|
关于下发《常熟市第五人民医院患者病情评估 管理制度（试行） 》的通知 各科室、病区： 为加强对患者的病情评估工作，提高诊疗水平，保障医疗质量和患者安全，依据国家卫生部《二级综合医院评审标准》以及《病历书写规范》等有关文件精神要求，医院制定病情评估制度，请各 部门认真执行。 常熟市第五人民医院 二○一三年八月二十一日 主题词：病情 评估 管理 制度 常熟市第五人民医院 2013 年 08 月 21 日印发 打印：陈雪婷 校对：卫正洪 共印：50 份 常熟市第五人民医院患者病情评估 管理制度（试行） 为加强对患者的病情评估工作，提高诊疗水平，保障医疗质量和患者安全，依据国家卫生部《二级综合医院评审标准》以及《病历书写规范》等有关文件精神要求，医院制定病情评估制度，自发 布之日起开始执行。 一、目的： 保障患者从入院及全程诊疗中，能够得到医务人员客观科学的病情评估，医务人员能够依据评估结果做出及时科学的诊疗和护理计划。 二、评估的范围： 医师对接诊的每位患者都应进行病情评估，包括手术前、麻醉前、急危重患者的病情评估、危重病人营养评估、住院病人再评估、手术后评估、出院前评估等内容。 三、评估人及资质： 患者病情评估工作应由注册执业医师实施。入院病情评估由主治或以上资质医师完成；夜班或特殊情况下可由医师完成，由上级医师复核并签字认可。住院期间病情评估、治疗、手术效果评估可 由主治医师或手术医师完成；出院前评估须有主治医师以上资质医师参与。 四、评估标准与内容： （一）评估标准 1、门诊病人评估：综合评估门诊患者病情，准确掌握收住院标准，严禁将需要住院治疗的病人安排在门（急）诊观察。若医生判定病人需要住院治疗患者提出拒绝，必须履行知情告知可能面临的风险，应在门诊病历中记录，并由患者或家属签字。 2、对新入院患者进行首次病情评估，医师应对病人全面情况进行评估，包括病情轻重、急缓、营养状况等做出正确的评估，做出正确的诊断，参照疾病诊治标准，制定出经济、合理、有效的治疗 方案并告知患者或者其委托人。 3、首次上级医师查房应对病人进行病情评估，并对住院医师的病情评估、诊疗方案的适宜性进行核准。 4、手术病人术前、术后的病情评估。 5、住院病人病情发生变化时、实施危重症抢救后。 6、对应用新的诊疗方案的诊疗效果。 7、病情的阶段小结。 8、出院前的病情评估，包括一般患者正常出院前一天、自动出院、出院当天。 （二）评估内容： 1、首次评估内容： 1）一般资料：入院方式（步行、轮椅、平车、背入等） 、联系人与患者关系、对待患者态度（关心、不关心、过于关心、无人照顾等） 。 2）基本情况评估：病情简介、有无过敏药物或食物、有无手术外伤史、有无个人特殊嗜好、有无家族遗传及传染病史、大小便有无异常、意识状态情况（清楚、嗜睡、烦躁、昏迷、其他） 、自主能 力情况（正常、全瘫、截瘫、偏瘫、其它） 、生命体征、体重、有无何种阳性体征、特殊的阴性体征、重要的辅助检查情况。 3）风险因素评估：有无心脑血管、呼吸系统、消化系统、神经系统等病史。 4）其他：不良后果及预后、患者及家属注意事项、诊疗计划等 5）评估等级：一般、病重、 病危。 6）护理等级： 、特级护理、一级护理、二级 护理、三级护理。 2、再次评估内容：病情变化时评估 1）是否由普通病例转变成危重症病例、原因。 2）患者目前情况：意识状态（清楚、嗜睡、烦躁、昏迷、其它） 、自主能力（正常全瘫、截瘫、偏瘫、其它） 、生命体征、有无阳性体征、特殊的阴性体征。重要的辅助检查情况。 3）风险因素评估：观察病情是否及时及原因、危急值处理是否及时及原因、调整治疗方案是否正确及理由、上级医师查看病人是否及时及原因、执行医嘱是否及时及原因、输血是否及时及原因、 医务人员之间病情及治疗方案讨论交流是否及时及原因。 4）其他：病情危重或发生变化，医患沟通情况（良好、欠佳、没有沟通、无法沟通、其它） 对心理不稳定患者是否进行心理干预及原因、是否院内外会诊、是否转科、转院。 5）评估等级：一般、病重、病危。 6）护理等级： 、特级护理、一级护理、二级 护理、三级护理。 3、出院前评估： 1）出院时患者情况：意识状态（清楚、嗜睡、烦躁、昏迷、其它） 、自主能力（正常全瘫、截瘫、偏瘫、其它） 、生命体征、有无阳性体征、特殊的阴性体征。重要的辅助检查情况。 2）出院情况：出入院诊断是否符合、出院时疗效判断（痊愈、好转、转院、自动出院、死亡、其它） 、出院后的随访事宜是否充分和清楚地向患者或家属交代及原因。 五、评估时限要求： 普通患者病情综合评估应在8小时内完成,急诊患者在1小时内完成；对于急危重症患者实行患者病情评估，根据患者病情变化采取定期评估、随机评估两种形式。以便于及时调整治疗方案，以保 证患者安全。 六、评估的记录 患者评估的结果需要记录在病历中，用于指导对患者的诊疗活动。 1、门诊患者评估，直接记录评估方式及结论于门诊病历当中； 2、住院患者评估，首次评估情况记录于诊疗计划前面，结合评估情况制定诊疗方案。 3、在院期间需要评估的，在病程记录中记录。 六、告知要求： 评估结果记录在病程记录中，以告知患者或委托人；其它评估结果的告知填写相关知情同意书、谈话记录、专用病情评估表（麻醉分级、手术风险评估表等）告知患者或委托人。 七、注意事项： 1、 病人在入院经评估后， 本院不能治疗或治疗效果不能肯定的，应及时与家属沟通，协商在本院或者转院治疗，并做好必要的知情告知。 、麻醉科手术室实行手术风险评估制度，对手术科室的病人进行手术风险评估，要求手术科室在术前小结、术前讨论中予以评估， 及时调整诊疗方案。手术前实行患者病情评估，术前主管医师应对病人按照手术风险评估表内容逐项评估。 3、临床医生除了对患者的病情进行正确科学的评估，还应该对患者的心理状况作出正确客观的评估，全面衡量患者的心理状况，对有可能需要作心理辅导的患者进行登记并作记录，必要时给予相 应的心理支援。 4、 对病人在入院后发生的特殊情况的， 应及时向上级医生请示，再请科主任共同再次评估。必要时可申请会诊，再集体评估。 5、各临床科室根据本专业指南，制定本专业病种评估内容与标准。有条件的科室也可以制定专门的评估表单记录。科室制定的评估表单经医院有关部门审核后实施。 6、 各临床科室应定期对本专业患者病情评估标准与内容进行修订，以便更好地规范患者病情评估工作。 八、 医务科将定期检查督导,并将其作为一项重要的科室医疗质 量评价指标，定期对患者病情评估工作落实情况实施检查评价和考核，以促进此项工作的持续改进，提高医疗质量。 九、本制度由医教科负责解释。 |
|
|
