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王平教授，解放军306医院，普通外科 众人无不“谈癌色变”。癌症之所以可怕，其中原因之一是因为癌细胞会到处跑，医学上称之为转移。 结肠癌和直肠癌统称为结直肠癌，俗称大肠癌。大肠癌是常见的恶性肿瘤，我国结直肠癌的发病率和死亡率均保持上升趋势。据统计，国人结直肠癌的发病率为23.03/10万，死亡率为11.11/10万。多数患者发现时已属于中晚期。问题在于，有些人得了结肠癌之后，一旦检查发现癌细胞转移到肝脏上了，自以为晚期，便放弃治疗。患者和家属自然痛苦，但从医学的角度看，随意放弃治疗，实在令人惋惜。 癌转移虽然可怕，但并非无药可治，无技可施。特别是大肠癌肝转移，还有很多治疗的机会。所以绝对不能轻言放弃，一定要保持良好的心态，积极配合治疗。那么，如何尽可能早期的发现结直肠癌？发生了肝转移还能有多少治疗的手段呢？治疗效果如何？ 典型病例介绍 笔者一位好朋友的母亲，11年前患上了结肠癌，一家人的悲痛自不待言。专程从基地赶到解放军306医院寻求治疗。老人当年64岁，我们给她做了结肠癌根治性切除手术，显微镜下看是结肠中分化腺癌（上图），医学术语叫病理诊断，这是诊断的金标准。手术后做了6个疗程的辅助化疗。 后来疏于检查，一年后发现肝右叶巨大转移肿瘤，直径达10cm（上图）。再次住院检查治疗，经过2次的肝动脉化疗栓塞后，我们又给老人做了右半肝切除术，术后继续化疗8个疗程。很幸运的是，老人无瘤存活已超过十年，下图为近期复查的肝脏CT。这种情况，按目前的结直肠癌诊治标准，是完全治愈！ 如何早期发现结直肠癌 首先，要了解一些结直肠癌的症状。早期结直肠癌可无明显症状，病情发展到一定程度可出现下列症状，包括：(1)排便习惯改变；(2)大便性状改变（变细、血便、黏液便等）；(3)腹痛或腹部不适；(4)腹部肿块；(5)肠梗阻相关症状；(6)贫血及全身症状，如消瘦、乏力、低热等。 其次，是有关疾病史和家族史。要重视结直肠癌的癌前病变，要知晓易感人群这一概念。特别是溃疡性结肠炎、大肠息肉病、大肠腺瘤、Crohn病、血吸虫病等，应详细了解相关病史。遗传性非息肉病性结直肠癌、家族性腺瘤性息肉病、黑斑息肉综合征、幼年性息肉病等，也需予高度警惕。 第三，凡疑似结直肠癌者必须常规作肛门直肠指检。肛门直肠指诊不需要任何设备，简单易行，可以了解直肠肿瘤的大小、质地、占肠壁周径的范围、基底部活动度、距肛缘的距离、肿瘤向肠外浸润状况、与周围脏器的关系、有无盆底种植、观察是否指套血染等。不仅能发现大部分直肠癌，还是确定治疗方案的最基本要素。譬如，肛门直肠指诊可初步判定是否能够保留肛门，是否必须结肠造瘘等。所以说，小小肛门指检，意义非常重大。医生和患者双方都要对肛门指检认真对待，患者不好意思，医生嫌麻烦，就可能使一部分本该及早发现的直肠癌被延误。 第四，直肠镜和乙状结肠镜适用于病变位置较低的结直肠病变。纤维结肠镜是诊断结直肠癌的最有效手段。 此外，一些简单的实验室检查，如血常规和大便潜血试验，也是早期发现的重要线索。部分病人的血清肿瘤标志物增高，可帮助发现和评估大肠癌。结直肠癌肝转移主要依赖彩超、CT、核磁（MRI）等影像学检查来确定。 {C}{C} {C} 为什么容易发生肝转移？ 肝脏是结直肠癌最主要的转移部位，结直肠癌如果不能得到及时有效的治疗，最终发生肝转移的概率至少在50%以上。在确诊为结直肠原发癌的同时或者六个月内，约有25%~30%的患者发生肝转移。 从解剖学的角度看，结直肠的静脉血流均汇入门静脉，第一站即进入肝脏。再者，肝脏是肿瘤细胞最容易着床的脏器。结直肠癌很容易侵入门静脉，发生率可高达20%～30%。癌细胞一旦脱落进入血循环，很容易在肝脏形成转移灶。另外，右侧特别是肝曲段结肠，毗邻肝脏，也可以直接浸润转移到肝内。 发现结直肠癌肝转移怎么办？ 结肠癌相比胃癌、胰腺癌、肝癌等来说，预后要好得多。这是因为，第一，大肠癌容易肠道出血，多半发现相对较早；第二，切除比较容易，全切除也不影响存活；第三，化疗药物比较敏感，直肠癌还可以放射治疗。所以，大肠癌的5年、10年存活率均较高。 结直肠癌肝转移，可以与结肠直肠癌同期发生（指最初发现癌灶的时间），也可以比结肠直肠癌晚发生。发现肝转移后，要根据肝内转移病灶的数量、大小、部位的不同，而采取相应不同的治疗方法，如手术切除、射频消融、肝动脉导管化疗、化疗、放疗等。疗效依然值得期待。 对于身体状况比较好且转移病灶适合切除的病人，直接进行手术切除是首选方案。临床上经常碰到一些多发病灶转移的病人，这种情况基本上是广泛肝转移，很难将病灶全部切掉，而且效果也很难保证。在全身状况和肝脏条件允许的情况下，对于可切除的肝转移灶术后的复发病灶，可进行2次、3次甚至多次的手术切除。文献报道显示，多次手术的手术并发症和死亡率并不高于第1次肝转移灶的手术，而且可获得相同的术后生存率?同样，在患者全身状况允许时，如果肺和腹腔等的肝外转移病灶可完全切除，也应进行同步或分期切除? 对于身体状态一般甚至比较差的病人，特别是肝内多发病灶，不适合做肝叶切除的病人，可以首选以射频消融、微波消融为主的微创治疗和无水酒精注射等治疗。306医院普通外科是国内最早开展肝脏射频消融治疗的单位单位之一。该方法创伤小，效果好，恢复快。目前已对原发和转移性肝癌、肝血管瘤等占位性病变进行了系列经皮或经腹腔镜频消融治疗，取得了良好的治疗效果。 如果肝内病灶太多，既不适宜切除，也不适宜射频消融，则可以选择以肝动脉介入治疗以及药物治疗，多可改善病人的症状，延缓肿瘤细胞的生长，延长患者的生命。 其他治疗尚包括放疗、中西医结合治疗、免疫治疗、靶向治疗等，须在医生的指导下选择使用。 根据中国《结直肠癌肝转移诊断和综合治疗指南》（V2013），经治疗的肝转移灶患者的中位生存期仅6.9月，无法切除患者的5年生存率接近0，而肝转移灶能完全切除患者的中位生存期为35月，5年生存率可达30%~50%。研究表明，有一部分最初肝转移灶无法切除的患者经治疗后可以变为可切除病灶。 因此，发现结直肠癌肝转移，一定要保持良好的心态积极配合治疗。及时到医院检查并根据医生的建议和多学科会诊，选择最优的治疗方案。 |
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