剂与受体阻滞剂合用，对存在窦房结、房室结病变的患者，禁止使用非双氢吡啶类钙拮抗剂，对伴有心力衰竭患者，不推荐使用钙拮抗剂。     7.溶栓和抗凝药物 抗凝药物通过影响凝血过程中的凝血因子组织凝血过程，对动脉内形成血栓导致官腔狭窄或阻塞者有一定作用，如华法林。此类药物不推荐常规治疗。 动脉粥样硬化的手术治疗     动脉粥样硬化的手术治疗包括对狭窄或闭塞血管，特别是冠状动脉、主动脉、肾动脉和四肢动脉施行再通、重建或旁路移植等外科手术，也可用带气囊心导管进行的经腔血管改形术、经腔激光再通、经腔粥样硬化斑块旋切或旋磨、经腔血管改形术后放置支架等介入性治疗。     外周血管疾病的手术治疗     （1）经皮腔内血管成形术：单个或多处短段狭窄者，可经皮穿刺插入球囊导管至动脉狭窄段，以适当压力使球囊膨胀，扩大病变管腔，恢复血流。如能结合血管内支架的应用，可以提高远期通畅率。     （2）内膜剥脱术：主要适用于短段的主-髂动脉闭塞病变者。剥除病变段动脉增厚的内膜、粥样斑块及继发血栓，不需要置入人工血管且无感染危险。     （3）旁路转流术：采用自体静脉或人造血管，于闭塞段近、远端之间做搭桥转流。主-髂动脉闭塞，可采用主-髂或股动脉旁路术。对全身情况不良者，则可采用较为安全的解剖外旁路术，如腋-股动脉旁路术。     狭窄或闭塞血管的手术治疗     对狭窄或闭塞的血管比较适合介入性治疗。介入治疗就是在不开刀暴露病灶的情况下，在血管、皮肤上作直径几毫米的微小通道，或经人体原有的管道，在影像设备（血管造影机、透视机、CT、MR、B超）的引导下，对病灶局部进行治疗的创伤最小的治疗方法。介入治疗的特点是创伤小、简便、安全、有效、并发症少和明显缩短住院时间。     介入治疗主要用于晚期病变，包括对狭窄或闭塞的血管，特别是冠状动脉、肾动脉和四肢动脉施行再通或重建或旁路移植等外科手术，以恢复动脉的供血。目前应用最多的是经皮腔内血管成形术和支架（STent）包括药物洗脱支架植入术。     本病预后随病变部位、程度、血管狭窄发展速度、受累器官受损情况和有无并发症而不同。病变涉及心、脑、肾等重要脏器动脉者大多预后不良。 经皮冠状动脉介入治疗（1）     经皮冠状动脉介入治疗（PCI），是指经心导管技术疏通狭窄甚至闭塞的冠状动脉管腔，从而改善心肌的血流灌注的治疗方法。     从1929年，德国医生首次拍摄下了医学史上第一张心导管胸片，开创了人类心导管技术发展的先河，到1986年第一枚冠脉支架置入人体，冠脉内支架置入术可显著减少血管形成术的再狭窄，可以处理夹层和急性血管闭塞，成为冠脉介入治疗的又一个里程碑。我们将分期为大家介绍介入治疗指征、技术分类、介入路径、相关药物、并发症等相关方面的知识。     介入治疗指征     1.对于慢性稳定型冠心病有较大范围心肌缺血证据的患者，介入治疗是缓解症状的有效方法之一。     2.不稳定心绞痛和非ST段抬高性心肌梗死的高危患者，提倡尽早介入治疗。高危患者主要包括：反复发作心绞痛或心肌缺血或充分药物治疗时活动耐量低下；血心肌酶指标升高；心电图新出现的ST段压低；出现心力衰竭或出现二尖瓣反流或原有反流恶化；血流动力学不稳定；持续室速；6个月内接受过介入治疗；曾行冠脉旁路移植术等。     3.对于急性ST段抬高性心肌梗死患者早期治疗的关键在于开通梗死相关血管（IRA），尽可能挽救濒死心肌，降低患者急性期的死亡风险并改善长期预后。