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经方大师刘渡舟医案5

2015-11-05  寂寞在繁衍

【41】癫痫(二)

史××,男,22岁。

患癫痫病,每月发作两次。发作时人事不知、手足抽搐、头痛目赤、喉中痰鸣。视其舌质红绛、苔黄;切其脉沉弦滑数。辨为肝火动风动痰,上扰心营,发为癫痫。脉弦主肝病,滑数为痰热,而舌苔色黄故知其然也。法当凉肝熄风,兼化痰热。处方:

桑叶10g、菊花10g、丹皮10g、白芍30g、钩藤10g、夏枯草10g、栀子10g、龙胆草10g、生地10g、生石决明30g、甘草6g、竹茹12g、黛蛤散10g、玄参12g。

服药后颓然倒卧,鼾声大作,沉睡两日,其病竟瘥。

[按语]本案证属肝脏火热为患。热盛动风,火盛炼痰,风助火势,火借风威,痰随风动,则火、风、痰三者随肝气俱升,直犯高巅,发为癫痫。故并见有头痛目赤、喉中痰鸣、舌红苔黄、脉弦滑而数等症。因本案肝火上炎为主要矛盾,故治疗以清泻肝火为主,兼以熄风化痰为辅。方以桑叶、菊花、钩藤辛寒轻清之品,熄风宣上,以散上炎之火。正如叶天士所说:“辛寒清上,头目可清”;龙胆草、夏枯草、黛蛤散清泻肝火并化痰浊;栀子发火之郁;丹皮凉血行血。诸药皆苦寒,可直折上炎之势。用生石决明在于潜阳熄风;佐以生地、白芍、玄参凉血养阴护肝,意在安未受邪之地;竹茹化痰和胃,甘草益脾胃和诸药。全方辛散、苦折、酸泻、甘缓并用,切合《内经》:“肝苦急,急食甘以缓之”,“肝欲散,急食辛以散之,用辛补之,酸泻之”之宗旨。

【42】躁狂

黄××,男,42岁。

因家庭夫妻不和睦,情志受挫,发生精神分裂症。数日来目不交睫、精神亢奋、躁动不安、胡言乱语、睁目握拳、作击人之状。口味秽臭、少腹硬满、大便一周未行。舌苔黄厚而干,脉来滑大有力。辨为火郁三焦,心胃积热之发狂。方用:

大黄8g、黄连10g、黄芩10g。

服药三剂,虽有泻下,但躁狂亢奋之势仍不减轻。病重药轻,须增大其服。原方大黄剂量增至12g,泻下块状物与结屎甚多,随之便神疲乏力,倒身便睡。醒后精神变静,与前判若两人。约一周方恢复正常。

[按语]本案为阳亢火动之实证,《内经》所谓“阳狂”是也。火盛阳亢,心胃积热,三焦不利,六腑不通,故见精神亢奋,烦躁不安等症。从其苔黄、脉滑有力,则必以泻心胃之火而下大便为主。方用三黄泻心汤苦寒直折,泻火坚阴。若兼有腹胀疼痛,改用大承气汤其效更捷。


【43】烦满(神经官能症)(一)

曹××,女,72岁,住东城区首体南路。1995年10月26日初诊。

心烦懊憹持续两年,近有逐渐加重之势。西医诊断为神经官能症,给服镇静安神药,未见好转,转请中医治疗。刻下心烦苦不堪言。家人体恤其情,谨慎扶持,亦不能称其心,反遭斥呵。烦躁不宁、焦虑不安,烦急时欲用棍棒捶击胸腹方略觉舒畅。脐部筑动上冲于心,筑则心烦愈重。并有脘腹胀满如物阻塞之感,伴失眠、惊惕不安、呕恶纳呆;大便不调、溺黄。舌尖红、苔腻、脉弦滑。辨证:火郁胸膈,下迫胃肠。立法:宣郁清热,下气除满。处方:

栀子14g、枳实10g、厚朴15g。

七剂药后,心烦减半,心胸霍然畅通,性情渐趋平稳安静,夜能寐,食渐增。获此殊效,病家称奇,又自进七剂。复诊时仍有睡眠多梦、口舌干燥、口苦太息、小便黄赤等热未全解之症。转方用柴芩温胆汤和栀子枳实厚朴汤,清化痰热。治疗月余而病除。

