盛莉 叶平︱女性心血管疾病风险分层及评估

女性心血管疾病专家论坛

女性心血管疾病风险分层及评估

盛莉 叶平

【关键词】心血管疾病；危险性评估；女性

Risk assessment of cardiovascular diseasesin women

【Key words】Cardiovascular diseases；Risk assessment；Female

作者单位：100853 北京，中国人民解放军总医院老年心内科

通讯作者：盛莉，电子信箱：[e-mail]

心血管疾病是当今威胁女性健康和生命的主要疾病，是导致中国女性死亡的首位原因。女性患者的心血管疾病，症状多不典型，容易误诊、漏诊，并且女性心血管疾病的控制带有性别特点，比如女性患心脑血管疾病较男性晚十年左右，这一个时间差别容易降低防范心血管疾病的意识。因此，早期进行心血管疾病风险分层及评估，是女性心血管疾病防治的重要及有效手段。

1我国女性心血管疾病流行病学

据世界卫生组织报道，2014年欧洲男性冠心病死亡占死亡总人数的47%，其中卒中占死亡的10%；而女性冠心病死亡占死亡总人数的51%，卒中占死亡的15%，分别排在总死亡数的第l、2位。

我国统计数据显示，2010年女性城市及农村心血管疾病死亡率分别为44.27%和45.31%，显著高于男性。而冠心病死亡率，城市女性为86.3/10万，与2001年相比，增加了118%；农村女性为53.5/10万，与2001年相比，增加了151%，均呈持续增加趋势。

绝经后女性冠心病死亡率同样快速增长，与55～59岁年龄组相比，女性60～64岁年龄组冠心病死亡率成倍增加。其中，城市女性增加147.2%，农村女性增加117.3%[1]。因此，如何维持女性心血管健康成为世界医学的重大议题之一。

2女性心血管疾病的危险因素

女性与男性具有一些共有的心血管疾病危险因素，包括：(1)高血压：为最重要的危险因素之一，女性高血压患病率呈持续升高趋势，知晓率和治疗率低于男性；(2)胆固醇水平升高：为冠心病死亡的重要原因，我国女性对高胆固醇血症的知晓率、治疗率和达标率仅为7.5%、1.9%和1.5%；(3)低HDL-C水平(男性≤40 mg/dl，女性≤50 mg/dl)；(4)糖尿病：我国女性糖尿病患病率的增长趋势高于男性，女性糖尿病患者死于冠心病的可能性高于男性；(5)吸烟及二手烟：女性被动吸烟使动脉粥样硬化性心血管疾病(atherosclerotic cardiovascular diseases，ASCVD)风险增加，特别是卒中风险；(6)超重和肥胖：使高血压和糖尿病风险增加；(7)年龄：女性绝经后为心血管疾病高发年龄；(8)早发性冠心病家族史(男性一级亲属<55岁，女性一级亲属<65岁)[2]。

此外，女性心血管疾病还涉及性别相关的独特的危险因素，包括妊娠期先兆子痫(女性未来ASCVD和深静脉血栓风险增高)；妊娠代谢综合征；雌激素替代治疗；焦虑和抑郁(女性更易于出现焦虑和抑郁)。

2014年美国心脏协会/美国卒中协会(AHA/ASA)女性卒中预防指南中指出，女性妊娠、口服避孕药、先兆子痫、绝经后使用雌激素、围产期糖尿病等为女性卒中危险因素；女性的血管性头痛、高血压、糖尿病、心房颤动等卒中风险均高于男性。所以，同时兼顾共性危险因素及特殊危险因素，将会更加有效防治女性心血管疾病。

3女性心血管疾病危险分层及评估流程

2014年美国国家脂质协会(NLA)指南对ASCVD进行了危险分层：(1)低危：伴0～1个ASCVD危险因素，无其他更多危险因素；(2)中危：10年冠心病风险性<10％；(3)高危：糖尿病伴0～1个ASCVD主要危险因素；慢性肾脏病3或4期；LDL-C≥190 mg/dl；同时存在≥3个ASCVD主要危险因素；10年冠心病风险性≥10％；(4)极高危：确诊ASCVD；糖尿病伴≥2个ASCVD主要危险因素或靶器官损害。对于高危或极高危人群，无需风险评估，可直接进行他汀治疗。

