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肺癌的CT表现

2015-10-30  耳邊緣
(一)在确定T类别上的作用                                                        ⒈对纵隔的侵犯:虽然纵隔受累都应列入T4但这主要是指明确侵犯了纵隔血管、气管、食管或椎体者,常不包括仅有少许纵隔脂肪被侵犯者,因后者容易手术切除。一般认为肿瘤和纵隔接触面大于3cm和主动脉的接触面大于90,肿瘤和纵隔结构间的脂肪线消失,肿瘤对邻近纵隔结构有占位效应及有胸膜和心包增厚者应认为有纵隔受侵而且已不可切除,纵隔受累的手术前评估,CT有一定限度。

⒉对胸膜的侵犯:周围型肺癌直接侵犯胸膜及胸膜转移均可引起胸膜病变,CT上表现为肿瘤附近限局性胸膜增厚,胸膜肿块及胸腔积液等征象。肺癌者出现胸水可以是胸膜转移而致,也可以是阻塞性肺炎,肺不张,肺炎或肺门部淋巴道阻塞后的良性胸水。在CT上肺癌病人经常可见到少量胸水,这种与胸片上见到的大量胸水不同,不是不可切除的证据,只有当同时见到胸膜或叶间裂上有结节时才是较可靠的转移征象。                                          ⒊胸壁侵犯:CT可 显示肿瘤直接侵犯胸壁软组织与附近骨结构以及骨转移的征象。常根据肿瘤与胸壁之间的角度,与胸膜接触的长度,有无胸膜增厚、肿瘤和胸壁间脂肪线是否存在以 及是否有胸壁肿块或(和)肋骨破坏来判断和肿瘤相连的胸壁是否受侵。假如肿物和胸壁间交角为钝角,与胸膜接触面大于3cm伴胸膜增厚等标准中两条以上者,应多考虑有胸壁受侵。但其特殊性与准确性不太高。CT上最可靠的征象为有肯定的骨破坏。CT上骨质破坏表现为形态不规则,边缘不整齐之低密度。少数病灶可为成骨性转移,CT显示为受累的骨密度增高。         (二)在确定N类别上的作用有无淋巴结转移是肺癌临床分期中很重要的因素。即使肿瘤很小,如有淋巴结转移,就要归入Ⅱ期或Ⅲ期;有无肺门或纵隔淋巴结转移是比原发肿瘤大小更重要的观察肺癌远期予后的指标。CT作为一种无创性方法,在观察胸部淋巴结,判断其所在部位、大小、从而决定N的类别上有重要作用。 CT图像上可根据假定的5条解剖上的水平线,方便地把所见到的淋巴结归入胸部淋巴结图中的14个 区中,它们是①左头臂静脉上缘;②主动脉弓上缘;③右上叶支气管开口上缘;④左上叶支气管开口上缘;⑤气管隆突角。第1线以上为1区,第1、2线之间为2 区,第2、3线之间的中线右侧为4R区,第2、4线间的中线左侧为4L区,第5线以下至中叶开口间的隆突下为7区。第2线下方升主动脉,主动脉弓或无名动 脉前、外侧者为6区,在主肺动脉窗内靠外侧者属5区,靠内侧者属L4区,其余各区根据相应的解剖部位也容易辨别。如食管旁淋巴结则位于食管壁两侧,邻近食 管壁,不包括隆突下淋巴结。

CT诊断淋巴结转移一般以其大小来判定,目前,大都把正常纵隔淋巴结的大小的阈值定为1.0cm测量其短径),超过者诊为转移。很多报告认为利用目前的诊断标准以敏感性,特异性和阴性预期率都很高(达85%以上)。但也有报告认为特异性较低,定性差。几乎所有作者同意下列观点:正常大小的淋巴结可含有转移,而增大的淋巴结不一定就是转移。良性淋巴结增大可由于反应性过度增生,尘肺,炎症或感染所致,而仅有镜下的转移时可不增大。因此,病因学诊断仍需依赖组织学检查。CT检查可指明肿大淋巴结部位,以帮助选择最合适的组织学检查方法和途径。1、2、4、7区可用经颈纵隔镜,5、6区可用经前或胸骨旁纵隔镜,3、7、8区可用胸腔镜,4R、9R、10R、5、6、9L、10L可用胸腔镜或作电视协助下的开胸术。CT诊断淋巴结转移的假阴性率约为7%-10%。淋巴结的位置对CT的术前漏诊有较大影响,右侧纵隔淋巴结(2R、4R、10R)因周围脂肪多较易显示,而左纵隔淋巴结(2L、4L、10L)及7区淋巴结因脂肪少易漏诊。4L、10L、5区淋巴结因周围血管部分容积效应更不易诊断。有幸的是这种直径在1cm以下的淋巴结转移除发生率较低外,而且由于较小,在术中大都容易切除,患者的予后与无淋巴结转移者无显著差异,明显较已转移且有增大者为好。 

