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《伤寒杂病论》厚朴组方用量分析

2015-11-04  循天园

 八两或一尺厚朴主消中焦腹满;五两厚朴主除胸满,化痰降气;四两厚朴主消上焦胸中气结胀满;三两厚朴主降气化痰;二两厚朴主降肺气以平喘或降气以助通便。

 即便按古之一两,今为一钱,那么,八两厚朴应为24克,也远远大于《中药学》教材中3~9克的规定,可见,若按《中药学》规定药量来用厚朴,是不能达到预期效果的。

 厚朴,《神农本草经》载其主“中风、伤寒、头痛、寒热、惊悸、气血痹、死肌”。在《中药学》教材中,厚朴被放在化湿药中,其性味辛苦温,归脾胃肺大肠经,功效燥湿行气,平喘,临床主要用于湿浊中阻证、胃肠气滞证及肺气壅逆喘咳证,用量为3~9克。

 在《伤寒论》中,厚朴入6方次;《金匮要略》中,入11方次;整部《伤寒杂病论》中,有厚朴组方的方剂合计12方,而其用量又有半斤(八两)、五两、四两、三两、二两、一尺之别。可见,厚朴用量不同,其功效亦异。兹简述如下。

八两厚朴组方用量分析

 在整部《伤寒杂病论》中,厚朴量用半斤(八两)的方剂包括厚朴生姜半夏甘草人参汤、大承气汤、厚朴三物汤和厚朴七物汤4方。

《伤寒论》第66条:“发汗后,腹胀满者,厚朴生姜半夏甘草人参汤主之。”厚朴生姜半夏甘草人参汤方:厚朴半斤,半夏半斤,甘草二两,人参一两,生姜半斤,以水一斗,煮取三升,去滓,温服一升,日三服。”本方是治疗脾虚腹胀的高效方。北京中医药大学郝万山教授在讲《伤寒论》时,举了用厚朴生姜半夏甘草人参汤无效的案例,其存在失败的原因有二:一是厚朴货源紧张,二是老药工对年青医生不信任,后请本院老中医任应秋治疗,调整厚朴用量后,便取得佳效。任应秋先生说:厚朴半斤姜半斤,一参二草须当分。半夏半斤善除满,脾虚腹胀此方真。由此看出,药物用量在组方中起重要作用,同时也是方剂在临床实践中取得良好疗效的关健。

大承气汤出自《伤寒论》第208条:“阳明病,脉迟,虽汗出不恶寒者,其身必重,短气,腹满而喘,有潮热者,此外欲解,可攻里也,手足濈然汗出者,此大便已鞕也,大承气汤主之。”大承气汤方:大黄四两,厚朴半斤,枳实五枚,芒硝三合,以水一斗,先煮二物,取五升,去滓,内大黄,反煮取二升,去滓,内芒硝,更上微火一二沸,分温再服,得下,余勿服。从原文看,使用大承气汤的主证为脉迟,汗出不恶寒,身重,短气,腹满,气喘,潮热,手足濈然汗出等。

《金匮要略·腹满寒疝宿食病脉证并治第十》第8条:“病腹满,发热十日,脉浮而数,饮食如故,厚朴七物汤主之。”厚朴七物汤由厚朴半斤,甘草三两,大黄三两,大枣十枚,枳实五枚,桂枝二两,生姜五两七味药组成,以水一斗,煮取四升,温服八合,日三服;呕者,加半夏五合;下利,去大黄;寒多者,加生姜至半斤。

 厚朴三物汤出自同篇第10条:“痛而闭者,厚朴三物汤主之。”由厚朴八两,大黄四两,枳实五枚组成,以水一斗二升,先煮二味,取五升,内大黄,煮取三升,温服一升,以利为度。

 以上4方,都用厚朴八两,重用厚朴除腹满胀痛,但因病机不同,配伍药物不同。其中,厚朴生姜半夏甘草人参汤病机为脾虚腹胀;大承汤病机为阳明腑实,以脉迟,汗出不恶寒,腹满而喘,潮热,大便秘为主症;厚朴七物汤是太阳阳明合病,用桂枝汤去芍药解表,厚朴、大黄、枳实理气通便,消满;厚朴三物汤则以腹满、腹痛为主症,用厚朴、枳实理气助大黄通便泻实。可见,仲景用大量厚朴主要是消腹满,其药理作用主要在中焦腹部。

一尺厚朴组方用量分析

在《伤寒杂病论》中,厚朴用量一尺的方剂有麻子仁丸和厚朴大黄汤2方。

《伤寒论》第247条:“趺阳脉浮而涩,浮则胃气强,涩则小便数,浮涩相博,大便则鞕,其为脾约,麻子仁丸主之。”麻子仁丸方:麻子仁二升,芍药半斤,枳实半斤,大黄一斤,厚朴一尺,杏仁一升,上六味,蜜和丸,如梧桐子大,饮服十丸,日三服渐加,以知为度。本方侧重通便,从组方中其它药物用量来看,一尺厚朴,不会少于芍药、枳实、大黄的用量,当在半斤和四两之间。

