金匮名医验案精选----34、【麦门冬汤】主治虚火咳喘之肺痿证:火逆上气，咽喉不利，止逆下气者，

       【方药】麦门冬七升(2l克) 半夏一升(3克) 人参(9克) 甘草(6克) 粳米三合(15克) 大枣十二枚(4枚)
       【用法】上六味，以水一斗二升，煮取六升，温服一升，日三夜一服(现代用法：水煎两次，温服)。
       【原文】火逆上气，咽喉不利，止逆下气者，麦门冬汤主之。(肺痿肺痈咳嗽上气病脉证治第七·十)
       【解说】本方主治虚火咳喘之肺痿证。肺痿乃肺气虚弱，枯萎不荣，有虚寒和虚热两种类型。虚寒肺痿，由上焦气虚，肺中寒冷，以吐涎沫不咳，多涎唾，头眩，遗尿，小便数为主证，治以甘草干姜汤；虚热肺痿，乃肺虚有热，津液不布，以咳吐浊唾涎沫，口渴为主证，用麦冬
       门汤治疗。本方立足于肺胃津伤，虚火上炎，故重用麦门冬以滋养肺胃之阴；伍人参、甘草、大枣、粳米甘寒养阴，以润(培)土养金；配半夏降逆化痰，以其辛燥伤阴，故用量轻微，并与大剂之麦冬济之，则降肺气而不伤肺阴。本方不惟治虚热肺痿，凡属津液枯燥、肺虚且热之候，如劳嗽不愈、胃虚呕吐、津枯噎膈、大病差后咽燥虚喘等，用之皆有良效。
       【运用】
       一、肺痿(慢性肾炎)
       唐忠明医案：李某，女，36岁，已婚，1982年4月8日初诊。患者水肿时起时消两年余，历医十数，用“开鬼门”、“洁净府”、“去菀陈垄，等法，服五苓散、五皮饮、真武汤、疏凿饮子等利水方药效果不著。经某医院检查化验，诊为“慢性肾炎”，予可地松、环磷酰胺、利尿合剂等治疗，其水肿仍时起时消。医患悉以为苦，遂商治于我处。查患者一身悉肿，目咆光亮，面白鲜明，两颧红赤，咽喉干燥不利，频频咳吐浊沫，舌体瘦小质红，乏津少苔，脉沉细略数。细揣此案，其病机演变与病证颇与《金匮》之肺痿相似，乃断为“水肿继发肺痿”(虚热型)。拟麦门冬汤加减治之。药用：麦冬30克，太子参20克，法半夏10克，淮山药(代粳米)20克，大枣12克，白芍20克，甘草10克。
       二诊：上方服完10剂，小便量日渐增多，肿势已轻，浊沫大减，药已中病，遵岳美中教授“慢性病有方有守”之训，原方续服10剂。
       三诊：服药已一月，水肿消尽，浊沫不吐，为巩固疗效，仍以养阴生津，健脾益肺之剂以善其后。随访五年，病未复发。(国医论坛1989；(3)：23～24)
       按语：(原按)《金匮》云：“肺痿之病，从何得之?师日：或从汗出，或从呕吐，或从消渴，小便利数，或从便难，又被快药下利，重亡津液，故得之。”“曰：寸口脉数，其人咳，口中反有浊唾涎沫者何?师日：为肺痿之病。”此水肿久服通利大小便之剂，故重亡津液无疑。吴瑭
       氏云：“余见世人每遇浮肿，便与淡渗利小便之法，岂不畏津液消亡而成三消证，快利津液为肺痈肺痿证。”根据患者咳吐浊唾涎沫之主证，故断为水肿继发肺痿。此案的病机演变以阴津亏损、肺叶失濡为主，故用麦门冬汤加减以养阴润肺，培土生金。《神农本草经》载芍药有“利小便，益气”之功。与甘草相配有酸甘化阴之妙，如是阴津恢复、肺叶得润，脾能健运，阴生阳长，不利水而水肿自消矣。