根据患者就诊的时机以及初始治疗的不同分为不同的策略：     （1）直接PCI：在急性心肌梗死发病12小时内行PCI直接开通IRA。直接PCI可以及时、有效和持续的开通IRA。建议“进门-球囊开通”时间控制在90分钟内。对于12小时内（特别是3-12小时内），特别是对于有溶栓禁忌的患者，如有条件应行直接PCI。对于发病超过12小时，但仍有缺血症状、心功能障碍、血流动力学不稳定或严重心律失常的患者也建议行直接PCI。     （2）转运PCI：首诊医院无行直接PCI的条件，而患者不能立即溶栓，则转至具备PCI条件的医院行直接PCI。     （3）补救PCI：溶栓失败后IRA仍处于闭塞状态，对于IRA所行的PCI。     （4）易化PCI：发病12小时内，拟行PCI的患者于PCI术前有计划的预先使用溶栓或抗血小板药物，以尽早开通IRA。  心脏瓣膜病     心脏瓣膜病是一种常见心脏病，其中以风湿热导致的瓣膜损害最为常见。随着人口老龄化加重，老年性瓣膜病以及冠心病、心肌梗死后引起的瓣膜病变也越来越常见。     心脏瓣膜病就是指二尖瓣、三尖瓣、主动脉瓣和肺动脉瓣的瓣膜因风湿热、黏液变性、退行性改变、先天性畸形、缺血性坏死、感染或创伤等出现了病变，影响血流的正常流动，从而造成心脏功能异常，最终导致心力衰竭的单瓣膜或多瓣膜病变。其中二尖瓣最易受累，其次是主动脉瓣，三尖瓣、肺动脉瓣罕见。可以是单独一个瓣膜受累，也可以累及几个瓣膜。     心瓣膜病早期由于心肌代偿肥大，收缩力增强，可克服瓣膜病带来的血流异常,一般不出现明显血液循环障碍症状，此期称为代偿期。随着瓣膜病逐渐加重，最后出现心功能不全，发生全身血液循环障碍，称为失代偿期。此时心脏发生肌原性扩张，心腔扩大，肉柱扁平，心尖变钝，心肌收缩力降低。 检查与诊断     检查     1.X线胸片：显示心脏扩大，肺部淤血，胸腔积液等表现。     2.心电图：可以有心房颤动等各种心律失常的表现，心房和心室肥大的表现。     3.彩色血流和多普勒频谱超声心动图：是诊断和评价心脏瓣膜病的重要方法，可以定性心脏瓣膜病变的性质，如风湿性二尖瓣狭窄、老年退行性主动脉瓣狭窄、先天性主动脉瓣二瓣化畸形等，可以定量测定瓣膜狭窄或关闭不全的程度，各房室的大小，心室壁的厚度，左心室的收缩功能，肺动脉压力等。对指导手术、介入和药物治疗有重要价值。     诊断     体检发现心脏杂音和超声心动图所见心脏瓣膜病变的特点是诊断心脏瓣膜病的主要依据，即使在临床症状出现之前也可据此作出诊断。     气短、乏力等症状是对患者进行心功能分级的主要依据。心电图可提供心律失常的诊断依据。X线胸片可以帮助判断肺部淤血、胸腔积液和肺部病变的情况。 心脏瓣膜病 的临床表现     心脏瓣膜病多呈现慢性发展的过程，在瓣膜病变早期可无临床症状，当出现心律失常、心力衰竭或发生血栓栓塞事件时出现相应的临床症状。患者常表现为活动后心慌、气短、疲乏和倦怠，活动耐力明显减低，稍作运动便出现呼吸困难（即劳力性呼吸困难），严重者出现夜间阵发性呼吸困难甚至无法平卧休息。心脏瓣膜病也可因急性缺血坏死、急性感染性心内膜炎等而急性发生，表现出急性心衰的症状如急性肺水肿。     部分患者特别是二尖瓣狭窄患者可出现咯血，轻者痰中伴有血丝，重者一次性咯出大量鲜血，在急性心衰时可咳出大量粉红色泡沫痰。此外，长时间的肺部淤血可导致患者频繁发生支气管炎，特别在冬季。     某些患者特别是主动脉瓣狭窄患者，会在活动后出现头晕、黑蒙甚至晕厥。也可出现心前区不适或心绞痛症状。     