黄师（黄煌）医案再解析——来源：经方人生的新浪博客

                         黄师（黄煌）医案再解析——来源：经方人生的新浪博客

      昨日看到论坛上薛师姐和小荣兄点评黄师的医案，非常的精彩，很多黄师的用药经验以及对于体质的把握，值得细细品读。薛师姐发的标题是“黄煌医案赏析1”，应该是一个系列的文章，让我非常期待后续的精彩点评。

现摘录和解析如下：

 

一、原案诊疗过程

患者万某、男、60岁。中等身材、肤色淡黄少泽稍暗、眼袋明显。因大便难解伴乏力、汗大于2010年11月9日求诊。既往有鼻炎、慢支、04年因胆结石行胆囊切除手术史。上月发作哮喘一次。近日医院体检基本正常。大便难解严重时7-8日一行，日行一次时大便不净欠爽乏力，需在玄武湖行走一小时后便畅。且动辄汗出，若夏季不动易汗，汗多常滴湿地板！每天洗澡后汗出难受，故需连洗两次。患者诉胆切术后体质下降，脱发、耳鸣、乏力渐重。时咳嗽，咯清稀痰、量多色白，动则气喘。查体：双下肢皮肤干、无水肿。腹部软，心下压痛轻。脉重按无力，脉率88次\分钟，舌嫩红。

处方1：桂枝10g 肉桂10 g 茯苓30 g 五味子15 g 炙甘草5 g 干姜10 g 细辛5 g 红枣30 g生白术30 g，7剂水煎，日服一剂。 

处方2：生姜2片夹核桃仁嚼服，或常饮生姜红糖汤。

2010年11月16日二诊：

药后大便通畅，面色好转，走路比以前有劲。现咳嗽吐痰，以清稀痰为主。汗仍多，怕冷。舌质暗，苔薄。

原方加龙骨15 g山药15 g，15剂，水煎，隔日服。

2011年12月7日三诊：

汗出略减、肤色好转，乏力减轻。晨有咳，大便仍不爽、每日一行。血脂略高。舌质暗淡。

处方：制附片10桂枝10肉桂5党参15白术15炙甘草5茯苓20五味子5干姜10红枣30。15剂，隔日服一剂。

2011年1月4日陪妻就诊时咨询：

述药后甚好，汗出少、体力好。偶咳，大便爽。气色好转，舌质暗淡。

嘱原方续服，可3日服一剂至冬季结束

二、水桂枝体质调理案赏析

1、本案例按传统中医可以定为典型的虚寒水饮病，寒饮怎么来治疗？用温化之法，温化之法有麻黄剂、附子剂、苓桂剂、苓半剂、姜辛剂等等，选用何方当为临证关键。

2、黄师讲求方证相应，方证依据就是寻找分辨出何种体质的人得了什么样的病症。从体质入手，先了解体质倾向。 11月9日初诊开方时黄师追问患者：“你年轻时是白白瘦瘦的？”答曰：“是的。”综合四诊，判为桂枝体质。又问及：“胃口好吗？吃了胀不胀？”答曰：“胃口好，不胀。”问此不为防范虚不受补，而是结合腹软、汗多看他体质有向黄芪体质兼夹倾向。此人无水肿、从疾病来看心脑血管系统无明显器质性病变，故暂未选黄芪剂。

按：体质的兼夹确实是需要注意的问题。

3、清稀痰、深眼袋为水饮，肤色淡黄少泽、舌嫩红（桂枝舌）结合哮喘病史以及易汗、年轻时体瘦肤白定为水桂枝体质。水桂枝体质调治当选用苓桂剂。脱发、耳鸣、气喘为苓桂术甘汤合苓桂味甘汤证；咳嗽、清稀痰、量多色白，动则气喘等为苓甘五味姜辛汤证和苓桂味甘汤证。用苓桂术甘汤、苓桂味甘汤及苓甘五味姜辛汤合方是黄师临床常用的水桂枝体质调理方。

按：水桂枝与火麻黄相对，颇有趣味。有是证用是方，对于桂苓类方，薛师姐的解读很精准。

4、二诊患者脸色好转，师曰：“该患者脸色好转是桂的效应，用桂方向正确，适合用桂者用桂后脸色紫红的会变淡、脸色晄白的会变红活”。守方加龙骨、山药，黄师在有心慌、动则气促、气喘、稀痰、稀便等症时常加龙骨、山药，并认为山药还有利于龙骨有效成分的煎出和吸收。黄师在桂枝类方中常配用这两味强壮剂，如苓桂系列方、炙甘草汤、柴牡汤、更年方中加味的应用。

按：对于山药和龙骨并用，有利于有效成分的析出，原理上应该与山药与石膏类似，当是张锡纯的经验扩展？

5、3周后第三诊，整体好转、痰咳已少，当舍去苓甘五味姜辛汤。大便仍不爽、舌质暗淡、血脂略高。虑及心脏储备功能已显不足故脸舌淡黯，为加强温阳、解决主症计。方随证转，转方选用桂枝人参汤加附子合入苓桂剂。并认为血脂略高并非饮食引发、而系代谢异常所致，无需控制饮食。本案治疗思路清晰、方向正确，疗效卓著。

按：此处的转方，一开始我着实没有想到。伤寒论的方剂在杂病中的应用，着实需要从病机着手。但是，黄师一派，应该是不走这个套路，已经发帖求解惑中...

BTW:小荣兄已经回帖说明了“该案例三诊时水饮已去，为桂枝体质的理中汤证，为振奋其精神及体力，加用附片，又成附子理中结构。”

查阅黄师的《经方使用手册》中的理中汤部分，

体质要求：肤色暗无光泽，精神较萎靡，畏寒，无渴感，涕、唾、尿、胃酸等分泌物清稀量多，腹胀，大便清稀不臭，舌苔水滑，脉沉者。

加减法：心悸腹痛者，加桂枝，名桂枝理中汤；口疮，腹泻者，加黄连，名连理汤；全身状况更长，脉微弱，精神萎靡者，加附子，名附子理中汤。

6、体质的调整是一个复杂的系统工程，黄师在调治体质时常从患者生活起居、饮食运动、心理辅导等方面突出个体化指导意见。如本例初诊时即开出了食疗方。

按：食疗方中生姜核桃仁，或生姜红糖水，应该都是针对中焦气血调理，为桂枝汤之半，且有仁的润下作用。