[按语]本案为热郁胸膈,下及脘腹所致。故以心烦懊憹、脘腹胀满为主要表现。虽腹满,但无疼痛拒按、大便不通等实证,犹为无形邪热之郁结,非阳明可下之证。故治以栀子厚朴汤清热除烦,宽中消满。大论云:“伤寒下后,心烦、腹满、卧起不安者,栀子厚朴汤主之”。本方为栀子豉汤与小承气汤合方加减化裁而成。因邪热郁结较栀子豉汤为深,故不用豆豉之宣透;但又未形成阳明腑实,故亦不须用大黄之攻下。正如《医宗金鉴》所说:本证“既无三阳之实证,又非三阴之虚证,唯热与气结,壅于胸腹之间,故宜栀子枳朴,涌其热气,则胸腹和,而烦自去,满自消矣”。


【44】烦满(二)

单××,女,29岁。1994年1月10日初诊。

素来性急善怒,稍不遂心,则抑郁满怀。产后坐月期间,因琐事与家人生气,遂感心胸满闷、腹部胀满,以手按其腹部,咕咕作响,得矢气后则稍舒。病延三月,胸腹满闷不除。近日更增心烦不宁、睡眠欠佳、噫气频作,不欲饮食。曾服中药二十余剂不效。视其舌红、苔白腻、脉来稍沉。此气郁化火,扰于胸膈,迫及脘腹所致。治宜清热除烦,宽中除满。方选栀子厚朴汤。

栀子12g、枳实12g、厚朴16g。

服五剂胸腹满闷大减,自诉以手按腹,已无“咕咕”作响之声。心情转佳,噫气消失。又称大便偏干,乃于上方加水红花子10g、大黄1g。又服三剂,胸腹宽、烦满除,胃开能纳,睡眠安然。又予丹栀逍遥散两剂,调理而愈。

[按语]本案病起于气郁化火,火热扰于胸膈,累及脘腹,故致胸中烦闷,腹中胀满。病机与前案相同,属火郁虚烦之列,故仍以栀子厚朴汤清胸中之热以除烦,宽胃肠之气以消满,同获良效。


【45】心肝火旺(焦虑症)

廖××,女,19岁,大学生。

所患之病颇奇,经常发生幻觉,自称一身分裂为二人,互相争执不休,思想怪诞,不可理喻。某医院诊为“焦虑症”,经多方求治,病情一直未见转机,现已无法正常上课学习。刻下:心烦,彻夜不眠(服大量冬眠灵仅能小睡一会),闭眼即觉二小人站立床前,迭迭争吵,互相指责。头目眩晕、四肢发麻、皮肤作痒。舌红无苔,脉大而数。据其父母诉称:该女性格内向,素来寡言少语,其情绪无端发生紧张焦虑。证属心肝火旺,风动痰生,上冲神明,以致神不守舍。治当清心肝之火,安定神志,镇肝潜阳为法。疏方:

珍珠母30g、龙齿20g、麦冬20g、玄参16g、茯神12g、川石斛30g、紫背齿12g、生地16g、白芍20g、丹皮10g、真广角1.5g、黄连10g、竹茹20g、浙贝15g、海浮石15g。

另:羚羊角粉、珍珠粉、朱砂粉、琥珀粉各一钱,和匀,用上方汤药分三次送服。

服药三剂后,能缓缓入睡,精神状态逐渐好转。上方又服三剂,夜能睡眠7~8个小时(已停用冬眠灵),紧张焦虑不安等症状趋好转,幻觉现象偶有发作,惟肢体仍有发麻。肝风入络之象。改用羚羊钩藤汤,服至六剂,肢体麻木消失。

[按语]心藏神、肝藏魂,若情志不遂,气郁化火,心肝火旺,动风生痰,上扰神明,则神魂不守,可出现幻觉。尤以肝脏最为相关,因“肝藏血,血舍魂”,肝血不足,或邪热扰血,均可使肝不藏魂发生幻觉。至于头目眩晕,四肢发麻,皮肤作痒,则为火亢动风之象。故治宜凉肝清心,熄风化痰。《类证治裁》说:“夫肝主藏血,血燥则肝急。……凡肝阳有余,必须介属以潜之,柔静以摄之,味取酸收,或佐酸降,务清其营络之热,则升者伏矣”。故方中用珍珠母、龙齿、紫背齿、朱砂、琥珀等“介属”镇心肝以安神;玄参、麦冬、石斛、茯神养心安神;犀角地黄汤凉营血,清心肝;黄连、浙贝、竹茹、海浮石以清热化痰熄风。诸药合用,则使心火降,肝火平,风熄而痰化,神能守舍则愈。


