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作者：Marc A. Simon MD（美国匹兹堡大学医学院心衰及心脏移植助理教授） 右心衰是在许多疾病中都可能发生的一种复杂且难治的综合征。在发生急性右心衰的时候，我有三个基本的关注点： 1、患者的容量状态如何？ 2、患者的右室（RV）收缩力如何？ 3、患者发生右心衰的潜在病因是什么？ 容量状态 对右心衰患者而言正确的管理容量状态是至关重要的。右心室容量负荷过重会降低心肌收缩力，而且也可能通过隔转移（心室交互）减少左心室充盈及降低左室功能。高静脉压会引起肾功能下降。可以考虑阶梯式使用利尿剂的方案： √ 开始时间歇性静脉使用呋塞米（不低于门诊剂量）。 √ 将呋塞米剂量逐渐上调至80mg tid，还可以更高。对于重症患者可以考虑持续性静脉滴注。 √ 使用布美他尼的患者，静脉和口服剂量相同（虽然口服生物利用度很高，但是容量负荷过重的右心衰患者很可能存在肠壁水肿影响药物的有效吸收）。也可以使用等效剂量的呋塞米进行间歇性或持续性静脉滴注。 √ 可以加用噻嗪类利尿剂或持续性静脉滴注布美他尼。 √ 最好把患者的病历牢记心中，以免重复使用以前的利尿剂，但是可以把以前起效的药物当做选择药物的有效指导。 √ 肾功能对利尿剂疗效的影响很显著。但是，对尿量很少和/或进展性肾衰患者，如果怀疑其心输出量低和/或该名患者在进行血透/超滤来机械性去除体内液体（如果患者病情危重和/或系统血压太低可能会导致以持续性血透/超滤来代替间歇性血透/超滤），可以考虑增加一种强心剂。 √ 限盐限水。 右室收缩状态 对患者的初步评价应包括心输出量的评估。从病史上来看，心排血量低下的预警信号包括食欲不振、体重下降（可能被体液储留掩盖）和疲乏。体格检查中的预警信号包括四肢末端冰凉、苍白，尿量少，肝淤血和肝衰竭的体征（巩膜黄疸，明显的黄疸；肝大和肝脏搏动可能反映容量负荷过重）。大部分右心衰患者多少会存在长期的系统性低血压，但是如果出现血压低于一般情况要警惕心输出量下降。 症状和体征提示心排血量减少是使用强心剂的指征。我个人倾向于使用米力农，因为它同时是一个肺血管舒张药，能够降低右心室后负荷。要警惕血管舒张和室性心律失常。在血管舒张的情况下，建议使用或改用多巴酚丁胺。使用强心剂可能需要将患者转移到ICU，不过这取决于你的个人习惯。 如果患者血压过低，那么建议开始使用血管加压药。用药与否的关键在于判断血压过低的点：一条比较好的经验法则是收缩压下降达到平时血压的20%。我个人比较倾向于使用多巴胺，当然血管加压素、去甲肾上腺素（可能也有一些正性肌力作用）或者苯肾上腺素也可以。这类患者也最好转至ICU。 发生右心衰的潜在病因 不同原因导致的右心衰需要个体化的评估和治疗。比如说，收缩性左心室/原发性心肌病要首先进行心衰治疗，可以考虑根据实际情况进行心脏移植的评估；冠状动脉疾病，如右室心梗，可以考虑冠脉造影和介入手术；右室扩大但是肺动脉压正常者可能存在房间隔缺损，且在任何年龄都可能出现。此外，肺动脉高压（包括肺栓塞）、内源性肺病、肝功能衰竭和原发性肌病也可能会引起右心衰。 肺动脉高压所致右心衰有几个独特的治疗方法。接受机械性通气的ICU患者可以吸入一氧化氮治疗，但是治疗费用很高，因此，可以考虑快速开始使用前列环素治疗。依前列醇（静脉用或吸入用）能快速上调剂量，但要注意这些患者的预后不良（应该提前和患者及其家属沟通）。在使用肺血管舒张药之前应该注意两点：第一，只有在侵入性血流动力学检查显示肺动脉高压（平均肺动脉压＞25mmHg，且左侧充盈压≤15mmHg）的情况下才可以使用肺血管舒张药；第二，要确保非ICU重症患者在出院后至少能继续用药几个周，要是注意点无法得到保证就不要开始治疗。 什么时候该做侵入性血流动力学检查？ 在决定是否做侵入性血流动力学检查之前先回答两个问题：这项检查会怎样改变或者知道治疗？治疗路线会立即改变还是在一段时间内保持不变？ √ 了解充盈压和心输出量能影响治疗方案的重症患者。 √ 症状/体征和/或患者对治疗的反应引起了临床上困惑。 √ 达到等容量状态（考虑为肺动脉高压患者开始治疗或改变治疗方案，或者为检验心衰患者是否达到症状的等容量状态和有足够的心输出量）。 |
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