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可能引发麻烦的抗抑郁药关键点(上)

2015-11-04  371612598
让患者利益最大化的同时,医生自己也要保重。


目前市面上常见的抗抑郁药,尤其是新型抗抑郁药,一般情况下是安全有效的。然而对于医生而言,药物本身的某些硬伤,配合庞大的使用基数,如果再缺乏良好的医患沟通,再好的药也难保不出问题。视具体情况而定,轻者可能是医患之间的貌合神离,或者诊室内的高分贝争吵,重者甚至可能是一场官司。


医生在制定药物治疗决策时所能做的,是在极其有限的时间内抓住主要矛盾,针对特定患者群进行特定的药物信息共享,不要让患者被动承受治疗决策,这样才能共同分担获得治疗收益所需承担的风险。以下是一些存在潜在隐患的抗抑郁药关键信息点,建议医生针对特定人群加以告知,仅供参考。

 

治疗理念篇

 

 

1

抗抑郁药起效速度:
实在没那么快

 

针对人群:初发患者,尤其是焦虑情绪突出的患者


由于涉及到受体脱敏及谷氨酸能抑制等多重机制,主流抗抑郁药的起效往往存在延迟,能在1-2周内显著改善抑郁核心症状(“见好”)已算理想,2周甚至再晚起效也属正常。


对医生而言,以上这些都是常识。然而,对于平时使用PPA治疗拉肚子远多于使用精神科药物的初发患者而言,哪怕是1-2周也不容易接受。如果患者在缺乏有效告知的情况下,内心以PPA或其他常用药物的标准要求抗抑郁药,就算把安慰剂效应也算上,恐怕也难以达到那种药到病除的程度;如果早期副作用再强一些,焦虑激越较前还有所加重,患者将作何感想?如果患者同时人格特点突出,经济状况不佳,或是就医不易呢?


因此,针对抗抑郁药的起效时间,建议医生有一个客观但有人情味的告知。事实上,对医生而言,抗抑郁药的这一硬伤反而是一个较好的“示弱”、与患者共情的切入点:医学有限,在疾病面前,你作为患者毫无办法前来求助,我作为医生也只有这些小米加步枪,但我一定会尽全力想办法帮你;医患本就是一条战线的,我们要好好配合。除了药物自身难以改变的硬伤,其他同时困扰医患的元素也可用于建立治疗联盟,如医保开药。


另外,也可以结合患者的人格特点,给予一定的心理暗示或希望,同样可能有助于病情的早期改善。

 

2
抗抑郁药副作用:
出现较早,且可能比较重

 

针对人群:初发患者,尤其是焦虑显著及共病躯体症状者


从专业上讲,药物进入体内后可产生广泛的受体效应,进而导致副作用;用老百姓的话讲,是药三分毒。因此,在药物具有副作用这一点上,医患双方完全可以达成共识。问题主要在于两方面:在抗抑郁药起效存在延迟的背景下,抗抑郁药副作用捷足先登,而且强度远高于平时常使用的非处方药,可能令未被充分告知的、无思想准备的患者无所适从。


此外,抗抑郁药早期副作用中,尤其需要注意的是服药初期焦虑、激越及易激惹症状的一过性加重,即Jitteriness综合征。这一现象与抗抑郁药针对5-HT2A及2C受体的效应相关。大约一半的患者会或轻或重地出现这一状况。相比于其他副作用,Jitteriness综合征值得关注的原因包括两点:


其症状与患者的情绪主诉(如焦虑)处于同一维度,容易给患者造成一种假象,即“药用得不对”,加重了病情,进而影响治疗依从性;


部分患者可能出现自杀观念的激化,尤其是年轻患者。


因此,针对Jitteriness综合征,启动抗抑郁药治疗前应提示患者可能出现会出现类似症状,为体内化学物质的初始改变所致,很多患者均可能出现,并非意味着药物选择有问题;若程度不重,建议继续观察。


针对初发患者,尤其是存在躯体症状的患者,包括恶心呕吐在内的、对生活质量影响较大的躯体副作用同样应有所提及。另外,可以捎带提下泌汗之类副作用:因为这些虽然也有痛苦,但听起来似乎没有那么激烈,可以起到稀释作用。

 

3
吃上抗抑郁药
可以放松警惕

 

针对人群:所有患者,尤其是存在自杀倾向者;长途就医患者


证据显示,抑郁患者入院后1周内的自杀风险甚至高于入院前,随后才逐渐下降。日常针对存在自杀倾向的住院抑郁患者,即便已经启动电休克治疗,“防自杀”的红牌也会挂一段时间。对于医生而言,这一点无需多言;而对于患者方而言,问题则没有那么简单。


首先,信息储备不足的照料者仍可能倾向于以PPA的标准看待精神科药物,认为其起效迅速,疗效强大;


其次,对于长途治疗的患者而言,就医历程往往颇为不易,可能产生“终于看上病了”的庆幸,进而导致精神紧张后的松弛;作为就医过程的终点,可能在潜意识夸大治疗的效果;


再次,大部分新型抗抑郁药的价格并不便宜,尤其是原研药。对于经济条件欠佳的患者而言,高大上的医院及上百块钱一小盒的药物足以让其对药物治疗有过高的期待。


此种情况下,照料者对自杀风险的防范级别可能降低。一旦出现问题,若患者方面有意对质,结合抗抑郁药可能导致自杀风险升高的证据,甚至仅仅是一份药品说明书,医疗方面至少要花费很多的精力去应对此事。因此,对于存在自杀风险但暂时无法住院治疗的患者,建议几句话交代下家属,不会花费很多时间:


“病来如山倒,病去如抽丝。用上药是好的开始,但不是免死金牌,还要多加防范。如果患者看着烦躁不安,赶紧找大夫。”

 

4
规律服用抗抑郁药
≠ 病情一定保持平稳

 

针对人群:巩固维持期患者


近年来,精神科药物的依从性逐渐成为热点,既在客观上改善了精神科治疗理念及患者转归,同时在一定程度上造成了“依从性迷信”,即过于强调依从性不佳在精神科疾病复发中所扮演的角色,而可能贬低或忽略了其他因素;换言之,只要维持治疗的依从性好,其他都好说。部分医生可能存在这样的观点,并不知不觉地传递给了患者。


事实上,规律服用抗抑郁药或抗精神病药期间也可能出现症状的反复,即所谓的“突破症状”(breakthrough symptoms),指即便在足够的治疗下仍然“冒出来”的症状。有资料显示,出现这一状况的比例在10-20%左右。导致这一现象的原因或诱因不少,包括社会应激、自然环境的改变等,而比较悲观的情况是,目前所使用的药物已不足以继续控制病情。


因此,针对急性期患者,这一点大可不提,按正常的急性期治疗流程走即可,以免节外生枝;针对巩固维持期患者,这一信息也并非必须如此直白地表露出来,底线为不能打包票;即便与患者就这一点进行沟通,其目的也不应仅限于传递信息,而在于鼓励患者不应过分依赖药物,而应提高对自身的认识,对人格适应能力等在内的其他潜在持续因加以干预,以改善长期转归。(未完待续)

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