心脏瓣膜病患者在查体时可以发现心脏扩大，瓣膜狭窄或关闭不全的特征性的心脏杂音，如二尖瓣狭窄的心尖部舒张期隆隆样杂音、二尖瓣关闭不全时的心尖部收缩期吹风样杂音、主动脉瓣关闭不全时在胸骨左缘3～4肋间的舒张期哈气样杂音、主动脉瓣狭窄时在胸骨右缘第2肋间的收缩期吹风样杂音等心律失常的表现，在急性心衰时可出现肺部湿性啰音或哮鸣音。 心脏瓣膜病治疗     治疗     心脏瓣膜病的治疗包括药物等内科治疗、外科手术治疗和介入治疗。     1.内科治疗     对于出现钠水潴留等心力衰竭表现者应用利尿剂，对于出现快速房颤者应用地高辛、β受体阻滞剂、非二氢吡啶类钙拮抗剂等控制心室率，对于有血栓危险和并发症者应用华发林等抗凝治疗。同时强调避免劳累和情绪激动、适当限制钠水摄入、预防感染等诱发心力衰竭的因素。     2.外科手术     人工心脏瓣膜置换或瓣膜成形等手术治疗是心脏瓣膜病的根治方法，对于已经出现心力衰竭症状的心脏瓣膜病患者，应积极评价手术的适应证和禁忌证，争取手术治疗的机会。     3.介入治疗     主要是对狭窄瓣膜的球囊扩张术，对于重度单纯二尖瓣狭窄、主动脉瓣狭窄和先天性肺动脉瓣狭窄者，若瓣膜钙化不明显，可以选择经皮瓣球囊扩张术，可以达到扩大瓣口面积、减轻瓣膜狭窄、改善血流动力学和临床症状的目的。     预防     在各种病因的心脏瓣膜病中，风湿性心脏病是可以预防的，主要是预防和及时治疗链球菌引起的上呼吸道感染，以预防风湿热的发生。 经皮冠状动脉介入治疗（2）     技术分类     1.经皮冠状动脉球囊血管成形术（PTCA）：采用股动脉途径或桡动脉途径，将指引导管送至待扩张的冠状动脉口，再将相应大小的球囊沿导引钢丝送到狭窄的节段，根据病变的特点用适当的压力和时间进行扩张，达到解除狭窄的目的。单纯PTCA发生冠状动脉急性闭塞和再狭窄的发生率较高。急性闭塞多见于术后24小时内，发生率在3%~5%，可导致患者急性心肌梗死，甚至死亡。再狭窄一般发生于术后6个月内，发生率在25%~50%，患者会再次出现心绞痛症状，多需再次血运重建。由于以上的局限性，目前已很少单独使用。     2.冠状动脉支架植入术：将以不锈钢或合金材料制成的网状带有间隙的支架置入冠状动脉内狭窄的阶段支撑血管壁，维持血流通常，可减少PTCA后的血管弹性回缩，并封闭PTCA可能产生的夹层，大大减少了PTCA术中急性血管闭塞的发生。但由于支架置入部位内膜增生性改变，术后支架内再狭窄仍是主要的问题。早期应用的是裸金属支架（BMS），术后6个月内再狭窄率为20%~30%。药物洗脱支架（DES）在裸支架的金属表面增加具有良好生物相容性的涂层和药物，此种支架置入后，平滑肌的增生被抑制，使再狭窄进一步降低（10%以下）。但DES使血管内皮化延迟而造成支架内血栓发生率较高。     3.冠状动脉旋磨术：冠状动脉旋磨术是采用呈橄榄形的带有钻石颗粒旋磨头、根据“选择性切割”的原理选择性地磨除纤维化或钙化的动脉硬化斑块，而不会切割有弹性的组织和正常冠脉。主要应用于严重狭窄伴重度钙化的病变。     4.冠脉内血栓抽吸：应用负压的抽吸导管将冠脉内的血栓抽出。多用于血栓性病变或大隐静脉桥血管病变。     5.切割球囊成行术：是在球囊上纵向安装3~4片微型刀片，当球囊开始扩张时，刀片将血管狭窄处的增生组织切成3~4份，而后球囊充分扩张病变处。主要用于支架内再狭窄病变或是纤维组织增生为主的病变。 6.其他：准分子激光成形术、冠脉内放射治疗等。可用于支架内再狭窄的治疗，但临床应用较少。