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1、早诊断、早治疗； 2、方法因年龄而异，其结果亦因年龄而不同，不能期望某种手术方法可以解决DDH中存在的广泛病理变化，而是依据每一例具体情况，恰当选择、合理应用、取长补短，加以发挥和改进，才能保证预期效果。 3、术后有计划的关节功能训练和肌肉力量训练对治疗结果甚为重要。 4、治疗的最终目的是恢复股骨头与髋臼间稳定的同心圆关系，恢复良好的髋关节功能。 1、年龄与预后分析： 新生儿——可期望获得完全正常的关节发育； 1岁以内—— 90%以上可获得正常的关节功能； 1～2岁—— 保守治疗的最后时间段，可获正常的关节功能； 2～8岁 —— 髋关节重建性手术，大多数关节活动正常； 8岁以上 —— 积极治疗，髋关节补救性手术，相当比例的病人关节活动受限。 2、年龄与治疗方法选择： 六月龄内：宽尿布、连衣挽具 一岁半内：内收肌、髂腰肌切断，闭合复位 两岁以上：切开复位，髋关节重建手术 十岁以上：挽救性手术 保守治疗方式多样。不论何种方式均应手法轻柔，防止头骺分离；还应避免过多的复位－脱出试验，以免缺血坏死。 1、新生儿－婴儿：宽尿布、连衣輓具，髋关节维持在屈曲、外展位，可逐渐复位。 Pavlik吊带 Pavlik是一位捷克斯洛伐克的骨科医师，发明并推广布吊带治疗小婴儿DDH。1958年他首次报告治疗效果。介绍1912例DDH用吊带治疗。目前这种方法已成为全球标准疗法。 2.一岁半以内：麻醉下闭合复位，常规行双侧内收肌松解、患侧髂腰肌腱切断。复位后髋关节处于外展70度、屈曲90度、外旋60度固定，若稳定则采取简易方式、不稳定则以传统蛙式石膏固定。 A、固定时间：蛙式位三个月（外展<70度！） 内旋外展位三个月 内旋外展位（解放膝关节）三个月 B、负重行走的条件：去固定后三个月拍片证实无股骨头缺血坏死，方可负重行走。若存在AVN，宜每三月复查，直至完全恢复。 C、具体复位方法：面对患者，术者右手握持住左侧脱位的膝部，屈髋屈膝牵引、同时左手示－小指按住髂前上棘对抗牵引，拇指抵在患髋的大转子上。术者右手维持牵引、屈髋外展外旋，同时左手拇指按压大转子，一般可感觉复位的弹跳及弹响。 3、保守治疗的并发症： ①再脱位：关节松弛、固定不佳 处理：如再次复位仍失败，考虑行切开复位。 ②骨折：可出现股骨头骺分离、股骨颈或转子间骨折、股骨远端骨折等。原因为复位暴力大、更换II期外固定因骨疏松发生废用性骨折、髋关节功能训练时施以暴力等。 处理：首先治疗骨折，待愈合后再治疗脱位。 ③股骨头缺血坏死：蛙式位外展过大、髂腰肌松解不彻底。 处理：禁止负重。恢复需要一至两年。 后遗症：头膨大－髋臼成型，解决头臼包容。髋内翻－外展截骨、大转子下移术。 ④神经损伤：股神经、坐骨神经损伤，多因过度牵拉导致。 处理：可手术探查。 手术治疗方法很多。每一种术式均有其优缺点，要依照DDH广泛的病理变化，选择适当的手术方法，才能获得满意结果。一定要充分认识术前准备和术后处理的重要性，否则会导致手术失败。 1、双髋X线平片、CT及三维重建; 2、测量：髋臼指数、CE角、前倾角、颈干角、脱位的高低； 3、股骨头形态、血运情况，有无缺血坏死； 5、髋关节活动度； 6、复位的难易程度； 7、正确估计头臼之间的关系； 8、髋臼与股骨头、颈的塑形能力： 5岁以下塑形能力强，8岁接近极限。 1、各项检查； 2、向家长说明手术利弊关系、手术合并症及并发症； 3、配血400～600毫升； 4、驱虫治疗（蛔虫可致术后空腹腹痛，与石膏综合征混淆）； 6、抗菌素的应用。 1、髂腰肌一定要松解，否则复位困难，且影响股骨头血运； 2、彻底松解关节囊周围粘连肌肉，尤其臀肌，否则有向上脱位的趋势； 3、肥厚的圆韧带切除； 4、解决盂唇内翻：不同点的放射状切开或部分修薄。不能全部切除，避免降低对头的包容。 5、彻底松解下关节囊或行部分切除； 6、臼横韧带松解或切除：一般脱位后均存在臼横韧带挛缩，若不解决，股骨头不能中心复位； 7、冗余关节囊切除：外上方关节囊需要紧密缝合，以消灭囊腔、防止再脱，尤其对于关节松弛症患者； 8、纠正前倾角：脱位后臼对头失去约束、股骨近端前倾加大，可达70度；另一方面头对臼没有刺激、髋臼前缘发育差。 9、股骨短缩：易于复位且可减少股骨头的压力、降低缺血坏死发生率。短缩长度以头骺中心至髋臼中心之距＋0.5cm为最适宜。 10、髋臼成形：髋臼指数大、头臼包含不佳，均是再脱位的原因之一。故需行髋臼成形术。 1、抗菌素应用：DDH术后感染后果严重，功能障碍明显。强调严格执行无菌操作、无创操作以减小创伤、充分止血、尽量缩短手术时间。 2、激素的应用：激素可提高应激反应能力、减少渗出，促进能量代谢，提高神经系统兴奋性。与大量抗菌素联合应用可降温、抗炎抗中毒性休克，缓解症状。 地塞米松Dexamethasone 2.5～5mg/次，1～2次／日静点；常用量5mg／日，连续3～4天。 3、血容量的维持：小儿循环储备能力低，少量失血即可造成休克：婴幼儿30ml＝成人500ml。 髋脱位手术创面大、截骨面多，术中术后渗血量较大。因而术中应操作仔细、止血彻底，严格计算失血量、及时补充。 术后血红蛋白一定维持在100g/L以上，若血红蛋白低则抗感染能力、伤口愈合能力、新陈代谢能力均低下，精神、食欲差，对术后恢复很不利。 术后第二天低于100g/L，一定及时补充。 4、石膏固定时间及复查时间： 关节囊切开复位的石膏固定时间，依年龄而不同： ①<5岁固定6周、去石膏禁负重功能训练；术后三个月、半年复查，X片无缺血坏死发生可负重行走、2～3月后再次复查头的血供情况；术后一年取出钢板、一月后拍片证实钉孔愈合后，方可负重。之后每半年复查、观察两年后改为每年复查一次，直至上学且免体育活动。 ②5 岁以后，单髋人字固定三周，双下肢外展皮牵引三周：每周内收10度、三周后达中立位。术后三个月、半年复查，X片无缺血坏死发生可负重行走、2～3月后再 次复查头的血供情况；术后一年取出钢板、一月后拍片证实钉孔愈合后，方可负重。之后每半年复查、观察两年后改为每年复查一次，直至上学且免体育活动。 详细手术方案的介绍，详见下期。 |
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