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原发性中枢神经系统血管炎(primary angiitis of the centralnervous system，PACNS) 是一种病因未明的中枢神经系统血管炎性疾病，临床少见，其临床表现以及脑脊液、影像学检查均无特异性，因此确诊困难，严重影响疾病的预后。 1病因与发病机制 PACNS 是一种侵犯中枢神经系统的非感染性肉芽肿性血管炎，累及软脑膜和小血管，原因不明，有学者认为与自身免疫有关，可能是T 细胞介导的迟发性过敏反应所致。但也有报道在电镜下发现患者的单核细胞内存在类病毒颗粒或类支原体结构，提示PACNS 可能由各种感染因素导致血管壁的直接损伤引起。另外，长期吸烟、相关服药史( 如烟碱、咖啡因、麻黄碱、避孕药等) 也可能与该病的发生有关。 2病理改变 PACNS 病理组织学改变多样，可以是淋巴细胞性血管炎、纤维素样坏死性血管炎或肉芽肿性血管炎，其中以肉芽肿性血管炎最常见，双侧软脑膜和血管实质可分别或同时受累，单侧少见。典型的肉芽肿性血管炎可见朗汉氏细胞或外来巨细胞、淋巴细胞和浆细胞等。多动脉炎性结节可见淋巴性坏死。15% 的病例表现为非肉芽肿性病变，呈跳跃性损害，常累及脑的中小动脉尤其是镜下才能看到的微小动脉，受累动脉常为多发性，多灶性或多节段性，受累血管管壁的炎性细胞浸润、渗出以及管腔内血栓形成，尤其是后期血管壁的纤维化可造成血管管腔不同程度的狭窄或闭塞，导致脑的弥漫性或局灶性缺血性损害和出血。以上组织学改变缺乏特异性，也很难与其他继发性的中枢神经系统血管炎相鉴别。 3临床表现 由于本病的病理改变的多样性，所以临床表现也较复杂。该病可以发生于任何年龄，以中年男性最为多见，儿童少见。临床突出表现为头痛和脑病症状，63% 患者有头痛症状，而弥漫的神经功能缺损及脊髓病变不常见。大多数患者呈亚急性或隐匿性起病，伴有缓解和渐进的过程。由于存在广泛皮层功能障碍，故头痛较弥漫。有的患者主诉轻度不适、低热、肌肉疼痛甚至肌无力，也可有认知功能障碍，表现为间断的意识错乱或渐进性痴呆，伴有( 或不伴有) 行为异常；部分患者出现痫性发作；其他症状如卒中、体重下降的发生率为20%~40%。若出现颅内或蛛网膜下腔出血及不对称性体征提示大范围的神经功能缺损或慢性脑膜炎。患者之间的临床表现、病程、预后差异很大提示本病不是一种单一的疾病，或许是一组相关的综合征。 4辅助检查 脑脊液(CSF) 检查 经病理确诊的患者中有80%~90%的CSF 检查结果异常，常见的是总蛋白含量增加及白细胞数升高，一些患者可以出现IgG 合成率增加及寡克隆带。 影像学检查 患者CT 可发现异常。由于其敏感性较低，CT 仅在不宜进行MRI 检查时应用，以排除其他疾病尤其是早期的大脑出血。 MRIMRI 检查对PACNS 的脑部病变较为敏感， 为本病的早期诊断提供了有价值的无创手段。其MRI 表现变化多样，通常为累及双侧皮质和深部白质的多发梗死灶，也可有大小不等的出血灶，包括胼胝体和内囊，皮质、皮质下和皮髓质交界区以及深部白质内的高信号病灶表示缺血或者梗死；也可为皮质或皮质下的占位性病灶并伴有水肿，类似于原发性肿瘤，但较少见[9]。MRI 增强扫描显示有的病灶无强化，有的病灶强化后表现多样性，如皮质下不规则条纹状强化，软脑膜强化累及部分脑实质，局灶性皮质带状强化或弥漫性脑实质血管强化。MRI 发现脑损害只能表明有缺血或炎症，但无诊断特异性。 