原发性肺癌有一定的引流扩散途径,右肺癌一开始就有转移到同侧肺门淋巴结的趋向(10R,然后转移到右气管旁淋巴结(2R4R,很少转移到对侧淋巴结(约3%),但左侧肺癌在同侧淋巴结转移后常播散到对侧淋巴结。左上肺癌通常一开始转移到主肺动脉窗淋巴结,左上叶和左下叶的肺癌首先播散至左气管支气管区域(10L淋 巴结。右肺中叶和两下肺癌常在早期播散到隆突下淋巴结。下叶病变也可扩展到食管旁,肺韧带和膈上淋巴结,熟悉这种引流途径有助于对纵隔、肺淋巴结的性质做 出评价;如右肺癌的病人很少可能只有主肺动脉窗淋巴结转移,此区域孤立淋巴结肿大很可能系其它原因如结核性肉芽肿所致。(三)在确定M类别上的作用  肺癌容易转移到肾上腺、脑、肝等远处脏器,尸检资料提示肺癌有35%38%转移到肾上腺,以双侧转移多见。脑转移可以发生在原发肺癌检出之前。上述器官的CT扫描对于肺癌临床分期与确定能否手术很有必要。有些医院主张将肺癌病人的CT扫描范围扩大到包括上腹部与肾上腺区,肾上腺转移虽不少见,但在非小细胞肺癌中的肾上腺肿块中2/3为腺瘤,而不是转移瘤。在常规和增强CT上两者常有重叠不易鉴别。MRI对此可能有用。肺癌可引起肺内广泛性血行播散与癌性淋巴管炎,血行播散表现为肺内弥漫性小结节,直径2-10mm大小不等,形态大致相仿,呈随意性分布,边缘一般比较清晰。可一侧  分布,亦可两侧分布。癌性淋巴管炎则表现为支气管血管束增粗,小叶间隔线光滑性或结节性增厚,叶间胸膜增厚。三、肺癌的诊断与鉴别诊断(一)肺癌的诊断⑴要正确识别肺癌的基本征象,以及深刻理解其代表的病理意义,这是肺癌正确诊断的前提。⑵ 要注意对肺癌的基本征象做综合分析。如周围型肺癌的基本征象主要有①分叶征;②边缘毛糙有毛剌,棘状突起与锯齿征;③空泡征与或/和支气管充气征;④胸膜 凹陷征;⑤血管集束征;这些征象反映了肺癌的病理学改变,但在某一病例并非都能出现,而是可能仅出现其中几个征象。根据作者100例直径〈3cm的小肺癌统计具有上述5个征象者占12%,4个者38%,3个者29%,2个者19%。有2例仅出现一个征象。有3个以上征象者占79%,对这一部分肿瘤而言,征象典型,诊断较有把握。出现两个征象者占19%。这19例中有17例为深分叶征与其他某一征象的组合,而分叶征在炎性结节与良性肿瘤中出现率很低(26%),而且分叶浅。故深分叶征在肺癌诊断中有重要意义。⑶提高对某些具有特殊诊断意义的征象认识。如磨玻璃征因其密度较淡而易被误诊为炎症。据我们的经验,这是细支气管肺泡癌非常有诊断价值的征象。颗粒状的低密度与高密度相间除了BAC外的病变中作者尚未见到过。胸膜侧模糊小片影只见于癌性结节,囊泡与不规则含气腔隙也仅见于周围型肺癌。⑷关于钙化的意义  病灶内出现钙化并非是排除肺癌的依据,需结合病变的总体表现来综合分析。仅根据病变内有钙化就诊断为良性病变(如结核)是不可取的。仅根据钙化而忽视了其它征象的分析可导至误诊。 5)增强扫描的合理应用.根据病变的形态、大小、边缘征象、病变内部结构特点、瘤周邻近组织的CT表现,8590%的小肺癌应能做出诊断,无需增强。但有一小部分病例肺癌的基本征象出现少,表现不典型,此时应对病灶做动态CT增强扫描,从而可提供有用的鉴别信息。如动态增强扫描仍不能确定诊断者则应做CT导引下经皮穿剌活检或经支气管镜肺活检,或短期内定期复查。多数周围型肺癌在1~3个月内大小可有变化。

 

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