老年肺炎诊治临床思维必知

 

有人说，“肺炎是老年人的朋友，也是老年人的天敌”,这句话再正确不过。老年人肺炎的发病率远远超过年轻人，又因为老年人这个群体的特殊性，所以单独把老年肺炎拿出来说说还是有必要的。

作者：华武星

来源：医学界呼吸频道

老年肺炎的临床特征

　　老年肺炎的病因主要是感染性的，也可以分为社区获得性和医院获得性两大类，两大类肺炎的病原学分布有显着差别，这对经验性抗菌药物的使用有很大帮助。社区获得性肺炎中，最常见的病原菌是肺炎链球菌和嗜血流感杆菌，而医院内获得性肺炎则以铜绿假单胞菌、克雷伯肺炎杆菌、肠杆菌等革兰阴性杆菌常见，尽管用抗生素治疗，死亡率仍很高。

　　肺炎临床表现是咳嗽、咳痰、胸痛、发热等，但老年肺炎因为老年人咳嗽反射减低或者体质差不能产生有效的咳嗽和咳痰，其临床表现常常缺乏或不典型，咳嗽、咳痰相对轻微。且老年人对感染的发热反应能力较差，常表现为食欲减退、倦怠、头晕、精神萎靡，或平时控制尚好的心力衰竭突然加重，甚至以意识模糊、上腹痛等为唯一症状都有可能。值得注意的是呼吸急促在老年肺炎中较为常见，是老年肺炎早期诊断的重要线索，查体时为引出肺部体征，可嘱咐患者深呼吸。

老年肺炎的诊断

　　血象：有人说老年肺炎血象常不升高，这其实是不正确的，临床上很多老年肺炎患者的血象都是升高的，且升高幅度不弱于年轻的患者。部分患者虽然白细胞总数不高，但中性粒细胞比例增加或出现中毒颗粒，是感染严重的指征。

　　痰涂片、痰培养、血培养：我们常作的痰涂片、痰培养，很多时候临床意义并不大，因为假阳性、假阴性较多，但常规还是要做，若痰中发现抗酸染色阳性的话就很有意义了。虽然血培养阳性率较低，但对于怀疑细菌性肺炎的老年人，尤其是伴有高热寒战者应常规血培养。

　　胸片：大多呈斑片状浸润或网状及条索状阴影，应与心衰、肺栓塞、肺不张、慢阻肺、肺癌等疾病鉴别。若合并胸腔积液，应胸腔穿刺检查和治疗。

　　总之，当老年人出现较为典型的临床表现，结合查体和胸片、实验室检查肺诊断，但需时刻警惕与其他疾病相鉴别。

老年肺炎的治疗

　　老年肺炎的治疗，应充分考虑以下特点：①老年人的基础疾病和伴随的医疗问题远比年轻人复杂，应全面考虑；②药物的选择和剂量的调整应根据药动学增龄后的改变；③药物副作用的发生率和严重性增加，用药后应密切观察，并尽力保护已经老化的其他重要脏器的功能。

　　1.老年肺炎应予以抗菌药物、止咳平喘、维持水电解质和酸碱平衡及对症支持等治疗。

　　2.抗生素的选择需根据患者病情，个体化用药。①若患者没有严重基础疾病，可选用一般抗生素，酌情调整；②若患者年龄较大且基础状况较差，可选用强效广谱抗生素，联合用药，争取早日控制感染。抗生素应用疗程原则上应用到肺阴影基本或完全吸收。需要特别注意的是有些老年人，两肺底经常可听到细湿罗音，不要因此认为感染没控制好，延长抗生素时间。

　　3.低氧血症者给予氧疗，改善患者营养，保证每天充足热卡、蛋白质、维生素的摄入，纠正贫血和低蛋白血症，避免使用强效镇咳剂，以防痰液不能顺畅咳出。

　　4.痰液粘稠者可给予充分湿化治疗，重视翻身拍背、体位引流等。

　　5.注意通便治疗，鼓励适当活动。