       二、吐涎不止
       权东园医案：王某，女，14岁，学生，1968年6月15日初诊。患脑膜炎，经西医治愈后，经常口吐涎沫不止，吃东西时尤著，且伴有性情急躁，易怒，舌淡红，苔薄白，脉平不数。据《伤寒论》：“大病差后，喜唾，久不了了，当以丸药温之，宜理中丸”之意，给以理中丸治之，效果不显。又据《金匮要略》“上焦有寒，其口多涎”之意，给以苓桂术甘汤治之，仍无效果。继欲用甘草干姜汤治之，因上述温补无效，遂按虚热肺痿，用麦门冬汤治疗。麦冬21克，党参9克，半夏9克，炙草6克，大枣4枚，粳米9克，水煎，3剂。服3剂后，初见疗效，口吐涎沫有所减少。上方加重半夏、麦冬之用量，最后半夏加至24克，麦冬加至60克，每日1剂，连服20余剂，病愈涎止。(《古方新用》1981：63～64)
       按语：本案起于热病之后，热病虽愈，肺胃之阴伤而未复，渐成肺痿，肺不布津液于全身，致口吐涎沫不止。肺痿虚寒者为多，若用温补而无效时，当考虑是否有虚热。本案起于湿热病后，且有烦躁易怒之表现，无有寒象应考虑阴虚有热，尽管舌脉无病象，然经过一系列温补无效时，用麦门冬治之当属必然，投之果效。本案因热象不明显，半夏用至24克亦不为过，且有60克麦冬相抑制，投之无妨。若燥热征象明显者，应控制半夏用量，毕竟温燥之品也。
       三、咳嗽
       许秀平医案：崔某，男，28岁。1981年3月5日初诊。患者7年来，每到立春后，清明前无故发生咳嗽，咽痒，持续40余天方告缓解，经中西药治疗罔效。今年立春后呛咳又作，日夜不休，咳甚则面红耳赤，涕泪俱出，背冷潮热，口干口苦，舌红苔黄，脉弦细。证属阴虚体弱，不能耐受阳气升发所致。予麦门冬汤去半夏主治。处方：西党参18克，炒麦冬12克，炙甘草5克，粳米一把，红枣5枚。服2剂咳大减，余症已除，守原方继进3剂，七年之痼疾意获痊愈。随访至今，咳嗽未作。(江西中医药1990；<2>：23)
       按语：本案阴虚体弱，不耐春令阳升而致呛咳。法用阴柔养胃，不治咳而咳自愈。
       四、肺痨(肺结核)
       医案：吕某，男，35岁。患肺结核已多年，经常有咳嗽，肌肤消瘦，面色不荣，肢体乏力，舌苔薄而不润，脉微数略弦。党参12克，麦冬9克，法夏6克，粳米15克，茯神9克，大枣3枚，炙甘草3克，白蜜1杯。服2剂后，咳嗽明显减轻，咯痰亦较畅。守原方加减连服10多剂，诸症均除。本方为麦门冬汤合琼玉膏加减而成，二方复合，可增强疗效。(浙江中医杂志1960；<2>：77)
       按语：肺痨与肺痿，其病虽异，然阴虚内热之病机相同，故均可用麦门冬汤治疗。琼玉膏组成：高丽参、生地、茯苓、白蜜。
       五、经前哮喘
       医案：患者，女，29岁，工人，已婚。三个月前因经前患感冒，后每至经前十余日即咳嗽喘急，甚则痰鸣不得平卧，月经过后诸症悉减，月复加重。曾住院治疗，经用抗菌素和止咳平喘药无效，来中医门诊就医。症见呼吸急促，张口抬肩，喉中痰鸣，并伴有午后寒热，t-~tfl：，苔薄白，脉细数。属经前冲脉气逆，肺失肃降。治宜平冲降逆，方用：麦冬30克，清夏15克，赭石20克，党参15克，川牛膝10克，甘草10克，粳米少许，水煎服，2剂。服药后，哮喘痰鸣止，已能平卧，唯有微咳及午后寒热，拟原方加柴胡12克，黄芩9克，桔梗12克，百合20克。再服3剂以善后。遂经追访，月经再至，未见哮喘。(天津中医1986；<3)：19)
