金匮名医验案精选---31、【皂荚丸】主治痰浊壅肺之证：咳逆上气，时时吐浊，但坐不得眠

       【方药】皂荚八两(刮去皮，用酥炙)(24克)
       【用法】上一味，末之，蜜丸梧子大，以枣膏和汤服三丸，日三夜一服(现代用法：研细末，炼蜜为丸，每服2克，每日三次，枣汤送下)。
       【原文】咳逆上气，时时吐浊，但坐不得眠，皂荚丸主之。(肺痿肺痈咳嗽上气病脉证治第七·七)
       【解说】本方主治痰浊壅肺之证。痰浊壅肺，气道被阻，呼吸不利，其势每多危急。故治宜速除其痰。皂荚辛咸，宣壅导滞，利窍涤痰，可以胜任。然毕竟性猛力峻，故用酥炙蜜丸，枣膏调服，以缓和之，又兼顾脾胃，使痰除而正不伤。本方适应证：咳喘痰多，稠粘如胶，但坐不得眠，咯唾不爽，胸满或痛连胸胁，大便不爽，苔粘腻，脉滑实。临床不惟用于咳喘，它如中风、痰饮、喉风等证表现为痰涎壅盛，形气俱实者，均可酌情使用，但要掌握剂量和服法。
       【运用】
       一、痰浊喘息
       曹颖甫医案：按射干麻黄汤证但云咳而上气，是不咳之时，其气未必上冲也。若夫本证之咳逆上气，则喘息而不可止矣。病者必背拥叠被六七层，始能垂头稍稍得睡。倘叠被较少，则终夜呛咳，所吐之痰黄浊胶粘。此证予于宣统二年，侍先妣邢太夫人病亲见之。先妣平时喜进厚味，又有烟癖，厚味被火气熏灼，因变浊痰，气吸于上，大小便不通。予不得已，自制皂荚丸进之。长女晤华煎枣膏汤，如法昼夜4服。以其不易下咽也，改丸如绿豆大，每服5丸。凡4服，浃晨而大小便通，可以去被安睡矣。后一年，闻吾乡城北朱姓老妇，以此证坐一月而死，可惜也。(《经方实验录》1979年版)
       按语：使用正确，足见本方疗效之迅捷。
       二、肺胀(慢性支气管炎、肺气肿、肺源性心脏病)
       张宇庆医案：张某某，男，70岁，农民。间断性咳嗽，胸闷二十余年。二年来咳喘呈持续性，每逢冬季加重，多次住院治疗，诊为“慢性支气管炎，肺气肿，肺源性心脏病”。十天前因受凉咳喘加重。胸部憋胀，不能平卧，咯痰白粘胶固，难以咯出，伴心悸，下肢水肿。曾经某医院门诊治疗，诊为“肺心病合并急性感染”，注射青、链霉素，氨茶碱，服双氢克尿塞、安体舒通等，效果不显，要求串医治疗。患者呈半坐位，喘息抬肩，喉中痰鸣，口唇紫绀，颈部青筋暴张。胸呈桶状，四肢不温，下肢水肿，按之陷而不起，舌质紫暗，苔黄腻，脉弦滑无力。
       证属肺胀，缘因痰浊内壅，阻塞气道，气体易入而难出，致肺脏气胀。急宜涤痰逐饮，豁通气道。给皂荚丸每次1丸，每日4次。月艮药后次日早晨，痰液变稀，咯出大量稀痰，自觉胸部宽畅，喘咳明显减轻，紫绀亦减。次日拉稀便2次，喘息胸憋续减，至晚已能平卧，紫绀消失，喘咳已平，后以健脾养心，固肾纳气之法巩固。(中医杂志1984；(10>：7)