【46】胆气虚怯痰热上扰

钱××,女,52岁,湖北潜江县人。

患惊悸胆怯,最怕天空打雷声音。每于阴云四布,雷霆将作之时,令其子女环守身旁,执其手,捂其头,始觉心情安宁。否则一声雷响,则昏绝扑地,不知人事。患者身体肥硕、经常头晕、胸满、呕吐痰涎、睡眠极差、舌体胖大、舌苔微黄、脉来沉弦而滑。此证为胆气虚怯于内,痰热浊邪上扰于心所致。治当利胆化痰,镇惊、安神为先。处以温胆汤加味:

竹茹20g、半夏10g、陈皮12g、生姜14g、枳实10g、茯苓20g、朱砂粉1g(分冲)、琥珀10g、珍珠母30g、龙齿15g。

服十余剂,头晕、胸满、呕吐、失眠等症皆愈,闻雷声亦不知恐惧。从此惊悸胆怯之证痊愈。

[按语]《素问·灵兰秘典论》说:“胆者,中正之官,决断出焉”。说明胆与人体精神情志之活动有关。若胆气内虚,或被邪气所扰,可导致精神情志方面的疾病,如惊恐、畏惧、卧寐不安等。《灵枢·邪气脏腑病形》说:“胆病者,……心下澹澹,恐人将捕之”。《中藏经》云:“胆者,中清之府也,号将军,决断出于此焉,……实则伤热,热则惊怖,精神不安,卧起不宁”。本案为胆气虚怯,又有痰热内扰。胆为少阳,气主升发,今胆虚则其气不升而郁结,木郁则土气必壅。土之气为湿,脾为生痰之本,土气不达则易生痰湿,气郁日久则痰热交阻,扰于肝胆,蔽于心宫,使神魂无主,故见惊恐、畏惧、卧起不安等症。治疗当清化痰热,舒展郁结之气为法,以复心主神明、胆主决断之功。温胆汤清痰热,和肝胆,除虚烦,定惊悸,正与本证合拍。本方主治“口苦呕涎烦惊悸”之证,效果非凡。由于本案胆怯较甚,故加朱砂、琥珀、珍珠母、龙齿以加强镇惊安神之力。

临床上,刘老将本方用于痰热内扰所致的许多病证的治疗,并根据具体情况而灵活加减。如经气郁滞较重者,加柴胡、黄芩;热势较重者,加黄连;挟肝血亏虚者,加当归、白芍;兼血脉瘀阻者,加桃仁、红花;郁热较重者,加丹皮、栀子;痰阻胸膈者,加郁金、菖蒲;有湿热下注者,加苍术、黄柏;兼肝火犯肺者,加青黛、海蛤壳;挟肝阳上亢动风者,加羚羊角、钩藤;痰热入络者,加僵蚕、全蝎;挟胃中燥实者,加大黄、芒硝等。运用得到,俱获效验。


【47】郁证(一)

徐××,女,32岁。

性格内向,多思善虑,致肝气为病。刻下胸胁胀满、时发太息、呕吐酸苦、经期前后不定、少腹作痛。所可怪者,病后则性情改变,性欲淡漠,厌夫独宿。观其表情默默、抑郁不语、苔白、脉沉弦。知其肝气郁而不舒也。夫肝肾同源,其气相通,故肝郁可导致肾气亦郁。肾郁气沉,则机能不用,故春情顿泯,意志消沉,此亦无怪其然也。治当开郁舒肝,以通肾气之郁。方用小柴胡汤与四逆散合方加减:

柴胡15g、黄芩8g、半夏14g、党参10g、枳实10g、白芍12g、炙甘草10g、生姜10g、大枣7枚、菖蒲10g、郁金10g。

服药不满十剂,诸症俱除。

[按语]以上诸症,总为病在少阳枢机不转,升降出入不利,故用小柴胡汤加味以疏达之。俟枢转气活,气机调畅,则气血津液随之周流于全身。所以小柴胡汤亦能治阳痿等男科病。


【48】郁证(二)

陈××,女,32岁。

因母病愁思不解,郁而生病。其证:心烦、头晕、失眠、胸胁苦满,午后低烧、欲手足贴近砖墙凉而始爽,饮食无味、口苦、时时太息,经期前后不定、量少、色紫、挟有血块。曾服芩连四物汤等寒凉之药无效。其人面容消癯、面颊色赤、舌红而少苔、脉弦赉赉。此乃肝郁化火,血虚不柔所致,又屡服苦寒之药,损伤脾阳,清阳不能升发,而阴火反乘上位。治仿东垣之法:

