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【真传一刻】第4期:高格非-从方剂浅谈皮肤病治疗思路

 Llxzyyjjw 2015-11-05
讲师介绍:


  高格非

  医学得自父亲启蒙,2008年毕业于江西中医学院,曾跟诊于龚子夫、陈瑞春、伍炳彩、姚椿龄、刘英锋教授等,后受黄煌教授学术思想影响颇多。现自由执业,坐诊于北京同仁堂上海济民中医门诊部全科。


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  记得姚梅龄老师曾经反复强调:中医比来比去,比的就是基本功。我非常赞同这句话。同为江西中医翘楚的高格非老师确实是一位基础功非常厚实的实力派中医。通过高老师对皮肤病的治疗思路,尤其是对病机的把握,对方剂与方剂之间的鉴别使用点的把握等,可以看出高老师平时没有少花功夫。尤其对于李东垣的几个方剂的应用剖析,让您不得不叹服……当然,年轻中医翘楚的自述,本身也是一种很好的励志,看完后,您会更加坚定自己选择的中医之路......

  录音整理稿:

  各位老师,各位同仁,晚上好,非常荣幸受张苍老师邀请跟大家一起探讨皮肤病治疗思路。首先我介绍一下自己,我叫高格非,江西人,现在上海行医,我的名字是父亲起的,《孟子》里面讲:“人不足以适也,政不足与间也,惟大人为能格君心之非”,是说国家的治理需要君子时刻纠正错误,引申为治疗、治愈疾病的意思。父亲的思想里,不为良相,则为良医。我从小受父亲的熏陶和影响,走上了中医之路。

  学医的过程,懵懵懂懂,行医之路却非常艰难。

  08年大学本科毕业,与女友一起来到上海,最初根本找不到工作,没有医疗机构会要我。而且当时我没有证,要毕业一年以后才能拿到,没有证就没有资格从医。所以在这一年半甚至两年的时间里,没有行医,我做的是打杂的活,做药膳、在工厂里面在足浴单位给人家培训。一度是非常非常得沮丧,但我还是充满信念和信心的,因为老师的鼓励、父亲的鼓励还有朋友的支持。在我苦闷的时候,我就跑到家附近的医院,坐在门诊大厅里,看着人来人往的病人,看着穿白大褂的医生,我在想,假如有一天我能做医生,那该有多好!这是我向往的生活!但当时我没有资格做医生,学无所用。

  命运的转折点是在2010年5月份,我正式拿到了执业医师资格证,进入一家承办医院的门诊点,从推拿科做起,是对外承包的科室,在推拿科做中医。非常幸运的是,我的病人越来越多,两三个月后就比同门诊点的老中医的患者还要多。

  9个月后我辞职,被朋友介绍到一家社区医院工作,在社区医院,开始也是不受重用,没有被分配到我想做的中医科,同样是被分配到了一个社区站点的针灸科里。给老的中医针灸大夫打下手,同样还是做针灸开中药,也是没过多久病人就很多了,有总院来的西医家属还有护士带着朋友,中午就来找我看病了。两三个月后,我的病人就开始排队,一个月也能看六七百号病人了。在这个站点,我的病人可以跟西医持平,而且是来自上海各个区域。大概12年4、5 月份我被调到本部工作,同样病人越来越多,可以跟西医抗衡,甚至还要超过西医。一个月能看2000多号病人,最多的一天是140号。这样干了一年,看了2万多号人,我就辞职了。

  我为什么辞职呢?因为这不是我想要的生活,我想要的生活是自由职业,我们医生要自由支配自己的时间,可以有时间看书,有时间看病,不需要参加很多不必要的活动,无拘无束地行医、看书才是我想要的生活。所以13年7月份我从体制里面跳出来,就全职坐堂医生了。我只拿诊金,不拿提成也不拿底薪。坐诊的地方不给介绍病人,病人都是我自己带。

  13年7月份正式在体制外行医,14年一年我又看了一万多人次,不拿医保,诊费是50-100元的。坐诊的地方总共有15到20位医生,而我一个人的门诊量占门诊点的三分之一左右,所以我开始很有成就感了。门诊点不给我介绍病人,也没有宣传,这就是口碑的效应。

