经方大师刘渡舟医案2

经方大师刘渡舟医案20

 【11】气郁发热

陈××，女，36岁。1993年6月2日初诊。

患者一年前因高热、全身不适、眼睑皮疹、下肢肌肉剧痛无力，某医院诊为“急性皮肌炎”收入住院。经治疗肌肉疼痛基本痊愈。但出院后，每日低烧不止，体温在37-38℃之间波动，胸胁满闷，心烦，夜寐不安，身体虚羸，频频外感。舌边尖红，苔白，脉弦。证属少阳气郁发热之证。治当疏肝解郁，本“火郁达之”之义。

柴胡16g、黄芩10g、半夏12g、生姜10g、党参10g、炙甘草10g、大枣7枚、当归15g、白芍15g。

共服七剂，热退身爽，诸症亦安。

[按语]本案断为“气郁发热”，其辨证眼目有二：一是胸胁满闷，心烦不寐，此为少阳枢机不利，气郁不疏之象；二是舌边尖红，脉弦。低热不退又为肝胆之郁热不得宣畅之所致。治疗这种发热，既不能滋阴壮水以制阳光，也不能苦寒直折以泻壮火，唯宗《内经》“火郁发之”，“木郁达之”之旨，以疏达发散郁火为法，投小柴胡汤治疗。本方为治气郁发热之代表方剂，因久病之后，发热不止，必伤阴血，故加当归、白芍以养血滋阴，兼柔肝气。

【12】低热鼻衄

孙××，男，20岁。1992年1月8日就诊。

患低热，鼻衄已四年之久，累服中、西药治疗无效。患者每于午后寒热往来，其特征是：先是恶寒、头痛，继之发热，体温徘徊在37-38℃之间。随之则鼻衄不止、衄后则头痛、发热随之减轻。面色萎黄、形体消瘦、纳差、口苦。问其二便尚可。舌边红、苔白腻、脉弦细。辨为少阳经郁热内伏，迫动营血，血热妄行之证。治宜和解少阳邪热，清火凉血止衄。

柴胡15g、黄芩10g、水牛角15g、丹皮12g、白芍20g、生地30g。

服七剂，寒热不发，鼻衄亦止。唯口苦、脉弦仍在。又与小柴胡汤加白芍、丹皮而愈。

[按语]本案为少阳枢机不利，气郁化热，动犯营血之证。《临证医案指南》指出：“血行清道，从鼻而出，古名曰衄。……有烦亢曲运，耗及木火之营，肝脏厥阴化火风上灼者”。纵观本案脉证。寒热往来、头痛、脉弦细，为邪在半表半里，少阳枢机不利之证。《伤寒论》所谓：“伤寒，脉弦细，头痛发热者，属少阳”也。舌红鼻衄，为郁热动血之象。衄后因热随血去，郁热得舒，故头痛、发热为之减轻。治疗本证在清热凉血的同时，又当疏解少阳经之郁热，而为治病求本之计。本方去小柴胡汤之主药柴胡、黄芩，直入少阳，既能清解少阳经中之邪热，又能运转肝胆脏腑气机，使少阳气郁得达，火郁得发，俾郁开气活，而使枢机和利为目的。合犀角地黄汤清热凉血止衄，其方歌曰：犀角地黄芍药丹，血热妄行火邪干，斑黄阳毒均堪治，或益柴芩乃伐肝”。刘老用犀角地黄汤与小柴胡汤接轨，甚得古人之法。

【13】湿温(一)

周×，男，24岁。

感受时令之邪，而发热头痛、胸中发满、饮食作呕。注射“安乃近”与“葡萄糖液”，汗出虽多而发热不退，反增谵语、身疼、呕吐等症。试其体温39.6℃，脉来濡、舌苔白腻。脉证合参，湿邪犹存，治当清利湿热，芳化湿浊，以行三焦之滞。方用：

白蔻仁6g、滑石12g、杏仁6g、苡仁12g、藿香6g、厚朴6g、半夏10g、竹叶6g。

刘老书方时，语其家人曰：服药可热退，可勿忧虑。然病人服药无效，反增口渴心烦，体温升至40℃，一身痠痛，两足反厥冷如冰。病家惶恐，急请刘老再诊。切其脉仍濡，而舌苔则黄白间杂。湿温为患，明白无误，然前方胡为不效？思之良久，则又疏一方：

