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杜雨茂治失眠夜游验案

2015-10-30  循天园
  失眠

  气机结滞肝胆郁,心烦辗转寐不熟

  袁x,女,26岁,农民,渭南县人。1973年11月8日初诊:失眠十余天。患者两周前与其婆母发生口舌而抑郁不乐,进而彻夜难以安寐,至7日前又增白昼坐立不宁,触事易惊,心悸,心烦,口苦而干,胸胁胀满,脘闷食少,咯痰白稠。曾在当地就医,服西医镇静剂及中药乏效,因其弟在咸阳工作,遂由家人伴随来咸求余诊视。察其沉默少言、面带怒容,脉弦细数,舌红中心少苔,两边薄白。辨证属不寐。检视前方,乃柏子养心汤化裁。此方以养心安神定志佐以疏肝而成,然该患者先有情志不畅,肝胆气郁,继之化热扰心;且思虑伤脾,健运失常,津结为痰,形成此邪热与痰湿互郁之错杂证,故虽亦有心悸、易惊、心烦之症,而养心安神之法罔效。寻思宜舒郁清热,温脾化痰,痰湿邪热一去,肝胆气机条达,心不受扰,则自能安寐。遂仿《伤寒论》柴胡桂枝干姜汤为法。

  处方:柴胡15克,黄芩9克,炙甘草6克,干姜6克,桂枝9克,天花粉12克,牡蛎18克,清半夏9克,麦冬9克,茯苓15克,3剂水煎服。

  复诊(11月12日):夜能成寐,唯入眠尚浅,为时亦较短,痰少爽利,余证亦减轻,脉数转缓,舌红略退淡,拟宗前法,减少清疏,增养心安神之品,用上方减去柴胡3克,加炒枣仁18克。3剂,水煎服。

  三诊(l1月16日):除心中微烦,夜寐多梦外,余证均消除,脉缓、舌淡红苔薄白。拟养肝健脾,以冀巩固。即用《金匮》酸枣仁汤加味。

  处方:炒枣仁18克,知母9克,炙甘草6克,茯苓12克,川芎9克,当归12克,白术12克,橘红9克,清半夏9克,党参12克,6剂,水煎服。

  终剂后病愈。1974年7月15日随访,自上次治愈后至今未复发,一切正常。

  按:失眠是临床常见疾病之一,可由多种原因引起,冶时需辨明其脏腑阴阳盛衰,虚实寒热轻重。一般失眠,病情较为单纯者,若审证确当,投药后即可迅速见效。若失眠较重,病因病机复杂,常法难以取效时,就应进一步溯本求源,详审证候以求用药中的,笔者治疗斯证,多不侧重失眠之标,而是从其病机和主证入手。如本案重证不寐,为时虽短,而彻夜难眠,以至烦惊,杂治无效。在辨证时抓住了肝胆郁热兼有饮停之机,运用柴胡桂枝干姜汤,而收良效。随着病情变化进行适当化裁。使用本方随证化裁的经验主要在于重用牡蛎,一则借其镇潜之力安神定志,一则藉其软坚散结之功,消胸胁痞满,加用清半夏、茯苓,一以健脾燥湿化痰,一仿《内经》半夏秫米汤意;如兼眩晕,因肝热者,重用柴胡、黄芩、知母,因水饮者,则合用泽泻汤。症状基本消除,病情稳定时,常用酸枣仁汤加味以善后巩固,治有先后,获效始佳。