  我在上海,没有学历、没有背景,也没有职称,我靠的是口碑,金杯银杯不如病人的口碑。我什么都没有,但我有病人的口碑,有病人。医生的价值就在于临床,在于解决病人的痛苦,解决病人的需要。

  这就是一个简单的对这段行医之路的介绍,所以我走过来是很艰辛的,曾经一个月工资只拿了1700元,1700元在上海怎么生活?但是我挺过来了,为什么?因为我跟诊过的老师陈瑞春老先生跟我讲,他说中医啊,是一个金饭碗,我们拿金饭碗的人不能去讨饭吃!我不辜负中医,中医定不负我!

  讲了这么多,现在言归正传,今天要交流的题目是:从方剂浅谈皮肤病的治疗经验和思路

  1麻黄桂枝各半汤先讲一个病案。在我们颐仁中医基金会的群里,孔兄代友求助:一个小女孩,连续3天过敏,脸上一块一块的发红发痒。西医给开了开瑞坦,药后,发红发痒的症状马上就会退,但是到了傍晚,她的红疹又会发起来。后来医生又给她开了激素的吊针,让她挂水,迟迟不能真正见效,所以孩子的父亲求助孔兄中医的解决办法。孔兄就把舌象和红疹照片发到了群里,因为他看舌象像升降散的舌象,他知道我喜欢用升降散,就说:“格非啊,你看看这个病是不是要用升降散?”。


  看了舌象,我也没有问别的,我说这个病人,不大考虑用升降散,我会用麻黄桂枝各半汤。孔兄觉得有些奇怪,这个情况怎么会用麻黄桂枝各半汤呢?我开了三天,我说先吃三天。尽管孔兄不主张用麻黄桂枝各半汤,但是他很相信我,还是听了我的意见。

  病人吃了一天后,她的荨麻疹就全部都发出来了,孔兄把当时的红疹照片也发到了群里面。这个时候,我们群里就有同道提出了异议,他私下跟我说:这个舌象用麻黄桂枝各半汤是一个方向性的错误。他认为要用漏芦连翘汤,或者升降散之类的方子。当时我在门诊,所以没有立刻回复他,后来门诊结束后,我和孔兄讲,这个病人要继续吃,发出来是好事,急性荨麻疹就是要发出来,而且这个发出来有特点,就是痒减轻了,舌象也有变化了。


  那个同道讲这样治是方向性的错误也是有道理的。如果这是个温病,麻桂各半汤肯定是要出现方向性的错误的。因为在《温热经纬》里面,王孟英引用《评热病篇》里的话就已经讲过,“帝曰:有病温者,汗出輒复热,而脉躁疾,不为汗衰,狂言不能食,病名为何?歧伯曰:名阴阳交,交者死也。”叶天士就对这句话有解释了,他说:交者阴液外泄,阳邪内陷也。交,不是交通,是错乱的意思,阴阳错乱。然后,王孟英在书中继续解释道:温证误做伤寒治,而妄发其汗,多有此侯。这就是在说温证不可妄表,妄表,纵不成死候,也必不易愈也。所以这位同道说有方向性的错误是很有道理的。我们做医生的,是要引以为戒的。

  但是因为看这个病的时候,我是很清楚的,看一下吃了一天后的舌象,两个舌象相比,是有变化的,而且是向着好转的方向变化。那么我为什么用麻黄桂枝各半汤呢?我根据的是两个条文,用的是《伤寒论》的第23条和第52条,我都把条文读一下。

  23条他说:“太阳病,得之八九日,如疟状,发热恶寒,热多寒少,其人不呕,清便欲自可,一日二三度发。脉微缓者,为欲愈也;脉微而恶寒者,此阴阳俱虚,不可更发汗、更下、更吐也;面色反有热色者,未欲解也,以其不能得小汗出,身必痒,宜桂枝麻黄各半汤。”尤在泾对这个条文有解释,他讲:“夫既不得汗出,则非桂枝所能解,而邪气又微,亦非麻黄所可发。故合两方为一方,变大制为小制,桂枝所以为汗液之地,麻黄所以为发散之用。且不使药过病,以伤其正也。”

