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痉湿暍病脉证第二
本篇是论述痉、湿、暍三病的辩证论治。篇中共有条文二十七条，载方十一首。其中第一条至条十条为痉病的总论，说明了痉病的病因、病理、脉证、分类以及治疗原则和转归。第十一、十二、十三条则为痉病的各论，对痉病的辩证论治进行了阐述。第十四条至十九条乃是湿病的总论，说明了湿病的病因、病理与症状，以及治疗原则和转归；第二十至二十四条则为湿病的各论，对湿病的辩证论治进行了阐述。第二十五条、二十六、二十七条阐述暍病的脉证、治疗法则和方证。由于痉、湿、暍三病，均为感受风寒湿暑之邪而与太阳表证有关，故合为一篇加以论述。 痉病是以项背强急，口噤不开，甚至角弓反张为主证的病证；湿病是以关节不利，身体肿痛为主证的病证；暍，又名伤暑，而以发热恶寒，口渴身疼为主证的病证。 1、太阳病，发热无汗，反恶寒者，名曰刚痉。 ［诠解］ 本条是论述刚痉的辩证。“刚痉”由太阳中风重感于寒，外寒闭塞营卫，故出现恶寒、无汗、头痛、发热、脉浮而紧等证。风寒之邪滞郁经脉，经脉气血不利，则出现筋脉紧急的项背强急、口噤不开等证。因其无汗，故称“刚痉”。考《甲乙经?卷七》无“反”字为是。 ［选注］ 《注解伤寒论》：“《千金》曰：太阳中风，重感寒湿则变痉。太阳病，发热无汗为表实，则不当恶寒，今反恶寒者，则太阳中风，重感于寒，为痉病也。以表实感寒，故名刚痉”。 2、太阳病，发热汗出，而不恶寒，名曰柔痉。 ［诠解］ 本条是论述柔痉的辩证。“柔痉”由太阳中风，风邪化热，热伤血脉，筋无所荣，故颈项强急，甚则反张。太阳中风，卫强营弱，正邪相争，表气不固，出现发热，汗出，头疼，而不恶寒，脉浮缓等证。刚、柔二痉的区别，“刚痉”为表实无汗。外感风寒引起痉病，一方面愘于太阳经脉；另一方面为平素阴血虚少，感邪之后容易化燥伤阴，阴血不濡，筋脉拘急则成痉。 ［选注］ 《注解伤寒论》：“太阳病，发热汗出为表虚，则当恶寒，其不恶寒者为阳明病。今发热汗出而不恶寒者，非阳明证，则是太阳中风，重感于湿，为柔痉也。表虚感湿，故曰柔痉。” 3、太阳病，发热脉沉而细者，名曰痉，为难治。 ［诠解］ 本条是论述痉病的预后。太阳病为表证，表证则发热。其脉浮，方为应病。今脉沉而细，是太阳证而见少阴之脉。此时，如见项背强直的证候则名曰痉。因正虚不能胜邪，故为难治。何哉？此证若发散在表之邪气，可损伤少阴精血；若补养精血之虚，又恐碍太阳之表，而恐有留邪之弊。 ［选注］ 《医门棒喝?伤寒论本旨》：“太阳伤风寒，其脉浮，以邪浅在营卫也。痉病邪深伤筋，故脉沉紧弦，直上下行也；其不紧弦而沉细，则邪入深，而气血太虚，正不胜邪，邪何能出，故为难治。” 4、 太阳病，发汗太多，因致痉。 ［诠解］ 本条是论述误汗成痉。太阳病，属于表证，应发汗解表，而以微似汗出者为得法。若太阳病发汗太多，则必耗伤阴血，阴血先虚，不能濡养筋脉，则可发生项背强直的痉病。 ［选注］ 《医宗金鉴》：“太阳病当发汗，若发汗太过，腠理大开，表气不同，邪风乘虚而入，因成痉者，乃内虚所召入也，宜经桂枝加附子汤主之，因表温经也。由此推之，凡病出汗过多新产，金疮破伤出血过多，而变化此证者，皆其类也。” 5、夫风病下之则痉，复发汗必拘急。 ［诠解］ 本条是论述误下成痉。因外感风邪，入里化热，热蒸汗出，津液已伤，又误下伤阴，营血更弱，不能濡养筋脉，则筋脉拘急，形成痉病。复发汗，更伤阴血阳气，阴阳两虚，则更不能温润，引起四肢筋脉拘挛强急而成痉。 ［选注］ 《医宗金鉴》：“因风邪为病，不应下而下之伤液，不应汗而汗之伤津，以致津液枯燥，筋失所养而病痉者，故曰：风病下之则痉，复发汗必拘急。此不可以外感痉病治之，当以专养津液为务也。” 6、疮家虽身疼痛，不可发汗，汗出则痉 ［诠解］ 本条是论述久患疮疡的病人气血已伤，而误汗成痉之理。患疮疡的病人，虽有表证，亦不可发汗解表。因为疮家津血亏损，此时虽有身体疼痛的表证，为伤寒挟虚，故不能发汗。如发汗解表，则重伤津液，筋脉失去津血的濡养，因而发生痉病。 ［选注］ 《医宗金鉴》：“疮家初起，毒热未成，法当汗散。已经溃后，血气被伤，虽有身痛表证，亦不可发汗，恐汗出血液愈竭，筋失所养，因而成痉，或邪风乘之，亦令痉也。” 7、病者，身热足寒，颈项强急，恶寒，时头热，面赤目赤，独头动摇，卒口噤 ，背反张者，痉病也，若发其汗者，寒湿相得，其表益虚，即恶寒甚 ［诠解］ 本条论痉病的主证及汗后的脉证反映。痉病不离乎表，故身热恶寒。痉为风强病，而筋脉受之，故口噤、头项强、背反张而筋脉拘急。《内经》说：“诸暴强直皆属于风”，故头热、足寒、面目赤头动摇，反映了风阳上行而又掉支，此痉病之主证，不可不知也。此证若发其汗，汗沾衣被变化为湿，又与外寒之气，相搏不解，则卫阳以汗出而益虚，寒邪得湿而转增，故恶寒为甚。:mad: ［选注］ 《金匮要略直解》：“身热头热，邪在太阳也；面赤目赤，邪在阳明也。颈属阳明，项属太阳，邪在二经，则颈项强急恶寒也。阳明之脉挟口，故卒口噤；太阳之脉循背上头，故头独摇，背反张也。此其人必汗下亡血之后，正气虚，而邪气但胜于上，其足则寒，此痉病之证具见也。”:confused: 8、发其汗已，其脉如蛇，暴腹胀大者，为欲解，脉如故；反伏弦者痉。 ［诠解］ 本条继上文言痉脉本直，汗后则风解而湿仍存，故脉 不直而曲如蛇行之状。魏荔彤云：“风去不与湿相丽，则湿邪无所依著，必顺其下坠之性，而入腹作胀矣。风寒外解，而湿下行，所以为欲解也。如是诊之，其脉必浮而不沉，缓而不弦矣。乃其脉如故，而反加伏弦，知其人连太阴，里病转增，而表病不除，乃痉病诸证中之一变也。” ［选注］ 《医宗金鉴》：“发寒湿汗后，其脉不直紧，如蛇之曲缓，则为邪 ，不成痉病，为欲解也，若脉仍直紧而不缓，或不直紧反伏坚弦急者，为邪不退，成痉矣。” 9、夫痉脉，按之紧如弦，直上下行。 ［诠解］ 本条是论述痉病的主脉。痉病是重感风寒湿邪，邪气外束，筋脉强急，气血由内向外而抵抗有力，故见脉弦紧劲急，直上下行。 ［选注］ 《金匮要略心典》：“紧如弦，即坚直之象。李氏曰：”上下行者，自寸至尺，皆见紧直之脉也“。《脉经》亦云：”痉病脉坚伏，直上下行。“ 10、痉病有灸疮，难治。 ［诠解］ 本条是论述痉病有灸疮的预后情况。病人灸后成疮，一则流失脓液，津血已经亏损，二则火热风盛。经穴不闭，再感风寒，成为痉病，本病若用发汗解表。又恐热伤阴血，更助风燥，若用泻下实热之法，更虚内伤阴液，汗下皆不可为，故曰难治。 ［选注］ 《金匮要略心典》：“有灸疮者，脓血久溃，穴俞不闭，楼全善云：”即破伤风之意。“盖阴伤而不胜风热，阳伤而不任攻伐也。故曰难治。” 11、太阳病，其证备，身体强，几几然脉反沉迟，此为痉。栝楼桂枝汤主之。 ［栝楼桂枝汤］方 栝楼根二两、桂枝三两、芍药三两、甘草二两、生姜三两、大枣十二枚。 上六味，以水九升，煮取三分，分温三服，取微汗。汗不出，食顷啜粥发。 ［诠解］ 本条是论述痉病的辩证论治。太阳病，其证备，指太阳之脉，自足上行，循背至头顶，几所过之处，而为拘紧强急以成痉。如风邪居表，则脉必浮数。此证虽身体强几几，而脉反沉迟，沉迟之脉，乃津液不足而荣卫不利，故筋脉失于濡润，是以作痉。 治用栝楼桂枝汤。方中栝楼根清热生津，柔润筋脉，通行经气，桂枝利卫通阳，芍药和营敛阴；甘草、生姜、大枣则能健脾气，和营卫，使经气流畅，筋燥得润，而痉病自愈。 ［选注］ ［金匮要略心典》：“沉本痉之脉，迟非内寒，乃津液少而营卫之行不利也。伤寒项背强几几，汗出恶风者，脉浮数，为邪风盛于表；此证身体强几几然，脉反沉迟者，为风淫于外而津伤于内，故用桂枝则同，而一加葛根以且其散，一加栝楼根兼滋其内，则不同也。” 12、太阳病，无汗，而小便反少，气上冲胸，口噤不得语，欲作刚痉，葛根汤主之。 ［葛根汤］方 葛根四两、麻黄三两，去节、桂二两，去皮、芍药二两、甘草二两，炙、生姜三两、大枣十二枚。 上七味，咀口父，以水一斗，先煮麻黄葛根减二升，去沫，内诸药，煮取三升，去滓，温服一升，复取微似汗，不须啜粥。余如桂枝汤法将息及禁忌。 ［诠解］ 本条是论述刚痉的辩证论治。刚痉是重感风寒湿邪。卫阳闭郁，营阴郁滞，正邪交争。故见发热、恶寒、无汗、头痛、身疼、脉浮紧等证。太阳病无汗，湿邪闭郁胸中气机不得通利，故小便反少。里气既不能外达，又不能下行，势必逆上冲胸，故胸满。湿热闭郁胸中，损伤津液，不能滋润筋脉，故口噤不得语。如斯则可知刚痉即将发作。 治以葛根汤开泄腠理，发汗祛邪，滋养津液，舒缓筋脉。方中葛根能透达表邪，启胃气而生津液，滋润筋脉，舒缓强急；麻黄，配桂枝生姜外散风寒，以开玄参府之闭塞；芍药、甘草、大枣和营生津，以缓拘急。 ［选注］ 《金匮要略心典》：“无汗而小便反少者，风寒湿甚，与气相持，不得外达，亦并不下行也。不外达，不下行，势必逆而上冲，为胸满，为口噤不得语，甚至面赤头摇，项背强直，所不待言，故曰欲作刚痉。葛根汤，即桂枝汤加麻黄、葛根，乃刚痉无汗者之正法也。