       按语：麦门冬汤治经前期冲逆证，是取其补中降逆之功，胃气充实则镇摄冲气不升，胃气顺降则引动冲脉下行。加入赭石以加强镇逆安冲之力。牛膝活血通经，引血下行，善理冲脉之壅滞，逆平郁通，诸证随减。
       六、梅核气
       王光晃医案：黄某某，男，54岁，1978年3月26日初诊。罹患慢性咽炎，咽部干燥不适，近二月来，咽喉灼热，似有物梗，咯之不出，咽之不下，疑为癌证，赴某医院确诊为神经官能症，经人介绍就诊。患者精神忧虑，身体瘦弱，面色萎黄，大便于结，舌红少津，苔薄黄，脉细数。此乃虚火所致，法当清降虚火，顺气化痰，拟予麦门冬汤加味。党参、沙参、粳米、石斛各15克，半夏、栝蒌仁、山豆根、麦门冬、枳实、知母、甘草各10克，大枣5枚水煎服。连服14剂后，喉中梗物感明显减轻，仍咽部灼热，矢如羊粪，前法既效，毋庸更方，再加玄参10克，迭进30剂。喉中梗物感完全消失，余症悉平。随访至今未复发。(吉林中医药1987；(4)：24)
       按语：本例梅核气证，为素体阴虚，虚火上炎，灼津液为痰，痰气上逆，凝滞咽喉所致。治用麦门冬汤加蒌仁、石斛、知母、枳实、山豆根。法于“扬汤止沸，不如釜底抽薪”，以清降虚火为主，佐以顺气消痰，使气阴得复，咽喉畅利，故“咽中如有炙脔”感自除。
       七、噎膈
       吴协兵医案：黄某某，女性，36岁，社员。患肺痿之证五年余，经常有咳嗽，喉间有痰阻滞，吐咯不爽，气逆心悸，形体赢瘦。近三月来，吞咽困难，不能进食，饮水至咽即咳呛而出。伴肢体乏力，面色不荣，语言低微，口干咽燥，动则喘咳，小便色黄，大便时干，舌苔薄黄质嫩红，脉象沉而带细数。曾多方用中西药物治疗不效。余以为患者素体肺胃津伤，津伤则阴虚，阴虚则火旺，火旺必上炎，以致肺胃之气俱逆，于是发生噎膈与喘咳。噎膈之由实为劳嗽不止，耗伤津液，津枯液竭无以滋润咽喉所致。治宜清养肺胃，上逆下气。试投仲景麦门冬汤。
       处方：麦冬20克，法夏10克，西党15克，甘草3克，梗米50克，大枣5枚。进4剂而病瘥。 (新疆中医药1988；(1)：52)
       按语：本例病证虽见于肺，而其源实本于胃。胃阴不足侧肺津不继，津不上承则咽喉不利，食物难下。故方用麦门冬汤生养肺胃之津，达承上启下之作用，使胃得养而能生津液，津液充沛则虚火自敛，咳逆、噎膈之证随之而消。
       八、咽痛
       杨勤开医案：唐某，女，45岁，1983年10月16日就诊。患者于1月前因发热、咳嗽、胸痛在某医院住院治疗，诊为“大叶性肺炎”，经西医治疗后，体温正常，胸痛控制。但干咳少痰，咽喉肿痛，饮食难下，声音嘶哑难出，形体渐瘦，近10余天常以静脉补液支持，神疲气短，舌质红少苔，脉细数。证属燥热伤津，咽喉不利。治宜滋阴润燥，清利咽喉，拟麦门冬汤加减：麦门冬15克，法半夏5克，明党参10克，粳米12克，玄参21克，桔梗8克，蝉蜕5克，甘草3克。服上方3剂，咽喉疼痛减轻，语音增大，继服10剂，痊愈，随访未见复发。(湖南中医杂志1989；(3>：43)
