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慢性阻塞性肺疾病急性加重期（AECOPD）定义为呼吸道症状加重，超过每日变异程度，需要更改治疗药物的急性发作。 AECOPD 会引起肺功能改变，最终加速肺功能下降，因此，通过治疗干预改善 AECOPD 患者的预后很有必要。除氧疗、短效支气管舒张剂外，全身糖皮质激素和抗生素治疗也是住院治疗的 COPD 患者重要的治疗药物。
与轻中度患者相比，需要住院治疗的重症 AECOPD 患者和需要入住 ICU 治疗的 AECOPD 患者更能从早期的抗生素治疗中获益。最常用的抗生素是大环内酯类、喹诺酮类和 β - 内酰胺类。 大环内酯类 大环内酯类抗生素除了具有抗菌活性外，还具有抗炎和免疫调节作用。此外，大环内酯类抗生素还能通过改善组蛋白脱乙酰酶 2（HDAC - 2）的聚集增强糖皮质激素的疗效。 氟喹诺酮类 与大环内酯类药物相比，氟喹诺酮类药物抗菌谱更广，能够覆盖更多的耐药菌。 β - 内酰胺类抗生素 β - 内酰胺类抗生素，尤其是第三代头孢，对大环内酯类肺炎球菌的抗菌活性更强，但却对非典型病原体无抗菌活性。 抗生素的选择 AECOPD 治疗中抗生素的选择很复杂，需要考虑的因素众多，如年龄、居住类型、合并症、气流受限的严重程度、急性加重的频率。 对于单用阿奇霉素治疗无效的 AECOPD 患者应采用抗肺炎球菌活性强的 β - 内酰胺类药物。对 β - 内酰胺类药物过敏或大环内酯类或 β - 内酰胺类药物有耐药风险的患者采用氟喹诺酮类药物治疗。 许多 COPD 患者存在病原菌定植，从而导致慢性支气管感染。阿奇霉素 250mg / 天可有效预防 AECOPD，使急性加重的发生率减少为0.4 次 / 病人年。阿奇霉素在预防需要抗生素和激素治疗的重症 AECOPD 方面，效果显著。 但是，阿奇霉素的应用仍存在不小争议。阿奇霉素（250mg / 天）使用时间过长的主要副作用为可逆性的耳毒性和 QTc 延长。因此，使用仍需谨慎。 全身糖皮质激素是重症 AECOPD 治疗的关键。近期一项包含 9 个研究（n = 917）的 Meta 分析证实，与安慰剂相比，糖皮质激素治疗可使治疗失败率降低 50% 以上。 有研究发现，采用糖皮质激素治疗的住院患者留院时间更短，但糖皮质激素治疗并不能降低 30 天内的死亡率。糖皮质激素治疗也存在一定风险，每6例治疗患者中，就有1例出现不良事件。 用于治疗 AECOPD 的糖皮质激素有泼尼松、泼尼松龙和甲基泼尼松龙。上述三种糖皮质激素是 AECOPD 相关研究的主流药物，并且与其他糖皮质激素相比（如氢化可的松），具有更少的盐皮质激素效应。 糖皮质激素的应用现状 重症 AECOPD 患者的糖皮质激素初始用药剂量从泼尼松 40mg / 天到甲基泼尼松龙 500mg / 天（125mg 每 6 小时）。一项针对入住 ICU 的 AECOPD 患者的研究证实，静脉给药的初始剂量基本一致，2 / 3 的患者每天接受的甲级泼尼松龙剂量超过 240mg。 尽管糖皮质激素的剂量范围较广，2008 年以后的研究仍然对大剂量治疗的必要性提出了质疑，大多数的临床研究结果之间差异并不大。一项纳入了 1172 例 AECOPD 患者的 Meta 分析发现，糖皮质激素初始剂量为泼尼松 80mg / 天或更高的等效剂量并不能使患者临床获益。 对多数需要通气支持的重症患者而言，甲基泼尼松龙初始剂量为 0.5mg/kg，每 6 小时用药 1 次即足以改善患者的临床预后，即减少住院天数，减少通气时长以及降低无创通气失败率。 糖皮质激素的不良反应 除了疗效终点外，AECOPD 患者接受全身糖皮质激素治疗可能会出现严重的不良反应，这些不良反应与用药剂量和用药时间相关。主要的不良反应为高血糖症，其他可能的不良反应为骨骼肌无力或肌肉病变，对神经方面的影响（如焦虑、谵妄）、感染、高血压和胃肠道出血。 近期一项研究评估了大剂量糖皮质激素和低剂量糖皮质激素治疗重症 AECOPD 的疗效后发现，患者在接受超过 240mg / 天的甲基泼尼松龙的剂量治疗时，需要胰岛素治疗的高血糖症的发生率增加与侵袭性真菌感染的发生率升高相关。 考虑到疗效和安全性，现有的研究认为，全身糖皮质激素用量在 40 - 80mg / 天能够使大多数重症 AECOPD 患者病情得到控制。即使对于需要机械通气的患者，也并不推荐超过 2mg/kg/天的用药剂量。 一项 Meta 分析评估了 7 天或更短疗程与超过 7 天疗程激素治疗的疗效，研究发现，AECOPD 期间，超过 5 - 7 天的全身糖皮质激素治疗并不能使患者额外获益。 1. 抗生素是痰量增多或咳脓痰的重症 AECOPD 的重要治疗药物，抗生素的应用可降低治疗失败率。大环内酯类、氟喹诺酮类和 β - 内酰胺类药物均为合理的用药方案。 2. 大环内酯类可作为 AECOPD 的预防措施。与其他抗生素相比，大环内酯类药物治疗 AECOPD 能够降低合并症的发生率、再入院率和不良事件发生率，但这一结论仍需要更多的前瞻性研究来支持。 3. 大剂量的糖皮质激素治疗重症 AECOPD 疗效并不优于低剂量糖皮质激素。此外，更长疗程的全身激素治疗并不能改善临床转归。 基于现有证据，全身应用糖皮质激素 40 - 80mg / 天（泼尼松等效剂量）治疗 5 - 7 天，可以使大多数的重症 AECOPD 患者的病情得到有效控制。 编辑：王妍
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