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作者：广州中医药大学第一附属医院关节外科中心 庞智晖副主任医师、副教授 5.临床分型 根据伤后就诊时间分为：急性损伤（＜3周），亚急性损伤（3周～3个月），慢性损伤（＞3个月）。 根据下胫腓联合稳定程度分为3型：Ⅰ型为单纯损伤无下胫腓联合分离；Ⅱ型为潜在性分离，常规X线片显示正常但应力下X线片显示下胫腓分离；Ⅲ型为明显的分离，常规X线片即可诊断下胫腓分离。 根据下胫腓联合韧带损伤程度分为3度：Ⅰ°为轻微的韧带损伤；Ⅱ°为不完全性韧带损伤；Ⅲ°为完全性韧带断裂。 临床久治不愈的踝关节损伤常由不稳定的下胫腓联合损伤失治或者治疗不当演变而来。 6.诊断方法 急性下胫腓联合损伤，多表现为严重的内外踝疼痛，且伴有小腿前外侧疼痛。症状典型、存在明显分离的下胫腓联合损伤，临床诊断并不困难；但是，对于症状不典型的潜在性分离，或者无分离的单纯性损伤，确定诊断比较困难，需要进行细致查体，认真阅片，避免漏诊。 6.1物理检查 下肢足踝部的体检试验，可以对下胫腓联合损伤的诊断起到辅助作用，目前，临床常用的几种方法有： Cotton试验：与健侧对比，若距骨向内、外方向活动过大为阳性； 外旋试验：于膝关节屈曲90°、踝关节中立位，对足踝部施加外旋应力，引起下胫腓前韧带、后韧带或骨间膜处疼痛为阳性； 挤压试验：在腓骨下胫腓处向胫骨方向挤压，下胫腓韧带处疼痛为阳性； 骨平移试验 ：腓骨前后移动引起下胫腓处疼痛为阳性。 交叉腿试验：将怀疑有下胫腓联合损伤的小腿中段放在健侧膝关节上，用手按膝关节内侧，如果有下胫腓联合处疼痛或加剧即为阳性。 侧向试验：踝关节处于中立位，一手握住小腿，一手握住足跟部，并施加向内、向外的力，引起疼痛或有撞击声为阳性。 需要指出的是以上试验并不具备特异性，对于早期确诊的价值不高。而且，在下胫腓联合损伤时，往往合并踝关节骨折，患肢局部触痛、肿胀严重，此时查体可能会加重局部肿胀和疼痛，因此，临床应用受限。 6.2影像学检查 基于胫腓骨间距离相关参数的测量做出影像学诊断。 6.2.1 X线检查 主要参数有：（图7） A.胫腓骨重叠影 即胫骨前结节外侧缘与腓骨内侧缘之间水平距离 B.胫腓骨间隙 即胫骨远端后外侧缘与腓骨远端内侧缘之间的距离 C.距骨内踝间隙 距骨关节面内侧缘与内踝外侧缘间最宽距离 D.距骨胫骨间隙 距骨顶与胫骨关节面间距离
国内外对于下胫腓联合损伤的X线诊断标准较多，尚无统一的诊断标准和最佳参数可用于科学评估下胫腓联合的完整性；此外，上述参数和下胫腓联合实际损伤程度的相关性较差，诊断特异度不高；因此，X线检查作为初筛检查更为合适。 6.2.2 CT检查 通常以CT影像上胫腓骨间隙大于6mm，或宽度超过健侧2mm，作为下胫腓联合损伤的诊断标准。CT检查对于分离2-3mm的下胫腓联合损伤显示率可达100%；但对于分离1mm以内的下胫腓联合损伤仍无法显示；最新研究发现CT三维容积扫描在诊断1mm以内的下胫腓联合分离上，具有较高的敏感性，可用于下胫腓联合损伤手术前后的评估。 6.2.3 MRI检查 MRI检查在显示软组织上具有独特优势，主要依据是各种轴位（水平面、冠状面、矢状面）和斜位45°上韧带的连续性、厚度、波浪形轮廓图像，对下胫腓联合损伤诊断的敏感性和特异性都相当高，达90-100%，是下胫腓联合损伤评估的最重要手段。 虽然下胫腓联合有多个组成部分，目前把下胫腓前韧带当作整个联合体损伤的标志，因为相对于其他组成部分，这部分最容易受伤并且在MRI里最可靠和恒定可见。急性损伤的MRI图像被定义为韧带内部和周围水肿，慢性损伤被定义为韧带中断或者增厚，不伴水肿。
d.冠状位T2
右图:轴向脂肪抑制T2加权快速自旋回波图像，箭头显示右踝关节韧带内部和周围水肿 图9. 急性损伤，韧带内部和周围水肿这两项标准用于鉴定急性下胫腓联合损伤 图10. 慢性损伤,距骨穹窿顶的常规T1图像 A.正常 B.增厚 C.波浪状臃肿 D.中断 图11 慢性损伤 冠状造影频率选择性脂肪抑制3D快速SPGR图像 AB.正常：规则线状局限 CD.慢性损伤：不规则结节状扩散范围大 6.3关节镜检查 有学者对标准踝关节前后位、踝穴位X线片、MRI及踝关节镜检查，对下胫腓前、后韧带损伤诊断的敏锐性、特异性和准确性进行了分析比较，发现踝关节镜各项指标最高，并推荐踝关节镜检查，可作为诊断韧带断裂的“金标准”；但关节镜为有创检查，临床应用受限，并非首选方法。 本文原创，转载请注明原作者。 |
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