       按语：感受燥热之邪，伤及肺胃，津液亏耗，虚火上炎，故咽喉肿痛，久病气阴两虚，金破不鸣，声音嘶哑，故用麦门冬汤清热养阴，加桔梗、蝉蜕宣肺开音，标本兼治矣。
       九、失音
       王正林医案：田某某，女，37岁，教师，1981年10月28日初诊。患者于10月15日因下痢新瘥即讲课，致声音欠扬，曾经某医投胖大海等中药罔效，昨日又连续上课，当晚即症状加重。现患者声音嘶哑，不能出声，咽燥口干，咳声低微，无痰，舌红无苔，脉细数。病属肺燥津伤。治以滋阴润肺，拟麦门冬汤进退：麦冬、粳米各15克，玄参、桔梗各10克，蝉蜕5克，法半夏、甘草各3克，大枣(剖)3枚。2剂。
       再诊：药后语能出声，但声音仍欠扬。续服原方3剂，讲话声音如常。(新中医1984；(10)：41)
       按语：失音有外感、内伤之分，其机转亦有虚实之不同。田某系下痢后，精血脂液耗伤，复因语言过多，损伤肺气，气阴俱伤，咽喉失养，故致失音。投胖大海之属乃舍本逐末，故未能见效?宜清润养其气阴，用麦门冬汤加减。燥热清，阴液复，肺得滋润，胃得滋养，故收良效。
       十、呕吐
       邵德田医案：李某，女，68岁，1982年10月14日入院，住院号5635。5天前因呕吐、腹泻在当地医院经输液及庆大霉素治疗，腹泻已止，但频作干呕，稍进食水则吐。经用止吐药“灭吐灵”等无效而转本院。门诊以急性胃肠炎并I。脱水收住。入院时查：神萎、口唇干燥，T、P、R、BP及血、尿、粪常规检查均正常。血清钠280毫克9／6，血清钾14毫克％，二氧化碳结合力48容积％。入院后给予补液及纠正水、电解质、酸碱平衡失调等药物，并针对呕吐先后投以爱茂尔、654—2等收效甚微。10月16日改中药辨治。证见形体消瘦，乏力，口燥咽干，时作干呕；舌质红，苔薄黄中现黑色、乏津液，脉细微数而无力。治宜滋养胃阴、降逆止呕。处方：麦门冬30克，半夏3克，人参5克，炙甘草3克，粳米5克，大枣4枚，竹茹、石斛、炙杷叶各9克。煎汁，少量频服，一日服完。
       当晚呕吐止，可进少量食水，但仍有干呕，予上方续服。10月17日二诊：无呕吐及干呕，可进半碗流食，精神转佳；脉较前有力，仍微数；舌面已见湿润，但不思饮食。于上方加焦楂、内金各9克，炒卜子15克，服药2剂，饮食大增，近乎平常。住院5天，愈而出院。(河南中医1990；<1)：21)
       按语：方中人参、麦冬、石斛、甘草、大枣益气健脾、滋阴养胃，半夏、竹茹、杷叶降逆和胃而止呕；诸药相配，共收养胃生津、降逆止呕之效，故可治胃阴不足之呕吐。由于顽固性呕吐多服药格拒不入，故可少量频服，以免服后即吐之虞。
       十一、胃脘痛(萎缩性胃炎)