  还有52条,他讲:“脉浮而数者,可发汗,宜麻黄汤。”这个52条就很意思了,脉浮而数为什么还要用麻黄汤呢?我们不是讲,脉数,数而为热,数则为虚,热脉不能用麻黄汤,虚脉也不用麻黄汤,为什么张仲景在这里讲脉浮而数者,可发汗,宜麻黄汤呢?这点我认为,因为《伤寒论》里面,他都是通过脉象来阐述疾病的病机,通过脉象来说明这个疾病的发展变化的,是详于脉象而略于舌象的。我从这条来断定,他这个“浮而数”提示一个机理,一个由寒化热的机理,所以他能够用麻黄汤;而且张仲景用的是“宜麻黄汤”,并不是说一定要用麻黄汤,因为他没有说“麻黄汤主之”,“宜”就是告诉我们,可以用辛温发汗的方法。


  我们再来看这个舌象:她这个舌象是一个暗红,我认为是一个寒瘀化火的舌象,尽管她这个舌很红,而且还起刺,但是仍然可以用麻桂各半汤。这个舌红起刺,是有积热,但是这个积热不是这次发病所造成的,而是她的体质,小孩子现在吃这种膏粱厚味,大鱼大肉,巧克力糖果吃得多,她体质内郁热,跟这次发病没有关系,所以仍然可以辛温发汗。

  当然这个52条:“脉浮而数者,可发汗,宜麻黄汤。”这不是张仲景的创造,仲景也是在继承前人经验的基础上总结而发展的,为什么呢?《灵枢经·水热穴论》云:“帝曰∶人伤于寒而传为热,何也?岐伯曰∶夫寒盛则生热也。”《内经》里面就已经提到了,由寒可以化热,所以张仲景的条文讲“脉浮而数者,可发汗,宜麻黄汤。”这就告诉你,疾病由寒化热的过程中,津液没有伤,因为舌象是反光的,还是有水分的,可以用麻黄汤。

  王好古对这条有解释,而且解释得非常到位,这个王海藏怎么讲的呢?他讲:“寒气外凝,阳气内郁,腠理坚致,玄府闭封,则气不宣通,湿气内结,中外相搏,寒盛热生,故人伤於寒转而为热也,汗之而愈,则外凝内郁之理可知矣。斯乃杂病数日者也。今风寒之客于人也,使人毫毛畢直,皮肤闭而为热,当是之时可汗而发也。”所以,由寒化热可以用辛温发汗的。

  这个病人3副药吃完了我也没有问,群里有人私下问我那个病人吃药后怎样了,就问了孔兄,孔兄说,病人吃了3副药后荨麻疹全部退下,后来没有再发。

  我没有看她的脉象,也没有进行很多的问诊,仅仅只凭舌象,就把她看好了,这不是我有多厉害,而是中医厉害,中医理论是有可取之处的。

  我们现在有很多同道包括很多前辈认为伤寒论和黄帝内经没有关系,伤寒论是源自《汤液经》,个人认为这个观点是偏激的,张仲景只是没有用原文来写他自己的东西,他语言有变化,但是他的精神实质跟内经是有千丝万缕的联系的,所以我们学中医,不只学《伤寒论》,《内经》也是要看的。因为我看病,我喜欢从卫气营血来看,我把这个麻黄桂枝各半汤分到卫分,这个我想大家都没有什么异议。卫分证里面我再提另一个方子,就是麻黄连翘赤小豆汤,麻黄桂枝各半汤是偏于温,麻黄连翘赤小豆汤是卫分证的湿热症候,所以这两个方子可以对起来看。因为这个方子尹周安尹兄前面已经讲得很好了,所以这里就不再赘述。

  我再补充一个方子,再提一下卫分证,前面讲了两个方子,麻黄桂枝各半汤和麻黄连翘赤小豆汤,其实还有一个温病的方子也很好用的,就是银翘马勃散。也是治疗上焦湿热的,像这种银屑病皮肤比较干燥的就会用银翘马勃散合上清燥救肺汤,祛上焦热同时补津液。

  2柴胡桂枝各半汤

  受陈瑞春陈老的影响,我用柴胡桂枝各半汤很多。这个方子在伤寒论里面是第146条:“伤寒六七日,发热微恶寒,支节烦疼,微呕,心下支结,外证未去者,柴胡桂枝汤主之。”这个方子没有讲可以治皮肤病,那么他为什么可以治皮肤病呢?