苍术10g、生石膏30g、知母10g、粳米15g、炙甘草6g。

上方仅服一剂，高热即退，足温，诸症皆愈。

[按语]此证本属湿温为病，当时若利湿清热，自可奏效而愈。然病家误发其汗，乃犯湿家之禁，亡失津液，故致病情加剧。然既按湿温治疗，用方为何不效？此证胸满泛恶，固属湿候；而同时又有高热、烦渴、谵语，则属阳明之热显著。前方用三仁汤治湿之力大，但清热之力则小，而藿香、厚朴又有增燥助热之弊，故药后口渴心烦，而病不得解。今既热盛于里，湿阻于外，则阳气不能下达，故两足冰凉而不温。治疗之法，非白虎不足以清其热，非苍术不足以胜其湿，故改投苍术白虎汤，一剂即愈。

【14】湿温(二)

秦×，男，32岁

因尿血住某医院。经西医治疗，尿血已愈，欲将出院，忽然发热，体温在39.6-40℃之间。西医检查：心肺(－)，肝脾不大，肥达氏反应(－)，未查处疟原虫。二便自调。经注射各种抗菌素，高热仍持续不退，急邀先生出诊。患者头痛身疼、发热而汗自出，又时发寒战，其状如疟。口中干渴欲饮。视其舌苔白黄厚腻，切其脉弦细而数。发热每于日晡时分为高。辨为湿温之邪横连膜原，又犯少阳、阳明两经。方用：

柴胡12g、黄芩9g、生石膏30g、知母10g、苍术10g、草果3g。

服一剂即热退，再剂则诸症皆愈。

[按语]湿温病，邪伏膜原。膜原，始载于《素问·疟论》：“邪气内薄于五脏，横连膜原”。对于膜原的位置，后世医家说法不一。一般多认为是居夹脊之前，肠胃之后的位置。病邪侵此，既不在经络，又不在脏腑，而是在经络与胃交界的半表半里部位。此证高热、汗出、口渴，似阳明热证；而发生的寒战、头身作痛、舌苔厚腻，又似湿遏少阳，横联膜原之象。夫热为阳邪，湿为阴邪，两邪纠缠不清，进退于表里之间，故其邪甚为难解。其脉弦属少阳，故用柴胡、黄芩清透少阳半表半里之邪热；口渴、汗出为阳明，而用石膏、知母以清阳明气分之热；胸满、舌苔厚腻、日晡潮热为湿盛之证。故取达原饮之苍术、草果苦温化湿，理气开结。此证热连阳明而湿连太阴，必须治从少阳，少阳枢机一转，则热清湿化，表里之邪方解。某生随诊在侧，问曰：师之方不为温病所载，而何所本耶？先生笑曰：此方乃“柴白合方”加苍术、草果而已，其源盖出于仲景之法，孰无所本耶？

【15】温病(伤阴重证)

阎×，男，12岁。

患温热病，日久失治，温热之邪下伤肝肾之阴。证见：午后潮热如焚，睡则呓语呢喃，面色枯白，身体羸瘦，饮食不进，哭而无泪。病已至此，其父母认为无望，束手待毙。其亲戚有周君者，与先生为友，力请诊治。切其脉来细数而任按，舌红形如石榴花。视其两目之神不败，口虽干而齿不枯。童子元阴未漓，病虽危而犹可活。为疏：

生地30g、玄参18g、麦冬18g、生甘草6g、丹皮6g、广犀角6g、竹叶6g。

嘱药煎两次，分四次服之，每四小时服一次。服一剂后，竟酣然熟睡而呓语停止，午后潮热有所减轻。又服两剂，则鼻有涕、眼有泪，此乃津液复生，阳热之邪渐退之兆。于上方中再加玉竹14g、龟板24g、阿胶10g(烊化)。又服三剂，大见好转，身热已退，欲食米粥，大便由秘变易。