《金匮要略·痰饮咳嗽病脉症并治》第17条:“支饮胸满者,厚朴大黄汤主之。”厚朴大黄汤方:厚朴一尺,大黄六两,枳实四枚,上三味,以水五升,煮取二升,分温再服。从用量来看,本方厚朴、大黄、枳实都大于小承气汤中的药量,故本方证除“支饮胸满”外,当有大便秘之症,重剂厚朴消满,与大黄、枳实合用,并有泻下作用。因此,汉代一尺厚朴之量,应不大于八两,才能体现方中的治疗作用,但绝对不会少于小承气汤的厚朴量。

二至五两厚朴组方用量分析

《伤寒杂病论》中,厚朴用二两、三两、四两及五两的共有6个方剂。其中,厚朴用二两的分别是桂枝加厚朴杏子汤和小承气汤;用三两的是半夏厚朴汤;用四两的是栀子厚朴汤和枳实薤白桂枝汤;用五两的是厚朴麻黄汤。

桂枝加厚朴杏子汤出自《伤寒论》第18条:“喘家作桂枝汤,加厚朴杏子佳。”《伤寒论》第43条:“太阳病,下之微喘者,表未解故也,桂枝加厚朴杏子汤主之。”从原文来看,厚朴用二两,主要作用是降肺气助杏仁平喘。

小承气汤由大黄四两,厚朴二两,枳实三枚组成。《伤寒论》第208条:“若腹大满不通者,可与小承气汤微和胃气,勿令至大泄下。”《金匮要略·呕吐哕下利病脉证并治第十七》第18条:“下利谵语,有燥屎也,小承气汤主之。”可见,小承气汤重在通便,厚朴用二两,与枳实配伍,降气助大黄通便。

半夏厚朴汤出自《金匮要略·妇人杂病脉并治第二十二》第5条:“妇人咽中如炙脔,半夏厚朴汤主之。”组方为:半夏一升,厚朴三两,茯苓四两,生姜五两,干苏叶二两。可见,厚朴用三两作用是降气化痰。

 栀子厚朴汤出自《伤寒论》第79条:“伤寒下后,心烦腹满,卧起不安者,栀子厚朴汤主之。”用四两厚朴伍枳实除胀满,并用栀子除烦。《金匮要略·胸痹心痛短气病脉证并治第九》第5条:“胸痹心中痞,留气结在胸,胸满,胁下逆抢心,枳实薤白汤主之。”用四两厚朴治胸中气结之胀满。可见,仲景用4两厚朴主要作用于胸部上焦以消胀除满。

 厚朴麻黄汤出自《金匮要略·肺痿肺痈咳嗽上气病脉证并治第七》第10条:“咳而脉浮者,厚朴麻黄汤主之。”组方为:厚朴五两,麻黄四两,石膏鸡子大,杏仁半斤,半夏半升,干姜二两,细辛二两,小麦一升,五味子半升。此症以咳嗽喘逆明显,风寒水饮兼肺胃热,当是哮喘重症。另据《千金方》卷十有“咳而大逆上气,胸满喉中不利如水鸡声”等句,可知用五两厚朴主要作用是除胸满化痰降气。

牢记方剂药物间比例

 疗效是中医能否生存与发展的关键。古人云:“中医不传之秘在于量。”在辨证、选方正确的前提下,制约疗效的最主要因素便是药量。对中药剂量的把控能力,是衡量一位医生临床水平的重要尺度。

 中医治病,有辨证、选方、用药等多个环节,辨证准确,选方正确,若药物用量比例错误,同样影响药效,所以,更应遵从各方药物配伍的比例关系,方能效如桴鼓。

 从《伤寒杂病论》厚朴组方用量分析,厚朴主要作用于上中二焦,主要用于脾胃气滞证和肺气壅逆喘、咳证,并以降浊气为主。特别是小承气汤、厚朴三物汤和厚朴大黄汤,三方药物组成完全相同,但由于药物用量不同,故所治的病证亦异宜引起广大临床工作者的重视。

 在学习《伤寒杂病论》辨证论治方法、方剂、用药配伍规律的同时,更应将方剂药物间比例用量牢记于心,溯本求源,原汁原味继承先哲之经验,才能在临床中才能运用自如,提高疗效。

 此外,关于汉代用药度、量、衡,国家权威部门已研究证实,有提出汉代一两为今15.625克者,有提出为13.8克者,两者相差不大,但在临床中很少这样用。即便按古之一两,今为一钱,那么,八两厚朴应为24克,也远远大于《中药学》教材中3~9克的规定,可见,若按《中药学》规定药量来用厚朴,是不能达到预期效果的。

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