经方沙龙案例学习笔记4/24/2010

上周的案例蛮不错的，摘录如下：

第一个比较浅显，典型的炙甘草汤证，就不摘录了。

第二个我自己是没有理解清楚，病症如下：

女，40岁，形体中等，面色黄白，脸有少许黄褐斑，平时不易出汗，易疲劳。于2009.12.8初诊：在无明显诱因下突发腰部连击左臀，左下肢闪痛。痛时腰部僵硬，不敢伸直。无恶寒发热，无口干欲饮，二便如常。曾服英太青，红药片，维生素B1等等无效。
查体：一般可，心肺（—），腹平软，无压痛，肝脾胁下未及，两肾区叩击痛（---）脊柱外形正常，棘突压痛(---),左腰大肌起点处压痛明显，直腿抬高试验（---）神经系统病理征（---）苔薄白，脉细。（未做其他相关影像学检查） 考虑：腰筋膜劳损可能。
上药服一剂，疼痛即有减轻，但患者出现腹泻，大便一天4次，无腹痛，嘱咐不碍事，可以继续服用，3剂后疼痛若失，但腹泻达一日5次，即于停药而腹泻随之好转，患者惊叹不已。

处方：生麻黄8克 细辛6克 附子10克 白芍60克 炙甘草15克 牛膝45克 （麻黄附子细辛汤合芍药甘草汤，加引药下行的牛膝）

思路：从患者体质看面色黄白，不易出汗，易疲劳，不渴，舌苔白所以选用麻黄附子细辛汤，本方温经散寒止痛，属于温热性止痛剂。腰臀部闪痛，我把它看作为腰臀挛急痛，用芍药甘草汤解痉止痛，针对局部病理状态。至于患者腹泻是大量的白芍引起，乃知大剂量白芍动大便可信也。这种腹泻为白芍增液引起的结果，虽然有多次腹泻，但泻后无所苦。

南杏仁提到了关于腹泻的原因以及处理：“可在方中加白术15克，可以预防白芍引起的腹泻。 ”以及使用白芍治便秘的经验“我常用白芍治便秘，也没用大黄。用到45G以上。”

关于芍药的药征：芍药主治结实而拘挛也。旁治腹痛、头痛身体不仁、疼痛腹满、咳逆下利肿脓。芍药之用在痛而不在满，故建中汤用之，在腹而不在胸，故胸满者又去之了。

第三个案例，本以为是大柴胡汤合芍药甘草汤方，没有辩证到桃核承气汤，蛮多启发的：

病症：朱××，男，76岁，2010，2，16初诊：拄着拐杖来诊，行动稍有颠簸，中等身材，肌肉结实，肤色黄黯，两目黯黑，语音响亮，诉述病史时滔滔不绝。因患腰腿痛，于一个月前在××县医院CT确诊为腰间盘突出症，骨质增生。在医院输液及服药（具体不详），但药后患者全身燥热难忍，口干欲饮，腰腿闪电样放射痛加剧，彻夜不寐，（据患者诉说差不多被那药烧死了）则惧怕服药，而来就诊。刻下：右腰腿疼痛，呈放射性，屈伸不利，被疼痛影响而夜寐不安，无恶寒发热，口干但饮水不多，大便干结如球，3—4天一次，非常难解，小便发烫，色黄，食欲尚可。
查体：一般可，心肺(---),血压180/105，腹部按之充实，无压痛，舌红苔黄微燥，舌下静脉曲张，色黑，脉弦滑。
诊断：1.腰间盘突出症
2.腰椎骨质增生
3.高血压病3期

尼莫地平片20mg 50# 40mg tid （降血压）
药后一剂，即有减轻，当夜睡眠香甜，3剂后已不用拐杖，大便通顺
复诊：原方7剂

处方：大黄12克 芒硝10克（冲） 桃仁10克 桂枝6克 黄连6克 黄芩10克 白芍50克 赤芍25克 生甘草10克 牛膝45克 地龙12克  3剂

复诊：基本已无疼痛，血压158/85 患者要求服用丸剂，处方：尼莫地平片40毫克。日3次，大黄蔗虫丸6克，日2次 一清胶囊3# 日2次 安络痛片2# 3次

思路：此患者属实证，具有内热较甚，瘀血阻络，故以三黄泻心以泻内热，桃核乘气汤逐瘀活血泻下。芍药甘草汤缓急止痛

经验：王晓军提到桃核承气汤的方证“热痛而便结如狂故用之。”，袁建国“牛膝，地龙针对高血压，会非常有利”，SFD“怀牛膝容易引起大便稀，不过在这里很合适”