治疗仍主甘寒滋阴增液之法，而坚持不懈，计用生地至六斤，玄参、麦冬至四斤以上，治疗约有一月，其病方愈。周身皮屑脱落盈掬，顶发已秃，家人扶之下床，两腿振振欲擗地，站立不稳。温病伤阴之证，临床虽不鲜见，如此例之重者，则确属罕见。

[按语]温热邪气，失治误治，每易传至下焦，劫伤肝肾之阴。患儿身体羸瘦，面色枯白，哭而无泪，反映了伤阴耗液之重。正气虽伤，但温热之邪反盛，午后潮热如焚、呓语、舌绛、脉数，一派热入营阴之象昭然若揭。所幸患儿目尚有神，齿尚不枯，脉尚任按，病虽危而阴气未致竭尽，尚有一线可生之机。审时度势，当务之急，必须以大剂甘寒咸润之品救其欲竭之元阴，佐以清营凉血之品，以制温热之肆虐。方用加味增液汤，制大其剂，壮水增液。生地补而不腻，壮水制火；玄参苦咸微寒，能启肾水上潮于天；麦冬能补心阴，润肺胃，通脉络。化生甘霖雨露，则苗勃然兴之矣。三药合用，甘寒增液，咸寒滋阴，壮水之主，以制阳光。另加竹叶、生甘草、丹皮、犀角清营凉血，败毒以解温热，取少量顿服之法，以使药力相续，津液渐生也。

【16】邪热不清，气阴两伤(乳腺炎术后)

张××，女25岁。

住某县医院。因患乳腺炎手术，术后发热不退，体温在38.5-39.5℃之间。西医认为是手术后感染，注射各种抗菌素效果不显，后又用“安乃近”发汗退热，然旋退旋升，不能控制。因为手术后几经发汗，患者疲惫不堪，又见呕吐而不欲饮食、心烦、口干、头晕、肢体颤动，舌质嫩红、舌苔薄黄，脉数而无力。此阳明气阴两伤，胃逆作呕使然。治当清热之时，又须两顾气阴，以培补其本。处竹叶石膏汤方。

生石膏30g、麦冬24g、党参10g、半夏10g、炙甘草10g、粳米一大撮、竹叶10g。

上方仅服四剂，则热退呕止，而胃开能食。

[按语]本案为乳腺炎术后所致气阴两伤之证。乳房属阳明胃经，手术后阳明气分之热充斥不退，胃中之气阴两虚，气逆作呕，故见发热、呕吐等症。方选《伤寒论》的竹叶石膏汤，清泄胃热，益气养阴。本方为白虎加人参汤去知母，加麦冬、竹叶、半夏而成。张仲景用治伤寒解后，虚羸少气，气逆欲吐，不欲饮食之证。方中用石膏、竹叶清热而和胃气；麦冬、人参、炙甘草、粳米两补气阴，治脉络绝伤，而扶虚羸；妙在用半夏一着，既能降逆止呕和胃，又能行人参、麦冬之滞而又调和阴阳，且能防寒药伤中之弊。刘老常将本方用于治疗阳明经所主的乳腺病变，凡见高热、烦呕、不食、神疲、舌红、脉数，疗效非凡。

【17】咳嗽

周××，女，57岁。1989年9月6日初诊

咳嗽二十余日，痰多而粘稠，汗出微喘。患者平素大便偏干，四五日一行。今者咳甚之时，反见大便失禁自遗。问小溲则称频数而黄。舌红、苔滑、脉来滑数。证属热邪犯肺，肺与大肠相表里，下联于肠，迫其津液，使其传导失司，则见失禁之象。治以清热宣肺止咳为要。处方：