  本例患者系女性,病因起于纷争,情怀不畅显而易见,继之彻夜不寐,甚而证见心悸、心烦、易惊,口苦而干,此属肝胆气郁化火,上扰心神;肝胆疏泄失常,气机不畅,则见胸胁胀满;木横克土,脾失健运,升降违和,则脘闷食少;津液不布,结而成痰,上犯于肺,则咯痰白稠。口苦而干,一因木火上扰,有伤津之势;一因痰饮停结,津液不能输布于口。此肝胆之疾,影响及于心、脾、肺,使邪热痰湿错杂。然则重在肝失条达,邪结少阳,次在心脾。尽管心神不安,失眠、惊悸、心烦症状较为突出,而用柏子养心汤加减不效者,乃因舍本逐末,没有抓住主要矛盾。今若单舒肝清热,则脾运不足,痰湿不除,痰热互结,不可能得到较佳效果;反之若侧重温化痰湿,则温药有助火热之弊。似此错杂之证,治之颇为棘手,惟有舒肝清热,温脾化痰同用,方药权宜轻重,标本同治,方为得法。柴胡桂枝干姜汤和解少阳,温化痰饮,与此病之本相对应。故取原方为主,并在此基础上增清半夏、茯苓、麦冬,以加强化痰清心健脾之力。3剂以后,初见成效,诸症亦减。再增炒枣仁,又3剂后,仅有心微烦,夜寐多梦之状,余症消除。少阳之郁及脾胃之痰湿既除,病必向愈。然该患者病因肝郁而起,今证虽趋于平复,仍宜调其本,使其不致故态复萌,遂选用《金匮》酸枣仁汤加味,以养肝健脾,巩固疗效。

  夜游

  醒时神恍难坐卧,睡后不禁起身游

  寇xx,男,44岁,陕西泾阳县燕王乡农民。1967年10月14日初诊:夜游月余。心慌心悸,坐卧不安一月余,有逐渐加重趋势,渐增沉默寡言,神志恍惚,常常正在睡中忽而自起开门外出,无目的的乱转,家人劝阻不住,虽是很黑的夜晚亦是如此,触事易惊,惶惶不安。经当地中西医治疗效不显,举家发愁,因来求诊。询其病因为突然受惊吓而起,查患者表情淡漠,坐立不宁,问不答话,脉细数而弱,舌红苔白厚。分析此病属惊悸,乃缘大惊入心,惊则气乱,心神无主,日久则心气心血俱亏耗,心神失养,故病情有增无已,治拟益气养心,安神定悸。

  处方:党参12克,炙甘草4.5克,麦冬9克,五味子6克,远志7.5克,菖蒲9克,炒枣仁15克,当归12克,生地12克,茯苓12克,竹茹6克,丹皮9克,琥珀2.4克(冲服),朱砂3克(冲服),龙骨18克,水煎服。

  复诊(4月22日):服上药6剂,各证明显减轻,睡中较安宁,不再起来游转,回答切题,惟时而心悸、心烦、头昏、耳微鸣,腿困,脉左细弦,右寸关弱,舌转淡红苔白略厚。前方加莲籽9克,增琥珀0.6克(冲服),朱砂改2.4克(冲服),连服15剂病愈。随访3年未见复发。

  按:夜游一病,报导较少:从其表现来看,患者每在入睡后不自觉地起身外游,亦可历险登高,或劳动干活,次日询问,多不自知,轻则仅感身困乏力,余无不适,重者多有神情恍惚,触事易惊,甚则白昼睡中亦常起游,心悸、少言,表情呆滞。多由痰湿内阻,神明不安,或郁久化热,痰热扰神所致,故遵理气化痰,宁心安神,佐以清热除烦,临证时应权衡痰热多寡,及正虚与邪实的轻重,从而或以扶正为主,或以祛痰为要,疗效自佳。

  本案患者,本受惊吓而起,惊则气乱,神无所主,脏腑气机逆乱,痰由是而生,痰热上扰,病情增重,加之病后失于调治,气血为之而伤,故除见夜游外,尚有神情恍惚,心慌心悸,触事易惊,惶惶不安等一派心气心血不足,神无所主之表现,属于夜游重者。故治遵益气养心,安神定志,佐以理气化痰之法,药用生脉散益气养阴,固护心神,合炒枣仁、生地、丹皮、当归、琥珀、朱砂、龙骨养心血、定神志、清心热,以茯苓、炙甘草,健脾益气,促脾运化,配远志、菖蒲、竹茹,清化热痰,开心窍安心神,标本兼顾,取效满意。

  《名老中医学术经验整理与继承》

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