磁共振血管成像(MRA)、单光子发射断层扫描(SPECT)和正电子发射断层扫描(PET) 也有用于本病的报道，但都有各自的局限性。 颅内血管造影术可辅助PACNS 的诊断。本病脑血管造影可发现局灶性、节段性颅内中小动脉狭窄，典型改变表现为串珠样、代偿性局部血管扩张，前后循环均可累及，这些改变不但可以在继发性中枢神经系统血管炎中出现，也可见于非炎症性血管病，如高血压性脑血管病、动脉粥样硬化、非细菌性心内膜炎、放射性血管病、中枢系统感染以及不同原因引起的大脑血管痉挛，因此，不具有诊断特异性。血管造影的敏感性与炎症病理变化、血管病变的范围、类型有关，有学者建议可以用血管造影来动态观察本病的治疗情况，血管造影如果发现原有的血管节段性部分或完全的狭窄消失表明病情好转，而治疗后病变固定静止提示可以停用免疫抑制剂。 脑活检组织学检查 是诊断本病的“金标准”，如果存在无法解释的脑病综合征，持续数天至数周，特别是有局灶脑损害体征、CSF 蛋白质含量升高和淋巴细胞数增多、头颅MRI 或血管造影有血管炎的可疑征象时，则应行脑活检。脑活检取材的位置主要选择MRI 发现异常的部位，标本必须含有软脑膜、皮质和皮质下组织，以避免因病灶的跳跃特性而取样错误。因软脑膜比脑实质更易被累及，因此软脑膜活检比脑实质活检有更高的阳性率，其特征性的病理表现为皮质和软脑膜血管透壁或非透壁性炎性细胞浸润，包括肉芽肿性、淋巴细胞性以及急性坏死性血管炎。有时脑活检并未发现血管炎的病理表现，而主要表现为非特异性的胶质细胞增生、血管周围少许炎性细胞浸润以及脑实质的缺血梗死，这可能为病变的血管位于病灶的近心端，病变尚未延伸到表面脑皮质和软脑膜，也可能是活检前曾应用糖皮质激素治疗或取材不足。有报道脑活检阴性而尸检确诊的病例，有学者对脑活检结果分析表明，25% 的患者为假阴性，技术难度和病变部位的跳跃性是导致假阴性的主要原因。 5诊断及鉴别诊断 PACNS 的诊断尚无统一的标准，其诊断依赖于临床、影像( 如MRI，血管造影)、组织学特征和实验室检查。目前临床公认的诊断标准是：(1) 临床症状主要为头痛和多灶性神经系统障碍，症状至少持续6 个月以上或首发症状非常严重；(2)血管造影发现多发的动脉节段性狭窄；(3) 除外系统性炎性或感染性疾病；(4) 软脑膜或脑实质活检证实为炎性反应，无微生物感染、动脉粥样硬化和肿瘤的证据。 该病主要应与可逆性血管痉挛综合症鉴别，可逆性血管痉挛综合症为大脑血管的短暂痉挛所致，其症状可与PACNS 相似， 但前者多见于20~40 岁女性， 起病急， 脑脊液检查正常。 6治疗 推荐的标准治疗方案是糖皮质激素联合环磷酰胺。病情危急者可静脉注射甲基泼尼松龙，每日1 g，连用3 d，然后口服泼尼松1 mg/(kg·d)，连用一月，待病情稳定后逐渐减量直至停用[1]。环磷酰胺是强有力的免疫抑制剂，但不良反应也较多，故有学者将硫唑嘌呤和氨甲蝶呤作为PACNS 的一线治疗药物；也有报道经鞘内注射氨甲蝶呤及地塞米松治疗PACNS，收到了良好的效果，但还有待于活检确诊患者治疗的证实。抗血小板制剂已被有些研究推荐用于支持治疗，也有学者应用干扰素-α 治疗PACNS，但疗效有待证实。 7预后 除了良性血管炎病程呈良性、不一定需积极治疗外，本病多数患者的预后较差，但早期应用糖皮质激素等药物治疗可改善PACNS 的预后。 总之，目前认为PACNS 是一个临床难题，其病因、病理、临床表现、诊断及治疗等诸方面尚需要进一步的探索。 |
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