2012年《中国女性心血管疾病预防专家共识》[3]对女性心血管风险分层及评估流程建议：首先是心血管疾病风险评估，包括医院就诊史/家族史/妊娠并发症史；心血管疾病症状；心血管疾病合并抑郁状态；体格检查：血压、体质指数、腰围；实验室检查：血糖和血脂；如无心血管疾病和糖尿病，进行Fmmingham风险评估。对所有女性，推荐健康生活方式，包括戒烟、DASH饮食、适量体力活动、控制体重。其次，评价是否属于心血管疾病高危人群(存在以下1条或以上)：确诊冠心病；脑血管疾病、外周动脉疾病、腹主动脉瘤、糖尿病、慢性肾脏病、10年心血管疾病风险≥10％。第三，判定近期是否存在心血管事件或充血性心力衰竭症状。决定是否进行心脏康复治疗：控制血压、降脂治疗[LDL-C理想水平<100mg/dl(Ⅰ级推荐)]；或者降脂治疗(对于极高危女性，LDL-C目标值<80 mg/dl)、降低非HDL-C治疗(对于近期出现急性综合征或多项心血管危险因素控制不良的极高危女性，LDL-C目标值<130mg/dl)、糖尿病患者控制血糖、阿司匹林/抗血小板治疗、服用Omega：a-3脂肪(Ⅱ级推荐)。

对于有心房颤动、阵发房扑病史者(Ⅰ级推荐)使用华法林或阿司匹林或达比加群；控制血压；LDL-C≥190 mg/dl进行降脂治疗；此外包括调脂治疗、阿司匹林治疗(Ⅱ级推荐)

4女性心血管疾病危险分层的评估工具

10年风险评估是目前最长应用的心血管疾病危险分层的评估工具。但是，中国35～64岁人群心血管疾病危险因素与发病危险预测模型的前瞻性研究显示，中国35～64岁女性人群中10年缺血性心血管疾病发病风险低危者占95.4%，高危者只占0.8%，这部分人群的心血管疾病的早期预防如何进行？2011年血脂指南在不同性别的心血管疾病风险评估显示，中年女性即使有高血压等危险因素，仍评为低危。

应用心血管疾病10年风险评估作为一级预防效果评估的唯一指标存在缺陷，因为一级预防的目的应是降低个体的终生风险，并非仅限于降低个体10年的风险。2013年国际动脉粥样硬化学会(IAS)的全球血脂异常管理建议中提出终生风险概念，提出10年风险应被终生风险取代。新的心血管疾病相关指南包括：全球血脂异常管理建议(IAS，2013)、英国心血管病防治共同建议(JBS3，2014)和心血管危险评估指南[美国心脏病学会/美国心脏协会(ACC/AHA)，2013]中，均已开始以终生风险补充或代替10年风险评估。

终生风险是假设个体从50岁生存到80岁，评估其冠心病发病风险。主要考虑的危险因素包括总胆固醇、血压、吸烟、糖尿病。按照无危险因素、≥1项次要因素、≥1项中度因素、1项主要因素、≥2项主要危险因素计算，女性的终生风险分别是8%、10%、22%、25%和45%，较男性的5%、25%、38%、45%和60%为低。风险<15%为低危，15%～29%为中危，30%～44%为较高危，>45%属高危。

CMCS研究[4]探索中国人群心血管疾病终生风险，试验入组21 953名35～84岁无冠心病的受访者，随访18年，结果显示中国人群综合危险因素与终生风险明显相关，男性≥2项主要危险因素极度升高者，终生风险达到51.1%；1项危险因素极度升高，终生风险达到26.6%；无危险因素，风险仅为4.1%。而女性低于男性，≥2项主要危险因素极度升高，终生风险达到38.6%；1项危险因素极度升高，终生风险达到22.8%；无危险因素，风险仅为1.9%。35、45和55岁女性的10年风险分别为0.7%、2.1%和5.2%，而终生风险分别为20.2%、19.9%和18.8%，因此，终生风险的评估更能准确判定长期心血管疾病风险。

在女性心血管疾病风险评估中，终生风险评估可作为10年风险的重要补充，二者相结合，有利于识别心血管疾病短期风险低但终生风险高的年轻个体，尽早开始生活方式干预；10年ASCVD风险高的人群应当在生活方式干预基础上积极进行药物干预。同时，女性特有危险因素的意义：先兆子痫、妊娠代谢综合征女性分娩后应监测相关危险因素，以识别高危人群，并控制相关危险因素；对于抑郁或其他精神心理因素、自身免疫性疾病女性，可能是冠心病的高危人群，注意筛查其他危险因素。

总之，AHA定义的心血管健康状态指未经治疗血胆固醇<200 mg/dl、血压<120/80 mmHg、空腹血糖<100 mg/dl，同时体质指数<25 kg/m2；戒烟；体力活动量达到标准：每周中等强度体力活动≥150 min，高强度≥75 min，或联合进行；健康饮食(DASH饮食)。加强女性心血管疾病及相关危险因素的早期预防和控制，对保持理想健康状态、提高健康人群比例、减少心血管疾病的危害有重要意义。对女性进行心血管疾病危险分层及评估、及早发现心血管疾病危险因素，基于女性个体危险因素及危险分层制定干预措施，应成为促进中国女性健康的重要策略。

参考文献（略）

本文来源：盛莉, 叶平. 女性心血管疾病风险分层及评估[J]. 中国心血管杂志, 2015,20(4): 253-255.

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