  《古方选注》里面讲:“呕而支结,少阳之病已甚,而以柴胡冠以桂枝之上,即可开少阳微结,不必另用开结之方;佐以桂枝,即可解太阳未尽之邪;仍用人参、白芍、甘草,以奠安营气,即为轻剂开结之法”。所以这里就很清楚了,柴胡桂枝汤是以太阳、少阳为主的,是从太阳到少阳。很多皮肤病都是由于表不解,由表入里了,病在半表半里,所以这个方子是很合适的。它可以调节表里,调节寒热,调和气血,调和脾胃。《绛雪园古方选注》里面王子接说道:“桂枝汤重于解肌,柴胡汤重于和里,仲景用此二方最多,可为表里之权衡,随机应用,无往不宜。”评价如此之高,并进一步解释:“即如支节烦痛,太阳之邪虽轻未尽,说明还是有太阳表邪的;呕而支结...”

  陈瑞春老师用这个方子治疗荨麻疹的时候,喜欢加上秦艽、路路通,有时也会合上四物汤,有时候能取得非常好的效果。我临床就是学他的。照样画葫芦,有用。

  3当归饮子

  皮科的同道应该很熟悉。源于《严氏济生方》,“治心血凝滞,内蕴风热,发见皮肤,遍身疮疥,或肿或痒,或浓水浸淫,或发赤疹”。我们来分析一下药物组成:当归、白芍、川芎、生地、荆芥穗、防风、白蒺藜、何首乌、黄芪、甘草、生姜。有血药,有风药,病机就是血虚生风,气血不足,因为有黄芪、甘草。我认为组方原则是根据病机十九条:“诸痛痒疮,皆属于心。”肺主气属卫,心主血属营。故调和气血,可以治疗包括荨麻疹、湿疹在内的皮肤病。这个方子入血分为主,我用的时候会把黄芪拿掉,使他入血分的力量更足些,不要过分往气分走了。

  这个方子与柴胡桂枝汤是有鉴别的。柴桂偏于温,入气分为主,兼顾血分。这个呢,入血分为主,兼顾气分。柴桂偏于温,这个方子稍微偏于凉。在有些场合,这两个方子是同用的,我经常用他们治疗荨麻疹、慢性皮肤瘙痒。另外柴桂病机要更复杂点,当归饮子要相对单纯些。

  再讲一个入血分的方子,朱进忠先生的丹参银翘饮

  4丹参银翘饮

  药物组成:丹参、当归、生地、白芍、川芎、银花、连翘、薄荷。也是四物汤的加味方。朱老先生用于老年性皮肤瘙痒、荨麻疹、湿疹。我也是学他用的。这个方子跟当归饮子怎么鉴别?我们看他也有血药,四物汤嘛,治风先治血,血行风自灭。特点是没有过用气分药,气分药很少,只有薄荷。没有用荆芥、防风来祛风,反而用银花、连翘、丹参来凉血养血。过用气分药会使血中燥热更甚而生风。

  所以这个方子可以看成当归饮子的一个变方,都入营分血分,当归饮子偏于温,而这个偏于凉。所以如果这个病人有热象或者热象很明显,我们就不大适合用当归饮子了,可以考虑用丹参银翘饮来活血养血凉血。