麻黄5g、杏仁10g、炙甘草6g、生石膏30g、芦根30g、葶苈子10g、枇杷叶15g、竹茹15g、苡米30g。

服药七剂，咳嗽之症大减，遗矢之症已愈，口又见干渴，大便转为秘结。乃与宣白承气汤：

生石膏20g、杏仁10g、栝蒌皮12g、大黄2g、甜葶苈10g、花粉10g、枇杷叶10g、浙贝10g。

三剂而病愈。

[按语]《素问·咳论》指出：“五脏之久咳，乃移于六腑……肺咳不已，则大肠受之，大肠咳状，咳而遗矢”。本案患者咳嗽二十余日不愈，大便素常偏干，久咳之余，大便反见失禁，足见肺气的宣降失常，影响了大肠的传导功能。此“肺咳不已，大肠受之”之证也。又脉证所现，为一派热邪壅闭肺气之象，故治急当清泄肺热，力使热清气平而咳止。肺气一通，则大肠自不受邪扰。所用方药为麻杏甘膏汤加味，尤其是麻黄配石膏，用于清宣肺热，疗效可观。本方加芦根、葶苈子、枇杷叶，在于润肺肃肺。方更妙在苡仁一味，既可清肺中之痰结，又可祛大肠之湿气，为太阴阳明脏腑两顾之品。大便干时，又用宣白承气汤，其旨总在肺与大肠并调，上下表里同治之义。

【18】咳喘(慢性支气管炎)(一)

柴××，男，53岁。1994年12月3日就诊。

患咳喘十余年，冬重夏轻，经过许多大医院均诊为“慢性支气管炎”，或“慢支并发肺气肿”，选用中西药治疗而效果不显。就诊时，患者气喘憋闷，耸肩提肚，咳吐稀白之痰。每到夜晚则加重，不能平卧；晨起则吐痰盈杯盈碗。背部恶寒。视其面色黧黑、舌苔水滑，切其脉弦、寸有滑象。断为寒饮内伏，上射于肺之证。为疏小青龙汤，内温肺胃以散水寒。

麻黄9g、桂枝10g、干姜9g、五味子9g、细辛6g、半夏14g、白芍9g、炙甘草10g。

服七剂而咳喘大减，吐痰减少，夜能卧寐，胸中觉畅。后以《金匮》之桂苓五味甘草汤加杏仁、半夏、干姜正邪并顾之法治疗而愈。

[按语]小青龙汤是治疗寒饮咳喘的一张名方。张仲景用它治疗“伤寒表不解，心下有水气”，以及“咳逆倚息不得卧”等支饮为患。本案咳喘吐痰，痰色清稀，背部恶寒，舌苔水滑，为寒饮内扰于肺，肺失宣降之职。方中麻黄、桂枝发散寒邪，兼以平喘；干姜、细辛温肺胃，化水饮，兼能辅麻桂以散寒；半夏涤痰浊，健胃化饮；五味子滋肾水以敛肺气；芍药养阴血以护肝阴，而为麻桂辛三药之监，使其祛邪而不伤正；炙甘草益气和中，调和诸药。服用本方可使寒邪散，水饮去，肺气通畅则咳喘自平。

应当指出的是，本方为辛烈发汗之峻剂，用之不当，每有伐阴动阳之弊，反使病情加重。因此，刘老强调临床运用本方时尤须抓住以下几个关键环节：

(一)辨气色：寒饮为阴邪，易伤阳气，胸中阳气不温，使荣卫行涩，不能上华于面，患者可见面色黧黑，称为“水色”；或见两目周围有黑圈环绕，称为“水环”；或见头额、鼻柱、两颊、下巴的皮里肉外之处出现黑斑，称为“水斑”。

(二)辨咳喘：可见几种情况，或咳重而喘轻，或喘重而咳轻，或咳喘并重，甚则倚息不能平卧，每至夜晚则加重。

(三)辨痰涎：肺寒金冷，阳虚津凝，成痰为饮。其痰涎色白质稀；或形如泡沫，落地为水；或吐痰为蛋清状，触舌觉凉。

(四)肺寒气冷，水饮凝滞不化，故舌苔多见水滑，舌质一般变化不大。但若阳气受损时，则可见舌质淡嫩，舌体胖大。

(五)辨脉象：寒饮之邪，其脉多见弦象，因弦主饮病。如果是表寒里饮，则脉多为浮弦或见浮紧。若病久日深，寒饮内伏，其脉则多见沉。

(六)辨兼证：水饮内停，往往随气机运行而变动不居，出现许多兼证。如水寒阻气，则兼噎；水寒犯胃，则兼呕；水寒滞下，则兼小便不利；水寒流溢四肢，则兼肿；若外寒不解，太阳气郁，则兼发热、头痛等症。