       肖美珍医案：成某，女，48岁，1984：年2月5日初诊。胃脘痛10年，有肺结核病史。症见咳而咯痰不爽，咽喉不利，上腹饱胀，胃脘隐隐作痛，脘部烧灼，纳食不佳，口渴欲得凉润但不多饮，嗳气，大便干结。查面色苍黄，形体消瘦，舌质红，苔光剥，脉虚数。X线钡餐检查胃窦部有激惹现象，胃窦大小弯呈锯齿状，痉挛性收缩，胃粘膜皱襞粗乱。胃镜检查：胃粘膜红白相间，以白为主，色泽变淡，粘膜变薄，皱襞变细，可透见粘膜下血管。诊断为萎缩性胃炎。证属胃阴不足，虚火犯肺。治宜养胃生津，润肺清热。方用麦门冬汤：麦门冬20克，党参15克，粳米10克，姜半夏、甘草各5克，大枣10枚。 ．嘱其戒烟酒，调饮食。
       煎服5剂后，胃脘灼痛减轻，纳食增加；守方加减又服50剂，症状消失，食欲正常，胃镜复查提示胃粘膜组织学改变好转。随访3年，未见复发。(国医论坛1990；(2)：17)
       按语：(原按)本例病机在于肺胃津液耗损，虚火上炎，津不上承，故咳而咽喉不利或咯痰不爽；胃阴不足，则胃脘疼痛隐隐，故治以麦门冬汤，清养肺胃，止上气。方中重用麦冬，润肺养胃，止逆下气，并清虚火；半夏用量很轻，且与大量清润药物配伍，化痰降逆而不燥；党参、甘草、粳米、大枣养胃益气，使胃得养而痛止津生，津液充肺，则虚火自敛，咳逆上气等症自可消失。
       十二、泄泻
       池绳业医案：郑某某，男，77岁，1982年7月27 El初诊。患者泄泻已达4月之久，迭经中西医治疗罔效。来诊时，形瘦肢倦，气短懒言，由其家人抱扶而来，询知日夜大便10多次，便稀色黄带馊气，溺少色黄，脘腹常疼痛上顶，腹胀肠鸣，虚痞不食，食后嗳气，恶心或泛酸，胃中灼热，舌燥津干，口渴欲饮，舌红绛苔剥而黄糙，双脉虚弦而数。四诊合参，此乃脾虚失运，久泻胃阴亏损，肝气不敛。遂拟甘凉养胃，敛阴柔肝，佐以鼓舞脾胃之品。处方：麦门冬12克，北沙参12克，太子参15克，制半夏9克，炒白芍6克，淮山药15克，粉葛根20克，粳米1撮，大枣6枚，炙甘草5克。
       二诊(8月3日)：上方进服3剂，泄泻减为昼夜3～4次，胃纳渐启，余症减而未除，脉舌如前，治宗原意。处方：麦门冬12克，北沙参12克，太子参15克，制半夏6克，炒白芍6克，淮山药30克，粉葛根30克，粳米1撮，大枣6枚，乌梅炭9克，荷叶6克，炙甘草5克。
       三诊(8月6日)：续进上方3剂，大便日解2次，能食米粥一碗，神情渐旺，能步行，惟El仍燥渴，舌红苔剥改善，脉有起色。病趋坦途，循法再剂，爰原方易炒白芍为生白芍，加天花粉15克。续进5剂，食纳增进，大便正常，诸恙均和。继以参苓白术散调治自安。(上海中医药杂志1984；(3>：32)
       按语：(原按)本案久泻正虚，脾虚阴火病证。临床见证是脾脏气虚下陷，气短神疲，肢倦嗜卧，大便泄泻等脾虚证，但又见心胃阴火上冲，身热、烦渴、胃中灼热等虚热证，实属脾之气虚不运，而胃之阴火时起的热中证。一般脾气虚，多见中寒证，但李东垣有饮食劳倦内伤脾胃“始为热中”的论点，这是因为内伤脾胃，升降失常，而反使清气在下以生寒，浊气在上以生热之故。治疗仿麦门冬汤法获良效，正如喻嘉言曰：“此方治胃中津液干枯，虚火上炎，治本之良法也。”方中麦冬、沙参滋肺胃之阴；太子参、粳米、红枣、甘草以补益脾胃；半夏展化气机，开胃行津；佐用白芍敛阴而柔肝，培土而抑木，其与乌梅、甘草相伍，酸甘化阴，同时乌梅炒炭后又有止泻之功；辅以花粉清热生津，荷叶、葛根升发清阳，鼓舞胃气，有制止泄泻作用；更重用一味淮山药补益脾胃，养肺滋肾。全方组合，补与泻、升与降、辛与润、甘与酸巧妙地配合，实有殊途同归，相反相成之效用。