       按语：(原按)本方主药皂荚，味辛性温，入肺与大肠二经，功专涤痰开窍，且有通便之能，使表里通畅，肺气得降。《本草求真》谓：“其力能涤垢除腻，洁净脏腑”。故痰浊胶粘，阻塞气道非此药不可。白蜜为丸，枣汤送服，缓药性之烈以护胃。因药性峻烈，必须掌握以下指征，方可应用，否则不宜轻投。1．喘咳胸憋，不能平卧为主证。2．痰浊胶粘难咯，或咯出大量痰后喘息减轻。3．胸廓圆隆如桶状。皂荚丸为涤痰峻剂疗效确切，价廉易得，使用方便。病人服皂荚丸后，痰液变稀易咯。大便溏，日2～4次不等。病人往往因之而喘憋减，腹胀，纳差等证亦随之而除，全身情况好转，除个别病人有咽痒或轻度恶心外，未见损伤正气之弊病。
       肺胀为本虚标实之证，皂荚丸只治痰浊阻塞而致喘憋之标。证情缓解后需调补肺、脾、肾以固本善后，可选用参蛤散，金匮肾气丸，麦门冬汤等。
       三、眩晕
       而收功。追访一年无复发。(国医论坛1988；<3>：25~26)
       按语：本案为痰浊中阻之眩晕，按常法投以半夏白术天麻汤不效，是因患者顽痰久滞中脘，遇外邪而触发，非单纯燥湿化痰之品可除，当以下法引而竭之方能奏效。为防皂荚伤正，后期投以补中益气汤善后。
       四、腹痛(胃癌术后)
       明鸣医案：柳某，女，59岁。1986年5月因反复胃痛、嗳气吐酸及胃脘部包块在某医院诊为“胃网膜瘤’’而施手术。术中发现胃体包块与大网膜、横结肠等邻近组织广泛粘连，无法切除肿块，取活检后关腹。病理检查确诊为“胃体部腺癌。”术后常感脘腹胀满疼痛，呕恶，泛吐粘稠痰涎，大便半月一行，小便黄少，经中西药治疗数月无明显好转。1987年2月因大便二十余日不行，腹痛腹胀，咳吐痰涎胶粘难咯，全身酸楚就诊我处。查见患者呈恶病质，胃脘部可按及拳头大包块，质硬。左锁骨上及左腋窝淋巴结肿大约核桃大小，腹痛拒按。舌淡苔黄，脉滑数。拟诊为阳明腑实证，投以增液承气汤二剂，服之不效。二诊时，乃以顽痰停滞中脘论治，投以皂荚丸。药用大皂荚一条(去皮炙酥)，大枣30克j加水500毫升煎至300毫升，入白砂糖50克，分四次服。
       是夜大便通利，所下者粪少痰多，其后竟大多为胶粘痰涎。二月后腹胀腹痛诸症大减，乃改用八珍汤加大枣20克煎汤送服加味皂荚丸(皂荚八条去皮炙酥，昆布50克，莪术50克，共为末，蜜丸梧子大)，日三服，每服三丸。坚持服药半年，追访一年患者尚健在，二便正常，生活可自理，肿大之淋巴结略有缩小。(国医论坛1988；<3>：25)
       按语：本案为晚期胃癌重症，大便半月一行，甚为鲜见，投承气汤不效，是因顽痰积蓄日久，其性胶粘，非苦寒泻下不可去。故用皂荚丸通利大便，使顽痰滑利下消而去。初用汤剂，是因病势急迫，宜以汤救急，但汤剂药力迅猛，克伐正气甚厉，故加入白砂糖50克以护胃存正，显效后即改用丸剂。
       【补注】曹颖甫云：余尝自病痰饮，喘咳、吐浊，痛连胸胁，以皂荚大者4枚炙末，盛碗中，调赤砂糖，间日一服。连服四次，下利日二三度，痰涎与粪俱下，有时竟全是痰液。病愈后，体亦大亏。于是知皂荚之攻消甚猛，全赖枣膏调剂也。夫甘遂之破水饮，葶苈之泻痈胀，与皂荚之消胶痰，可称鼎足而三。唯近人不察，恒视若鸩毒，弃良药而不用，伊谁之过欤?(《经方实验录》)