以上六个辩证环节，是正确使用小青龙汤的客观标准，但六个环节，不必悉备，符合其中一两个主证者，即可使用小青龙汤。

关于小青龙汤的加减用药，仲景已有明训，此不一一重复。根据刘老经验，常在本方基础上加茯苓、杏仁、射干等药，以增强疗效。

小青龙汤虽为治寒饮咳喘的有效方剂，但毕竟发散力大，能上耗肺气，下拔肾根。虚人误服，可出现手足厥冷，气从少腹上冲胸咽，其面翕热如醉状等副作用。因此，本方应中病即止，不可久服。一旦病情缓解，即改用苓桂剂类以温化寒饮。此即《金匮要略》：“病痰饮者，当以温药和之”的精神。

【19】咳喘(二)

孙××，女，46岁。

时值炎夏，夜开空调，当风取凉，因患咳嗽气喘甚剧。西医用进口抗肺炎之药，而不见效；又延中医治疗亦不能止。马君请刘老会诊：脉浮弦、按之则大，舌质红绛、苔则水滑，患者咳逆倚息，两眉紧锁，显有心烦之象。辨为风寒束肺，郁热在里，为外寒内饮，并有化热之渐。为疏：

麻黄4g、桂枝6g、干姜6g、细辛3g、五味子6g、白芍6g、炙甘草4g、半夏12g、生石膏20g。

此方仅服两剂，则喘止人安，能伏枕而眠。

[按语]本方为《金匮》之“小青龙加石膏汤”，治疗“肺胀，咳而上气，烦躁而喘，脉浮者，心下有水”之证。原方石膏为二两，说明本方之石膏应为小剂量而不宜大也。刘老认为，本方具有寒热兼顾之能，燥而不伤之优。凡小青龙汤的寒饮内留，日久郁而化热，而见烦躁或其它热象，如脉滑口渴，或舌红苔水者，用之即效。

【20】咳喘(三)

张××，男，18岁，学生。

患喘证颇剧，已有五、六日之久。询其病因为与同学游北海公园失足落水，经救上岸则一身衣服尽湿，乃晒衣挂于树上，时值深秋，金风送冷，因而感寒。请医诊治，曾用发汗之药，外感虽解，而变为喘息。撷肚耸肩，病情为剧。其父请中医高手服生石膏、杏仁、鲜枇杷叶、甜葶苈子等清肺利气平喘之药不效。经人介绍，专请刘老诊治。切其脉滑数，舌苔薄黄。刘老曰：肺热作喘，用生石膏清热凉肺，本为正治之法，然不用麻黄之治喘以解肺系之急，则石膏弗所能止。

乃于原方加麻黄4g，服一剂喘减，又服一剂而愈。

[按语]肺喘一证，从外邪论有寒热之分；从内因而言则有虚实之不同。所以用麻杏甘膏汤，观之似易，而用之实难也。

麻杏甘膏汤的病机是肺热作喘，是肺金被热所伤。肺之合皮也，热则淖泽，泊津外渗，则见汗出；邪热使肺之宣降失司，则膹郁而喘；热证必见阳脉，如大、浮、数、动、滑也；舌质亦必红绛，而舌苔则必薄黄方为验也。

本证汗出而不恶风，则与表证无关；而又不见烦渴，则与里证无关。惟喘急一症为肺气所专司，故辨为肺热作喘而无疑。

本方用麻黄配石膏，又大于一倍以上，则使麻黄宣肺止喘，石膏清热凉肺而相得益彰，自无助热伤津之弊。杏仁配麻黄，则宣中有降；甘草配石膏，则清中有补，且能缓急护心。此方如不用石膏而用芩、连苦寒沉降，则反碍肺气之宣；如不用麻黄之轻宣辛开，即使石膏之清、杏仁之降，因无宣开之药而无济于事也。

麻黄治喘，寒热咸宜。与干姜、细辛、五味子相配则治寒喘；与石膏、桑皮配伍则治热喘；与杏仁、苡米相配则治湿喘。除心、肾之虚喘必须禁用外，余则无往而不利也。