：:mad: ［病案举例］ 张X，13岁。1977年9月13日初诊：起初偶有外感症状，身体不适，两天后猝然抽搐，先口噤，继而项背强急，角弓反张，无汗，神清，自觉憋气，困倦酸重。证见舌苔薄白，脉紧数。诊断：刚痉，由风寒壅阻脉络，气血滞阻，故筋脉挛急，项背强直，治以祛风散寒解肌和营。 处方：1葛根克、麻黄3克、桂枝5克、白芍12克、天花粉12克、甘草3克、生姜三片、大枣四枚(擘)送服解痉散(全蝎、蜈蚣等分，共研细末，每服1.5-3克)，复被取汗。 复诊：服药一剂，遍身絷微似有汗，痉止，嘱其再进一剂而愈。(摘自《江苏医药》(中医分册)1：24，1979):eek: 13、痉为病，胸满口噤，卧不着席，脚挛急，必介齿，可与大承气汤。 ［大承气汤］方 大黄四两，酒洗，厚朴半斤，炙，去皮，枳实五枚，炙，芒硝二合。 上四味，以水一斗，先煮二物取五升，去滓，内大黄煮取二升，去滓；内芒硝，更上火微一二沸，分温再服，得下止服。 ［诠解］ 本条是论述实热痉的辩证施治。肠胃实热积滞，壅盛郁塞，所以胸腹胀满。燥热劫烁津液，不能濡养筋脉，筋脉强急，故角弓反张。卧不着席，四肢挛急。阳明热盛，变燥化风，掣动筋脉，故口噤，介齿。 本证为痉病实热重证，可与大承气汤，急下存阴，通腑泄热。方中大黄、芒硝泄其实热；枳实、厚朴破其壅塞。本方峻泻肠胃实热积滞，则阴可复，而津液可存，痉强之证可以缓解。 ［选注］ 《医宗金鉴》：“此申痉病入里，以明其治也。痉病而更胸满，里气壅也；卧不着席，反张甚也；脚挛急，劲急甚也；必介齿，牙紧甚也。此皆阳明热盛灼筋，筋急而甚之鋗，故以大承气汤直攻其热，非攻阳明之实也。其曰可与，非尽言可与，有慎重之意。” ［病案举例］ 某医院一破伤风患儿，病起迄四日，曾用驱风镇痉之玉真散，不效，邀余会诊。热不退，便不通，痉不止，舌燥苔黄，脉见数实。证属热结阳明，热极生风，法当下。即予大承气汤；大黄15克(后下)、芒硝12克(冲)，厚朴24克，枳实12克。越一日再诊，证情未减。硝黄当显效，何迟迟未下？心疑不解!询知乃病家恐前方过峻，自行减半以进。由于病重药轻，服后便结如故，当此风热正盛，燥结如石，非借将军之力下之不为功。遂照方急煎叠进，药后四、五个小时，肠中漉漉，先排出石硬色黑如鸡卵大粪块，随下秽物半便盆，如鼓之腹得平，再剂又畅行三行，痉止身凉，病痊。继用养血舒肝剂调理巩固。 14、太阳病，关节疼痛而烦，脉沉而细者，此名湿痹，湿痹之候，小便不利，大便反快，但当利其小便。 ［诠解］ 本条是论述湿痹的证治原则。湿邪伤于太阳之表，而见一身、关节、烦疼；若脉浮细者，为湿在于外，应当用汗解之。若其人小便不利，而大便反快，脉又沉细者，病名叫“湿痹”，忌汗，而应利其小便，以使湿邪得去。 ［选注］ 《医门法律》：“湿流关节之痛，脉见沉细者，则非有外风与之相搏，只名湿痹。湿痹者，湿邪其身中之阳气也。利其小便，则通行无碍，而关节之痹并解矣。” 15、湿家之为病，一身尽疼，发热身色如熏黄也。 ［诠解］ 本条是论湿郁发黄的辩证。湿家之为病，湿盛于外者，阳必郁于内，湿盛于外，则一身尽疼，阳郁于内，则发热，湿热郁于肌肉之间，则 身色如烟之熏黄而带黑。 ［选注］ 《医宗金鉴》：“湿家，谓病湿之人，湿之为病，或因外受湿气，则一身尽痛，或因内生病，则发热身黄。若内外同病，则一身尽痛，发 热，身色如熏黄也。湿家之身痛发黄，不似伤寒之身痛发黄者，以无六经之形证也。” 16、湿家，其人但头汗出，背强欲得被复向火，若下之早则哕，或胸满小便不利，舌上如胎者，以丹田有热，胸上有寒，渴欲得饮而不能饮，则口燥烦也。 ［诠解］ 本条是论述湿家误下的变证。湿家头汗出，为上有湿下有热，蒸而使然，非阳明内实之热，蒸而上越之比。背强者，乃湿家重着之强，非风寒拘急之强。欲复被向火，乃湿盛狎阳，阳受伤则恶寒。此证如误以阳旺内 越之头汗而误下，则湿从寒化，如寒邪入于肺，则胸满，寒邪入于胃，则为哕，寒邪入于膀胱，则气化不行，而小便不利。至于舌上白滑之苔，乃误下而热陷于下，寒聚于上之故。胸中有寒，则不欲饮，下有热，而口中干燥，此乃为津液不化之咎。 ［选注］ 《金匮要略心典》：“寒湿居表，阳气不得外通而但上越，为头汗出，为背强，欲得被覆向火，是宜驱寒湿，以通其阳，乃反下之，则阳更被抑，而哕乃作矣；或上焦之阳不布，而胸中满；或下焦之阳不化，而小便不利，随其所伤之处而为病也，舌上如胎者，本非胃热，而舌上津液燥聚如胎之状，实非胎也，盖下后阳气反陷于下，而寒湿仍聚于上，于是丹田有热而渴，欲得饮，胸上有寒而复不能饮，则口舌燥烦百津液乃聚耳。” 17、湿家，下之，额上汗出，微喘，小便利(一云不利)者死；若下利不止者亦死。 ［诠解］ 本条亦论湿家误下的死证。湿家误下变证百出，至其甚者，而又有死证，医者亦不可不知。湿家如邪在表当发汗，邪在里当利小便，敬非湿热蕴结成实，则未可用之。如误用，则无的放矢，必先伤正气，额上汗出微喘，乃重伤阳气，孤阳上越，故额上汗出而微喘，若脾阳大伤，清阳不升，则下利不止，此乃阴阳离决之象，其预后不抱乐观。若其人小便利者，而见于下后额汗而喘，反映了阳离而上行，阴孤而下走，故亦主死。 ［选注］ 《金匮要略浅注补正》：“此总言湿证而无下法也。上节言误下变证，为寒热郁结，此节言误下伤肾，则小便自利气喘而死。误下伤脾，则大便下利不止而死。观仲景方，皆是补土以治湿，则知湿家断无下法也。” 18、风湿相搏，一身尽疼痛者，法当汗出百解，值天阴雨不止，医云：此可发汗。汗之病不愈者，何也？盖发其汗，汗大出者，但风气去，湿气在，是故不愈也。若治风湿者，发其汗，但微微似故出汗者，风湿俱去也。 ［诠解］ 本条是论述风湿 治疗原则。外感风湿，困于肌肤，流走关节，气血运动不畅，故一身疼痛。此证当以汗法而散风湿之邪，则其病可愈。假如正值天气阴雨不止，湿气较盛之时，则发汗法便无效，为什么？由于天气阴雨不止，天、人之湿必重。风为阳邪，容易表散，在，则湿为阴邪，难以骤除，故发汗风气虽去而湿邪仍在，其病不愈。