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作者 Jamie Todd, GordonIngram & Tim Jones Created: May 16, 2013 EGD以前在医院就是一个主要工具，现在英国已经成为EMS急救的首选。 一个骑着摩托车的年轻人在路口撞到汽车侧面。他摔出一段距离，强烈撞击使他戴的头盔脱落。旁观者呼叫9-9-9 ，请求EMS反应。一个快速急救反应队和救护车被调到现场。 初步评估患者，他仰卧在路上，显示面部下方受伤，颅骨枕部有个大伤口，前胸和腹部有明显擦伤和瘀伤。患者有非常缓慢的浅呼吸，格拉斯哥昏迷评分（Glasgow Coma Score）为3。 现场的第一位急救人员放置口咽气道，并尝试用球囊面罩通气(BMV)支持呼吸。但是，用这些基础器械难以进行气道控制和通气。可看到胸壁，敲击时，双侧肺野有过度共鸣，听诊相应区域时，呼吸音减弱。 在锁骨线第二肋间隙进行双侧穿刺减压，两个过程中均检测到少量空气。难以用BMV保持通气，氧饱和度继续明显下降。到场的急救员怀疑近停博情况，决定进行紧急气管内插管(ETI)，以改善通气和给氧。 尽管是有经验的操作者，并有第二个急救人员辅助，用标准喉镜和3号Macintosh叶片，他只能达到Cormack-Lehane评分4级视野，所以，他决定恢复尝试用BMV通气。 这位急救人员曾接受过鉴别和管理困难气道的规范方法培训，他再次尝试ETI时，用不同型号的叶片和喉外操作，结果还是同样的Cormack-Lehane评分4级视野。他已经尽最大努力。然后，在同事的帮助下，他尝试双人tomahawk技术打开气道，但是还是只能达到Cormack-Lehane评分4级视野。 已经进行了高达3次ETI尝试（常规不推荐这么做），他决定尝试声门外器械(EGD)。选择3号i-gel，结果成功放置，立即改善了通气。在包扎和快速转运到最近的急诊室期间，患者用BMV球囊通过EGD通气。 i-gel＠供氧急救包内含急救型i-gel、胃管、固定带以及润滑剂 实践和指南的综述表明，到2009年，英国已经日常使用大量不同模式和类型的EGD。相比之下，EGD更经常用作为ETI失败情况下的救援器械。但是，对院外心脏骤停喜欢用EGD的观念开始改变。因此，从英国的观点看，在2013年已开始考虑是否有关所有级别的EMS人员都使用EGD。 心脏骤停管理 使用BMV – 即使与基础附件一起使用 – 有很多缺点。缺乏培训和经验可导致面罩密封不好、通气不足，对非禁食患者使用时，还有反流和误吸风险。对于心脏骤停病例，我们倾向于最迟4分钟反应时间以达到较高的神经功能完好生存率，在英国，多数挽救生命的急救都已经从EMS单位改变为配备AED和BLS气道器械的志愿者第一反应者。 喉罩气道(LMA)原来就是在英国发明的，并很快从手术室扩展到院前救护使用，起初主要是由中级救护车技术员(EMT-I级)使用，并作为允许实施ETI的高级急救人员的备用救援器械。鉴于其成功率和容易使用 – 且作为较新的器械 – 不久转向其他级别的救护员，包括专业**和边远地区的医疗反应者使用。例如，允许志愿者社区反应者(EMT-B级)对心脏骤停的成人患者使用一次性LMA。这使他们有了一种提供快速、安全通气的方法，有助于防止误吸风险，使他们单独反应时可进行更有效的CPR，在每个循环胸外按压后，在通气前不再需要重新建立面罩密封。 应对这些心脏病例急救人员学到的经验是，不需要为了ETI立即更换EGD而患者仍可维持良好通气和给氧。这是一种“催化剂”，促使急救员在院外心脏骤停管理时也使用EGD作为其主要气道器械。这种方式的转变体现在2005及后来的2010复苏指南中。在这些指南中，循证的改变把胸外按压放在很高的重要位置，远远超过了气道管理和通气。这使EGD相应成为对心脏骤停患者进行快速、安全和有效气道管理的理想工具。 对其他患者病例使用EGD 我们的病例研究证实了另一种EMS常用EGD的情况。