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↑点击上方“医学界风湿免疫频道”加关注哦↑ 痛风见于世界各国、各民族，我国高尿酸血症与痛风发病率也是逐年上升，痛风已经成为仅次于糖尿病的第二大代谢性疾病。 编辑：萧萧 参考资料：中国风湿病公众论坛 来源：医学界风湿免疫频道 在第四届东方痛风论坛会议上，参与讨论的50余位专家达成以下15条共识，参考第五届东方论坛会议中的一些变化，小编整理出以下精华笔记。 关键点1： 痛风诊断的金标准为关节液或沉积结节中找到尿酸盐结晶，而典型的发作特征、秋水仙碱治疗有效、高尿酸血症和/或双能CT及超声检查，有助于早期诊断。 关键点2： 痛风治疗前，需了解有无继发因素，并评估病情严重性：（1）血尿酸到底高多少、24h尿尿酸排泄情况如何等；（2）有无肾功能不全、血液系统疾病、长期服药史、铅中毒等；（3）关节炎情况、疼痛程度、关节受累数、是否反复发作及关节破坏；（4）有无可见痛风石；（5）有无高血压、心脑血管病、糖尿病等合并症。 专家达成以下共识：血尿酸超过9 mg/dl（540umol/L），不管是无症状性高尿酸血症还是痛风，不管有无心脑血管病风险因素，均需要降尿酸治疗。根据尿酸排泄情况判定选择降尿酸药类型。 痛风急性发作期，会有30%的患者因应激反应使皮质激素分泌过多促进尿酸排泄、停用利尿药、戒酒等因素，出现血尿酸正常的现象。故建议在非痛风发作期间检测血尿酸。 关键点3： 非药物治疗是痛风治疗基础，包括教育、运动、减轻体重、低嘌呤饮食、戒烟酒、多饮水保持充足尿量等。虽然控制饮食只能降低1mg/dl尿酸，但仍然很重要，非药物治疗应贯穿痛风治疗的始终。 国外研究已经证实，肉类、海鲜、啤酒、白酒、含糖饮料可使血尿酸升高，适当红酒、奶制品可轻微降低痛风发作风险。另外，适当进食嘌呤含量高的蔬菜不会增加痛风发作风险。 关键点4： 痛风急性发作，我国指南首选秋水仙碱和非甾体抗炎药（NSAIDs），秋水仙碱需小剂量使用，NSAIDs足量使用、首日加倍。此外也可选择关节局部应用糖皮质激素，外用镇痛药联合口服镇痛药效果更佳。且用药时机很重要，使用时间越早越好（24h之内），疗程7~10天。 关键点5： NSAIDs和秋水仙碱不耐受或有禁忌症时，可选择口服、肌注、静脉糖皮质激素（0.5mg/kg·d），足量使用5~10d停药或足量使用3~5d后逐步减量，7~10d后停药。使用时间不宜超过10天，不推荐长期使用。 关键点6： 对发作时疼痛严重者，可联合用药，难治性患者可考虑白介素1拮抗剂等生物制剂。 重度疼痛者（VAS评分≥7分），推荐起始联合方案：（1）秋水仙碱+NSAIDs；（2）秋水仙碱+口服糖皮质激素；（3）关节腔注射糖皮质激素+口服激素或秋水仙碱或NSAIDs。 剂量上，两药均足量或一种足量+一种预防量。不推荐NSAIDs+激素。 关键点7： 秋水仙碱用于急性发作期治疗时，推荐采用小剂量疗法：开始负荷量1mg，1h后0.5mg，12h后0.5mg，bid/tid。 一项随机对照双盲多中心研究-AGREE研究结果提示：与口服大剂量相比，秋水仙碱小剂量的疗效相当，但副作用显著减少。故秋水仙碱的使用应按照EULAR或ACR指南推荐，摒弃传统用药。 关键点8： 痛风发作＞1次或有肾功能减退或已有痛风石形成时，应开始持续降尿酸药物治疗，并根据血尿酸值调节剂量。 