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2015年10月，美国心脏病学会（ACC）、美国心脏协会（AHA）和美国心律学会（HRS）联合发表的“2015年成人室上性心动过速（SVT）处理指南”（以下简称“新指南”）在Circulation和Heart Rhythm发表，这是对2003年SVT处理指南的更新，对SVT治疗给出了最新的推荐。 新指南覆盖了所有类型的SVT，包括规律的窄QRS心动过速和不规律SVT，但不包括房颤（AF），因为2014年这三个学会已经联合发布了AF管理指南。同时，新指南也提出了一些新概念和新方法。在2015年10月29日下午的长城国际心血管急诊危重症峰会暨高级培训课程上，北京大学人民医院许原教授对新指南进行了解读。 SVT定义新指南对SVT的定义范围更广，泛指心率＞100 bpm的SVT，包括希氏束以上（包括希氏束）起源的心律失常。如不良窦速、各种房速（局灶、多灶）及大折返房速（房扑）、交界区心动过速、预激旁路等心动过速。需要注意的是，指南中SVT不包括AF。 另外，新指南还特别指出了阵发性室上性心动过速（PSVT），其具有规律、快速、有突发突止特征，如房室折返性心动过速（AVRT）、房室结折返性心动过速（AVNRT）、低频房速。 恶性AF新指南对恶性AF也做了定义，是指AF伴预激时，最短RR间期≤250 ms。预激伴AF常常会蜕化为室颤。 对于心室预激，新指南指出静息心电图中有间歇性预激或运动试验中预激图形突然消失，可认为是致命性心律失常的低危患者，其他患者可考虑经电生理学检查进行危险分层。 宽QRS波心动过速心电图鉴别新指南对宽QRS波心动过速心电图鉴别室性心动过速（VT）与SVT给予了肯定。 1. QRS波导联导联（Brugada） ●胸前导联无RS图形，提示VT。 ●胸前导联RS时限（R波S波出现最低点）＞100 ms，提示VT。 2. aVR导联的QRS波群（Vereckei） ●大R波，提示VT。 ●初始r或q波＞40 ms，提示VT。 ●负向QRS波降支切迹，提示VT。 3. 存在房室分离（心室率比心房率快）或融合波，提示VT。 4. 胸前导联QRS波群的同向性（正、负），提示VT。 5. Ⅱ导联R波达峰时间≥50 ms，提示VT。 6. 心动过速时QRS波与窦律相同，支持SVT。 心电图RP’间期鉴别SVT新标准典型的房室结双径路引起的SVT的心电图中，RP间期（QRS波起始到P波起始）从原标准为70 ms变为90 ms（如下图）。 颈部搏动征：鉴别SVT的新方法房室折返性心动过速（AVRT）和房室结折返性心动过速（AVNRT）发生率高，占阵发性SVT的90%，因此鉴别十分重要。颈部搏动征（neck pounding），是新进提出的1个用体征鉴别AVRT与AVNRT的新方法。 1. AVRT 房室结前传引起QRS波，旁路逆转引起逆传P波，二者顺序发生。心电图表现为P波落在QRS之后。 2. AVNRT 因房室结存在快、慢2条传到径路引起的心动过速，其中慢径路前传引起QRS波，快径路逆传引起逆向P波。心电图表现为逆传P波与QRS波重叠。 快径路逆传引起逆传P波与慢径路前传引起QRS波的速度略有不同，逆传P波与QRS波的出现时间略有不同，可出现三种图形，即逆传P波与QRS同时发生、逆传P波略晚于QRS波发生、逆传P波略早于QRS波发生。 3. 颈部搏动征 颈部搏动征的定义为，颈部肉眼可见的明显、规律性搏动。机制为当右房收缩时，遇到右室收缩使三尖瓣关闭，右房前向血流因三尖瓣关闭受阻，引起血流反流冲击颈静脉造成，听诊可闻及“大炮音”，与Ⅲ度AVB的患者出现的大炮音机制相同，心电图表现为P波与QRS波重叠。 鉴别诊断心动过速时，若有颈部搏动征，则为AVNRT；若无颈部搏动征，则为AVRT。 SVT紧急治疗原则(1)迷走神经刺激术 (2)腺苷 ●腺苷6 mg快速推注及快速盐水冲洗，1-2 min。若无效，可增加至12 mg快速推注，最多可用18 mg快速推注。 ●可用三磷酸腺苷（ATP），10-20 mg（或0.3 mg/kg）。北京大学人民医院临床研究发现最小剂量0.05 mg/kg，就可有效终止心动过速。 (3)血流动力学不稳定的SVT患者治疗时，迷走神经刺激法或腺苷无效或不可行时，推荐同步电复律。 1.对血流动力学稳定的SVT患者静脉注射地尔硫或维拉帕米急性治疗是有效的。 2.对血流动力学稳定的SVT患者，静脉注射β阻滞剂急性治疗是合理的。 3. 经食管心脏刺激（食管调搏）终止室上性心动过速，适用于除食管疾病患者外的各类人群。 预激合并AF治疗更新1. 预激合并AF可导致晕厥和猝死。猝死更有可能发生在有心动过速病史的患者，但可能是旁路的首发表现。 2. 血流动力学稳定的患者应该静脉使用伊布利特或普鲁卡因胺。 3. 静脉用地高辛、胺碘酮。静脉或口服β受体阻滞剂或钙通道阻滞剂可能引起极快的旁路传导和血流动力学改变，应该避免（推荐为Ⅲ类）。 4. 静息心电图无预激且正在接受AVRT治疗的患者，口服β受体阻滞剂或钙通道阻滞剂治疗是合理的。 |
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