对于气道管理流程提示须用ETI，但技术上不可能实施时，它们是完美的救援器械。我们知道，ETI有很多后续风险，院前使用这种技能常常需要最佳培训或辅助设备支持。在ETI失败的情况下，备份是传统的BMV，但是，正如Michael Murphy医生所说，“使用有缺陷的技术作为对另一个有缺陷技术的备份不是好的做法。” EGD的另一个优点是在接近患者困难的时候可用。想象一下，患者被困在翻滚的汽车座椅上。顶棚已经被撞，在消防员打开通路前，只有最小的空间接触昏迷的患者。患者需要气道控制，但是由于你只能在胳膊的长度够到患者的嘴，即使是最好的视频喉镜对这种情况也毫无用处。在这种情况，适当的EGD就有可能达到盲插管和通气。 2013年常用什么类型的EGD？ 最初，在英国，EMS最常用的EGD是LMA Classic（普通喉罩）；但是其设计是为了在医院机构适用于禁食患者选择。目前，有很多器械更适合，并专门设计用于急救/EMS使用，其分类如下： · 有可充气球囊的声门上器械。在英国最常用的是LMA Supreme，它有坚硬的构造，更容易插入，迫使球囊对声门开放，有咬合保护作用。设计的细长、尖端球囊可位于食道顶部，充气时，提供更好的胃保护。同样重要的是，它有促使胃减压的专用通道。市场上还有很多类似的声门上器械。 · 不需要球囊充气的声门上器械，使它们更快速且更容易使用。这包括i-gel和air-Q SP。几乎所有英国EMS服务机构的所有级别反应者都使用i-gel。不过这些构造器械使用的材料在寒冷时变硬不能良好工作，有些器械类型由于没有充气球囊而有更多的型号，以便适合异常解剖结构或患者体型的广泛变化。 i-gel＠属于英特赛克医疗器械旗下产品 · 设计进入食道的声门后器械。联合导管（Combitube），在美国常用，在英国由于主要使用 LMA，从未在英国流行。较新型的声门后器械，如KingLTS-D(在欧洲大陆是VBM 喉导管)容易使用，现在非常普遍。这些器械可达到更高的气道压力，使其对“紧绷”胸部的人，或不可能用ETI 而难以通气的患者是理想的主要或救援器械。 · 插管型声门上器械，具有声门上气道的优点，另外，可方便盲插ET导管。这类器械包括LMA Fastrach、i-gel和 air-Q。盲插成功率从70%上升到超过90%。尽管还没有在EMS进行这些器械的大规模临床试验或经验研究，但不用喉镜的ETI的可能会取得胜利！ 结论 EMS急救人员应有广泛的气道及辅助器械的知识和技能，使他们为面对的情况选择最有效的器械。理想情况下，用最好的临床证据，而不是教条，引导使用标准的方法。 EGD在未来EMS患者气道管理中发挥重要作用。这个趋势已经在英国发生，EGD有可能成为多数病例的主要气道器械，把ETI降到仅用于专科情况的次要地位。 目前还没有一种完美的EGD，但是，对EMS市场已经设计和上市了越来越多的器械，技术可能会进一步改进。跟上新的进展，使我们的患者受益，是我们义不容辞的责任。 参考文献 1. Murphy M, Petrar S. Is a Seismic Shiftin EMS Airway Management Coming? www.jems.com/article/patient-care/seismic-shift-ems-airway-manag. 2. International Liaison Committee onResuscitation. 2010 International Consensus on Cardiopulmonary Resuscitationand Emergency Cardiovascular Care Science with Treatment Recommendations,www.ilcor.org. |
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