关键点9： 首次加用降尿酸药的时机宜在痛风急性发作缓解后，或在急性发作期给予足量抗炎镇痛药物后。一旦加上，痛风再次发作时，不再停用。 对此，ACR指南与国内专家共识意见不同。ACR认为急性痛风发作期，在有效抗炎开始后就可以降尿酸治疗（C级），其依据一项样本量较小的研究得出：别嘌醇急性期应用不影响急性期缓解、不增加急性复发率。 而国内专家认为，急性痛风发作平息至少2周后开始降尿酸治疗。因为降尿酸是一个长期过程，推后2周不影响长期疗效，且大多数痛风发作与血尿酸水平变化速率有关。临床上，急性发作期用抗炎镇痛药+降尿酸药，使关节症状不愈或发生转移性痛风的情况亦不少见。 关键点10： 别嘌醇、非布司他和苯溴马隆均为常用降尿酸药，应根据患者肾功能、是否有痛风石及尿酸排泄情况而定，剂量均从小剂量逐步增加。 中国和日本指南中推荐抑制生成药及促尿酸排泄药均是一线药，应根据患者尿酸代谢情况来定。肾功能正常或轻度异常、无肾结石、尿酸排泄不良型患者倾向首选苯溴马隆；反之首选别嘌醇和非布司他。 关键点11： 为防止严重超敏反应综合征发生，用别嘌醇前，最好检测HLA-B*5801基因。 别嘌醇不良反应包括胃肠道反应、皮疹、肝损、骨髓抑制等，2012ACE指南建议，亚裔用别嘌呤醇前，应快速检测HLA-B*5801，阳性者禁用，有条件时用药前先检测基因。 关键点12： 单用降尿酸药疗效不佳时，可换用或联用其他降尿酸药，抑制尿酸合成药可与促尿酸排泄药联用，也可与双重功能（如兼有降尿酸和降血脂作用）的药物联用。 降尿酸三大途径可用药物： 难治性痛风可联合用药： （1）促尿酸排泄药+抑制尿酸合成药： 别嘌醇（200~600mg/d）+苯溴马隆（100ng/d）/丙磺舒（0.5g/d）/RDEA594（200~600mg/d）＞别嘌醇或丙磺舒； RDEA594（600mg/d）+非布索坦（40~80mg/d）＞非布索坦。 （2）两种抑制尿酸合成药间的联合： 别嘌醇（100~300mg/d）+嘌呤腺苷磷酸化酶抑制剂BCX4208（20~80mg/d）＞别嘌醇。 （3）2011年美国指南指出，别嘌醇不与非布索坦联用。 （4）氯沙坦、非诺贝特、卤芬酯和Arholofenate等兼有降尿酸和降血脂作用。 关键点13： 降尿酸治疗时应预防痛风的发作。从降尿酸开始，合用小剂量秋水仙碱（0.5mg，1~2次/d）或低剂量非甾体抗炎药或小剂量糖皮质激素，建议优先选择秋水仙碱，持续6个月。 2012年ACR预防痛风发作路线图： 关键点14： 降尿酸持续达标（无痛风石者＜360umol/L、有痛风石者＜300umol/L）是痛风治疗的关键。血尿酸持续在200~300 umol/L的好处很明显：减少急性发作、阻止关节损害、逆转慢性病程、减少脏器受损等。 关键点15： 无症状高尿酸血症是否降尿酸治疗，取决于血尿酸水平及是否合并心血管疾病或心血管危险因素。以下3种情况开始降尿酸治疗： （1）血尿酸超过9mg/dl； （2）血尿酸7~9mg/dl，无心血管疾病或心血管危险因素，饮食控制6个月无效； （3）血尿酸7mg/dl以上，有心血管疾病或心血管危险因素。 虽然还有很多问题亟待解决，如痛风的个体化治疗、基因与遗传研究等，但此15条专家共识规范了诊断和治疗方法、强调综合诊断和治疗，并兼顾专家的临床经验，因此对痛风的规范治疗有很大意义。 |
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