       十三、咳血
       王光晃医案：李某某，男，58岁，1976年1月26日初诊。曾因发热咳血在县医院住院月余，归故里调养二周，复发咳血而急诊就医。诊见：精神疲惫，面色不荣，形体赢瘦，气促咽干，咳唾痰血相兼，亦见纯血鲜红，纳谷不香，大便干燥，舌质红，苔薄黄，脉细数。证属阴虚火旺，肺络损伤。治宜滋阴降火，宁络止血。处方：西洋参、沙参、麦冬、桑白皮、黄芩、生地、山药、阿胶、甘草各10克，半夏5克，大枣5枚，7剂，水煎服。药后诊见精神好转，饮食增加，仍咳嗽气促，痰中带血，药已中病，以原方随证出入而治。月余后面色转红，咳血消失。诸恙悉退。嘱常服六君子丸，以善其后。(吉林中医药1987；<4)：24)
       按语：患者肺阴素虚，今瘥后失调，致使胃阴不足，虚火上逆刑金，肺络受损，血溢络外而咳血。由此可知，上述诸症虽主要表现在肺，实本源于胃。方拟麦门冬汤主之，养胃益气，生津充肺，以清降虚火，宁络止血。此谓“壮水之主，以制阳光”之举，故颇切医理，方证相宜，疗效亦佳。
       十四、鼻衄
       权依经医案：陵某某，男，50岁，1980年2月23日初诊。七天前突然鼻出血不止，伴轻微咳嗽，素有慢性气管炎和高血压病。住院后血压波动在150／100～120／80mmHg之间。化验：Hb7g％，血小板124，000／mm~，凝血时间1’30”。体查：鼻腔有渗血，无明显出血点。舌红苔薄白，脉关尺滑数有力，寸部无力。用麦门冬汤治之：麦冬21克，党参6克，半夏9克，炙甘草6克，大枣4枚，蜂蜜30克，竹茹30克。水煎去渣入蜜，搅匀服，3剂。二诊：服上药1剂后血即止，嘱再服2剂以巩固疗效。诊脉两寸较前有力。患者要求改治慢性气管炎，故又用二陈汤加杏仁、竹茹治之。(《古方新用))1981：63)
       按语：热迫肺津，肺气不能下降致发鼻衄。用麦门冬汤止逆下气，引血下行，并去留恋热邪之粳米，加蜂蜜以润燥，再加竹茹以清络脉之热也。
       十五、便血
       李一立医案：张某，男，40岁，1973年10月20日初诊。素患有胃溃疡，五天前出现右胁胀痛，神疲乏力，面色萎黄，食欲不振，不规则低热，视物不明，嗳气泛酸，解黑便日2～3次，舌质红，苔薄黄。此为脾胃阴虚。治宜益阴止血。用麦门冬汤。处方：麦冬20克，白芍、山药各15克，法夏10克，女贞、仙鹤草各12克，大枣7枚，甘草5克，粳米30克。服5剂后，便色转黄，疼痛减轻，胃纳增进，但出现心悸、气短、失眠、多梦、健忘。上方加夜交藤、柏子仁、朱茯苓。继服10剂后，诸证好转。续以原方出入，调服一月而愈。(四川中医1985；(10>：21)
       按语：低热、乏力、舌红、苔黄，阴虚有热之征；右胁疼痛、暖气吞酸，肝胃郁热之象。宜麦门冬汤加白芍、女贞子等柔肝养阴之品，治病求本也。