粉葛根3g、升麻2g、羌活2g、独活2g、防风3g、白芍12g、生甘草6g、炙甘草6g、红参3g、生姜3g、大枣3枚。

连服两剂,发热渐退,心烦少安,余症仍然不解。此乃肝郁血虚,转方用:

柴胡12g、白芍12g、当归12g、茯苓9g、白术9g、炙甘草9g、丹皮6g、黑栀子3g、煨姜2g、薄荷2g、香附5g、郁金5g、鳖甲9g、牡蛎9g。

服药后,一夜酣睡,心胸豁然,渐能饮食。但觉神疲乏力,心悸不安,脉来缓而软,改投归脾汤间服逍遥丸,调治数日,午后之热全退,体力渐增。又以参苓白术散三剂善后,病愈。

[按语]气郁化火之证,其治当遵“气郁达之”,“火郁发之”之旨,宜用疏达肝胆气机之品。反投苦寒,则不但闭阻气机,使火郁更甚,而且内伤脾胃,遏抑清阳,非见肝治脾之义也。审时度势,治当升脾胃之清阳,兼泻心中阴火。选用升阳散火汤,俾脾气升发,则木郁自达。然血虚肝郁,其势未已,故再以丹栀逍遥散加鳖甲、牡蛎,以养血柔肝而见功。本证从战略上讲,离不开脾胃虚弱的问题,故又用归脾汤、参苓白术散而收全功。


【49】痰热火气交郁

杨××,男,25岁。

因救火,吸入亚硝酸盐类气体中毒,住某医院特护病房抢救。中医所见,胸满憋气、心中疼痛、口苦不欲食、时时泛恶欲吐、大便已五六日未行。舌苔黄白而厚,脉来弦滑。辨为肝之气机疏泄不利,痰火交郁于上、中二焦。治法:疏解肝胆气郁,兼利痰火之结。处方:

柴胡12g、黄芩10g、半夏10g、黄连10g、糖栝蒌50g、炙甘草6g、生姜6g、枳实6g。

服药后,大便得下,排除粘液物较多,随之心胸顿觉爽快,口苦大减,呕吐得止。在中西医配合治疗下,此人终于转危为安。


[按语]本案为气郁挟痰热为患。痰气火热交郁于上、中二焦,故见胸满、心中疼痛;少阳火郁,胃气上逆,则口苦、泛恶;大便不行,为腑气不通,痰气交阻于内所致。治宜疏利气机与清泄痰热并举。本方为小柴胡汤合小陷胸汤加减而成。用小柴胡汤在于疏利肝胆之气,以利枢机开阖;去人参、大枣者,中满忌甘也。佐用小陷胸汤以清热涤痰开结,并有活血利脉之作用。本方加枳实者。以增加理气导滞、宽胸除满之力。本方常用于治少阳气机不和,兼见胸满心烦、大便不畅、脉数而滑等症。服药后,大便每多排出黄涎垢物,乃为病去之征象。


【50】肝气郁结

陈××,女,47岁。

因其父卒然病逝,悲恸不能自拔,渐觉胸中满闷、时发太息、饮食不化、时有吞酸、腹中胀满、矢气则减。头目眩晕、神情恍惚。观其表情默默、舌苔薄白、六脉皆沉。辨为情志不舒,肝胆气郁,枢机不利之所致。刘老用小柴胡汤与越鞠丸接轨之法,调气解郁,疏利肝胆。

柴胡16g、黄芩10g、半夏14g、党参6g、炙甘草6g、生姜10g、大枣12枚、川芎10g、香附10g、栀子10g、苍术6g、神曲10g。

服药六剂,心胸畅快,胃和能食,诸症若失。继用加味逍遥散疏肝理脾,调和气血而愈。

[按语]本案所述诸症,其本在于气机郁勃。气郁为众病之源,如化火、生湿、动痰等证,不一而足,故治疗当疏肝为先。刘老将经方小柴胡汤和时方越鞠丸古今接轨,使其功用互助,相得益彰。俾气机一开,则肝胆出入、脾胃升降,一身之气血周流,邪气不得积聚,从而阴阳调和而病愈。肋胁疼痛者,加川楝子、延胡;烦满者,加栀子、淡豆豉;失眠者,加酸枣仁、合欢皮;腹胀甚者,加厚朴、枳实。虽未明言,法则其中矣。


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