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52、消渴
（l）糖尿病
无怪服药无寸效，误将消渴作肺痨
乔xx，女，59岁。陕西省富平县农民。1979年5月16日初诊：口干尿频伴消瘦3个月。患者三月前发生口干，饮水量略增，尿频，渐至乏力，自汗盗汗，气短，消瘦。当地医院曾按肺结核治疗不著，故来求诊。察患者形瘦骨立，全身乏困，气短声低，进食减少，余症如前，脉细两尺弱，舌淡苔白。X线胸片示无异常病变。查血糖346mg%，尿糖（+++），诊断为糖尿病。患者不愿服西药，故用中药治疗。
辨证属消渴病下消证，缘患者肾气亏虚，真阴真阳俱不足，津不上承，下元不固，因而多饮多尿，火不暖土，脾失健运，故食纳反减，先后天俱亏，故形体日渐羸弱。治宜温阳固本为主。用肾气丸加味。处方：附片、桂枝各6克，生熟地、泽泻、丹皮、山萸肉、麦冬、枳实各9克，山药、潼蒺藜、金樱子各15克，茯苓、枸杞、粉葛根各12克。水煎服。
复诊（6月19日）：服上药17剂，多饮多尿明显减轻，汗出亦减，精神食欲好转，脉转弦细，舌淡红苔薄黄，尿糖（++）。药已中病，守上法，用初诊方加黄精15克，花粉9克。上方服至8月20日，各症续有好转，仍觉气短，口干，舌脉同前。血糖30Omg%，尿糖定性（+～++）。守上方，生熟地各加至10克，另加白人参3克，黄连1.5克，去丹皮、麦冬，继续服至12月中旬，各症消除，复查血糖123mg%di，尿糖定性（-），停药观察二月余未见复发。嘱重调养及饮食宜忌，勿须用药。随访3年未复发。
（2）下消重证
饮水常罄尿盈盆，时历二载病不清
麻xx，女，38岁，陕西省大荔县羌白乡人，1991年3月17日初诊。多饮多尿二年余。患者于1989年元月产后大出血，经治而愈，继之发生多饮，多尿，头痛，曾在当地医院被诊为“尿崩症”，治疗乏效，出院后接受中医治疗，上症渐次加重，急入西安某军医大学第一附院，经全面、反复检查，未有阳性发现，难以确诊，遂辞不治，特来求诊。现症：口渴多饮，昼夜饮水逾50磅，尿多，饮后即尿，难计算其数，每晚需于床前置热水瓶7个，大盆一个，饮而复尿，难以成眠。头痛足冷，入夜上肢发麻。心烦，急躁，纳差，身体瘦弱，面黄神疲，舌质淡红，苔黄稍腻，脉弦细，尺较寸关稍有力。
证属消渴，缘肾阴阳两虚，气血不足而为，治当滋阴补阳，益气化津，处方：生熟地各8克，山萸肉12克，山药12克，丹皮9克，泽泻9克，附片6克（先煎），肉桂3克，龙骨24克（后下），煅牡蛎24克（后下），党参15克，麦冬10克，沙苑子15克，生艾叶6克，水煎服。
复诊（4月28日）：患者精神振作，欣喜曰：服上方14剂，诸证十去七八，已不甚口渴，每日饮水7磅左右，小便8-9次／日，尿量已近正常，夜可安寐，头痛不作，但下肢仍凉，纳食进步，二年多来，从未如此轻松。脉弦缓，舌质淡红苔薄白，守上方加细辛3克，生熟地改各9克，继服14剂，以善后巩固。
按：中医消渴一病，所赅者较广，除现代医学之糖尿病，尿崩证外，凡是有口渴多饮，多食易饥，小便量多等症状的其它病证，（现代医学目前发展的水平尚难以确诊者，亦属此病范畴）。笔者认为，消渴一病，并非皆因阴虚火旺而致、尚有阳虚、气虚所致者，但以肾气亏虚者居多。尤其久病不愈多致肾中阴阳两虚，或肾气脾气俱亏，笔者每以金匮肾气丸为主随证化裁，取效较好。
本案第一例患者、临床症状不甚典型，以消瘦、自汗盗汗较为突出，故被当地医院误诊为肺结核而错投药物。经仔细辨证，患者口干，饮水量及食量较平时增多，尿频，用抗痨药无效，辨为消渴，复经血糖，尿糖检验确诊为糖尿病。分析其病机，乃肾中阴阳俱亏，阳不化气，津不上承，下元失约而致。故以金匮肾气丸（变为汤剂）温肾化气，蒸津布化，下固关门以治本。加麦冬、葛根、枳实滋阴升津，通畅气机，入枸杞、潼蒺藜、金樱子补肾固关，涩精缩泉，助肾气丸以约关门。药进17剂，诸证减而病已退。说明肾气有渐复之机。故守上方加黄精填精益气，天花粉生津止渴。再进二月，诸证递减，而仍觉气短，故去麦冬、丹皮，加补气养阴之白人参，稍佐川黄连，清心宁神，厚胃肠，且防辛燥药化火耗津。守法再进，终收全效。
第二例患者，口渴多饮，小便量多较为明显，但西医经全面、反复检查，终无结果，无法确诊，亦曾按“尿崩症”给予西药试验性治疗无效，束手无策，推辞不治。据其表现，属中医消渴无疑，审视此证，口渴多饮，小便量多，乃为下消范畴。患者又有足冷，心痛，心烦急躁等，实由久病不愈，肾气亏虚，有阴虚不恋虚阳，阳虚不安本位，虚阳欲上越之趋势，故上见头痛，中见烦躁，下见足冷。肾气亏虚，气化不行，津液不化，肾关失约，津不上奉，上窍失濡，引水自救，口渴自生，因气化无力，所饮之水随即外排，故饮而复渴，渴而即饮，终无间时。病久不解，脾气亦亏，运化无力，精微不布，故见纳差，身体痿弱等。因此，紧扣病机治遵补阴温阳以复肾之气化，佐以益气健脾。方用金匮肾气汤，以肉桂易桂枝者，以其既可温下元之阳；又可促肾之气化，引火归元，收纳浮越之阳。配龙骨、牡蛎、育阴潜阳，收上越之阳下归，同时又有宁神及涩小便之效；伍以党参，健脾益气，促进运化；麦冬生津止渴，既可防辛热药生火，又可滋水助化；沙苑子、生艾叶，功善温固下元，涩精强关，缩泉止尿，以助肾气丸收摄之功。药进14剂，病去大半、即以上方加细辛以退阳化气，交通上下表里，加大生熟地用量，以强滋肾之力，巩固疗效，防其复发。
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