治风湿之法，应该温阳解表，使阳气伸展，营卫流行，微似汗出，则散漫粘滞之邪，方能缓缓排出体外。 ［选注］ 《医门棒喝?伤寒论本旨》：“若治风湿者，必通其阳气，调其营卫，和其经络，使阴阳表里之气周流，则其内湿随三焦气化，由小便而去，表湿随营卫流行，化微汗而解，阴湿之邪既解，风邪未有不去者，此治风湿与治风寒不同者。虽寒湿同为阴，而寒清湿浊，清者易散，浊者粘滞，故发汗大有区别也。” 19、湿寒病，身疼发热，面黄而喘，头痛鼻塞而烦，其脉大，自能饮食，腹中和无病，病在头中寒湿，故鼻塞，内药鼻中则愈。 ［诠解］ 本条是论述头中寒湿的证治。雾露之湿为清邪，伤于身半之上，湿邪外束，故头疼、鼻塞、上半身疼。寒湿外束，肺气上逆，则喘；湿邪弥漫，扰于心中，故心发烦，其人面黄而身不黄，为湿在上之候。正邪牙争，阳气向外，故发热，脉大。腹中和为无病，故自能饮食，可知湿邪此时并未传里。治宜宣散寒湿，通利气机。如用瓜蒂为细末，搐鼻流出黄水，可使阳气宣利，盘出在寒湿，则诸证可愈。 ［选注］ 《金匮要略心典》：“寒湿在上，则清阳被郁。身疼、头痛、鼻塞者，湿上甚也；发热、面黄、烦、喘者，阳上郁也；而脉大，则非沉细之比，腹和无病，则非小便不利，大便反快之比。是其病不在腹中而在头。疗之者宜但治其头而毌犯其腹。纳药鼻中，如瓜蒂散之属，使黄水出则寒湿去而愈，不必服药以伤其和也。” 20、湿家，身烦疼，可与麻黄加术汤发其汗为宜，慎不可以火攻之。 ［麻黄加术汤］方 麻黄三两，去节，桂枝二两，去皮，甘草一两，炙，杏仁七十个，去皮尖，白术四两。 上五味，以水九升先煮麻黄，减二升，去上沫，内诸药煮取二升半，去滓，温服八合，复取微似汗。 ［诠解］ 本条是论述寒湿在表的证治。平素湿盛的人，又外感风寒湿邪，邪留肌肉，卫阳被郁，故见恶寒，发热，无汗，身体疼痛剧烈，不得安静等证。 治以麻黄加术汤。麻黄汤散风寒湿邪，麻黄得白术，虽发汗而致过汗。白术得麻黄，能表里之湿，适合病情，取其微微汗出而解。如用火攻发汗，则大汗淋漓，风寒虽去，湿邪仍在，病不能除。或火热内攻，湿热相合，可能引起湿热内郁这黄疸。或火热内盛，迫血妄行，而为衄血等变证，应加注意。 ［选注］ 《医宗金鉴》：“湿家外证，身痛甚者，羌活胜湿汤；内证发黄甚者，茵陈五苓散。若惟全身烦疼而不发黄者，则为外感寒湿，与麻黄加术汤发其汗，寒湿两解也。慎不可以火攻之者，谓不可以火劫大发其汗，必致变也。” ［病案举例］ 单姓，女，37岁。时值初冬，因雨淋透衣襟，归后即发热恶寒，周身疼痛而重，少汗，头痛如裹。脉浮而紧，苔白而滑。证属风寒夹湿外侵，邪在太阳。治宜发汗解表，除湿散寒。主拟中术汤加味：麻黄6克，桂枝6克，杏仁10克，甘草4克，苍术12克，生姜3片。大枣3枚。 服药4剂，汗出表解，身痛解除，症状消失。治用原方去麻黄、调和脾胃，注意饮食起居。(摘自《辽宁中医杂志》9：18，1980) |
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