2014年中国胆固醇教育计划血脂异常防治专家建议》解读

          在我国更新的血脂异常防治指南正式发布前，为了更好地指导临床血脂异常管理，中国胆固醇教育计划(CCEP)委员会组织专家制定并推出了《2014年中国胆固醇教育计划血脂异常防治专家建议》，旨在针对当前血脂异常防治方面的一些关键问题进行阐述，为我国临床医生提供科学合理的指导建议。本文对该专家建议作一解读。

        专家建议制定的目的和内容框架

        目的近30余年来，我国居民中血脂异常的流行趋势日趋严重，对动脉粥样硬化性心血管疾病(ASCVD)的防治形成严峻挑战。为进一步做好血脂异常防治工作，中华医学会心血管病学分会联合中华医学会糖尿病学分会等学术机构组织专家，于2007年制定并颁布了《中国成人血脂异常防治指南》。

        该指南颁布以来，对于我国血脂异常的规范化防治起到了积极促进作用。近年来，随着一系列新研究结果的陆续发表，为血脂异常管理策略提供了很多新信息。

        在我国血脂异常防治指南的修定工作完成之前，为规范我国的血脂异常临床防治实践，值此中国国家胆固醇教育计划(CCEP)开展10周年之际，CCEP委员会组织专家制定这一专家建议，旨在针对当前血脂异常防治方面的一些关键问题进行阐述，为我国临床医生提供科学合理的指导建议。

        内容框架专家建议主要包括ASCVD一级预防中血脂异常的干预和ASCVD二级预防中血脂异常的干预两部分内容。

        如何看待2007年版中国指南和2013发布的美国指南

        2007年《中国成人血脂异常防治指南》是根据我国研究数据和证据制定的，尽管指南中没有采用ASCVD一词，但已经考虑了冠状动脉粥样硬化性心脏病(冠心病)和缺血性卒中。在该指南中定义的高危人群血脂治疗目标值是低密度脂蛋白胆固醇(LDL-C)水平<2.0mmol/L，而PROVEIT研究的结果也已经显示，就算进行最强化他汀治疗也无法使LDL-C<1.8mmol/L。此外，我国的指南也是最早设定甘油三酯(TG)治疗的目标值为使其水平<1.7mmol/L。因此，2007年版中国指南总体框架仍可参考执行。

        对于2013年美国心脏病学会(ACC)和美国心脏学会(AHA)联合发布的《降低动脉粥样硬化性心血管疾病(ASCVD)风险成人血胆固醇治疗指南》中提出的，不推荐将LDL-C和(或)非高密度脂蛋白胆固醇(HDL-C)作为治疗目标值的做法，CCEP专家组认为，高血压、糖尿病和血脂异常的诊断标准和治疗目标值的设定都是主要基于流行病学研究、遗传学研究和随机对照研究的数据，而不能单纯依靠随机对照研究，因此取消目标值的做法更无证据。CCEP专家组建议应坚持设定LDL-C的治疗目标值。

        CCEP专家组提出的ASCVD一级预防目标值的设定是基于流行病学、遗传学和随机对照研究的结果综合分析得出的，二级预防目标值的设定主要是基于多项随机对照研究以及荟萃分析结果而得出的。此外，出于实用性考虑，明确目标值有助于临床医生根据患者基线胆固醇水平选择适宜的药物种类和剂量，保证治疗的有效性的同时最大程度降低治疗相关的不良反应风险和治疗费用，并且设定目标值已经成为广大临床医生所熟悉的广泛应用且行之有效的治疗模式。无证据表明取消目标值具有优势。

        《中国成人血脂异常防治指南》根据有无危险因素与ASCVD对血脂异常患者进行危险分层。对于无ASCVD的心血管低危、中危、高危患者，我国指南所推荐的LDL-C目标值分别为<4.1mmol/L、3.4mmol/L和2.6mmol/L，与之相应的非HDL-C目标值为LDL-C目标值+0.8mmol/L，超过该值即应启动生活方式干预和(或)药物治疗。上述建议是综合考虑我国居民中血脂异常的流行病学特征与现有临床研究证据后所做出的，仍应作为我国当前血脂管理的基本准则。

        基于“胆固醇理论”以及近年来陆续发表的多项新研究结果，在一定范围内继续降低LDL-C或非HDL-C水平可能有助于进一步降低患者心血管风险，在充分权衡药物治疗的获益/风险比以及卫生经济学平衡状态后，可考虑更严格的控制胆固醇。若LDL-C≥4.9mmol/L且无其他危险因素，建议将LDL-C降低≥50%作为其目标值。

        关于血脂异常的治疗建议

        CCEP专家组建议充分重视血脂异常的生活方式干预，无论患者心血管危险水平如何，均应进行生活方式治疗指导。对于ASCVD的低、中危患者，强调生活方式治疗，除非患者的LDL-C基线水平明显升高，如若必要，部分患者在生活方式干预的基础上仍需降胆固醇药物治疗。对于ASCVD的高危和极高危患者应即刻开始他汀类药物治疗，同时应接受生活方式指导。

        目前我国临床常用的调脂药物主要包括他汀类、贝特类、烟酸类以及胆固醇吸收抑制剂等。其中，他汀类药物具有最充分的随机临床研究证据，是被证实可显著改善患者预后的调脂药物。因此，他汀类药物是ASCVD防治的首选调脂药物。其他调脂药物可作为不能耐受他汀类药物的替代，或单用他汀类药物后LDL-C不能达标时的联合用药。

        ACC/AHA指南推荐的他汀剂量不适合我国患者。流行病学研究与现有临床试验显示，由于遗传学背景的差异，我国人群对于大剂量、高强度他汀类药物治疗的耐受性和安全性较差，发生肝毒性、肌肉毒性的风险明显高于欧美国家患者，并且中等强度他汀类药物治疗可使大多数患者LDL-C达标剂量倍增，降LDL-C的效果却仅增加5%。此外，服用药片多，患者依从性常较差，成本效益不合理。因此，不推荐我国患者常规选择大剂量高强度他汀类药物治疗。

        CCEP专家组建议，不跟风推广大剂量他汀，而是让需要使用他汀类药物的患者能及时使用上药物，并持续用药，不随意减量或停药。

        (陈智根据中南大学湘雅二院赵水平教授报告整理)《血脂管理继教课堂》栏目是国家卫生计生委国际交流与合作中心主管“中国成人血脂异常健康管理服务试点项目”子项目Ⅲ“中国成人血脂异常及心脑血管危险因素综合防治知识管理系统开发”学术专版