  5升阳益胃汤源于《内外伤辨惑论》,是一个治肺之脾胃虚的方子。对很多皮肤病有非常好的效果。原文:“脾胃虚则怠惰嗜卧,四肢不收,时值秋燥令行,湿热少退,体重节痛,口干舌干,饮食无味,大便不调,小便频数,不欲食,食不消;兼见肺病,洒淅恶寒,惨惨不乐,面色恶而不和,乃阳气不伸故也。当升阳益气,名之曰升阳益胃汤。”药物组成:黄芪、半夏、人参、甘草、防风、白芍、羌活、独活、橘皮、茯苓、泽泻、柴胡、白术、黄连。

  这个方子为什么可以治疗皮肤病呢?因为我认为很多皮肤病都是外感表证引起的,初期治不得法或者用苦寒过早,使得表邪瘀滞,邪热挥发不了,湿热瘀滞,就形成了湿瘀火郁的症候,这与李东垣讲的阴火就比较近了。就像之前讲的麻黄桂枝各半汤证一样,如果用寒凉的药,就会出现误治,就很可能出现升阳益胃汤证。因为我们讲,当汗不汗则为湿表,入里就伤脾胃阳气了。

  《医方集解》里对这个方子有解释:“六君子助阳益胃,补脾胃之上药也。加黄芪以补肺而固卫,芍药以敛阴而调荣,羌活、独活、防风、柴胡以除湿痛而升清阳,茯苓、泽泻以泻湿热而降浊阴,少佐黄连以退阴火。补中有散,发中有收,使气足阳升,则正旺而邪服矣。”

  我举一个病例:我太太,01年得了慢性湿疹,久治不愈,我父亲、中医学院跟诊的师父都看过,05年在上海也遍访名医,后来找到了江西的另外一位老师,用的是过敏煎合白虎汤合黄连解毒汤加了很多的苦寒药,蒲公英、白花蛇舌草、半枝莲、蝉蜕、蛇蜕。很管用,吃下去,湿疹就不再长或者慢慢褪下,痒也在减轻。但有一个很严重的问题,就是她吃出胃病了,胃很不舒服,一吃药胃就痛,饭也吃不下。不吃药,湿疹就冒出来。我也没办法,看了很多医生了,只能看书学习。我看书就看到蒲辅周老先生有用升阳益胃汤治疗慢性湿疹的案例,朱进忠先生也有用升阳益胃汤治疗慢性湿疹的案例,所以我就觉得试一试吧,升阳益胃汤也可以治疗慢性湿疹呢?!一用,效果很好。升阳益胃汤吃下去胃就会舒服,脸上的湿疹也不怎么长。治了两个月,基本上不怎么发了,以前一熬夜一吃海鲜就会发。

  所以后来我对升阳益胃汤就情有独钟,用来治疗很多病。他的特点是治肺之脾胃病,标在肺,根本在于脾胃。是脾虚湿瘀化火的症状。

  所以有时候治病很难的,我们看这个病,脸上冒痘痘,长湿疹,舌头伸出来,淡的,水滑滑的,你说怎么治啊?有时候会害怕,用辛温的药担心湿疹会发。其实不是这样的,我们治病要讲标本。王好古说:“夫治病者,当知标本。以病而论,先受为本,后传为标。先治其标,后治其本,则邪气滋甚,其病益蓄。若先治其本,后治其标,虽病有十数证皆去矣。经云本而标之,先治其本,后治其标也。”所以不光治皮肤病,治内科病也一定要把握好这个标准。当然,如果担心会发,可以用一些外用的药。而且痤疮、荨麻疹、湿疹,就算发,也是暂时的,发一段时间后慢慢地就会退下来,就好了。这才是治本。

  6除风湿羌活汤这个方子在李东垣的书里有两个出处,一个是来源于《内外伤辨惑论》,另一个是《脾胃论》。我用的是《脾胃论》里的那个。药物组成:羌活、苍术、防风、黄芪、升麻、炙甘草、独活、柴胡、川芎、黄柏、橘皮、藁本、泽泻、猪苓、茯苓、黄连十六味药组成。这本是个治痿证的方子,原文:“夫痿者,湿热乘肾肝也,当急去之。。。若湿气胜,风证不退,眩晕麻木不已,除风湿羌活汤主之。”他治的是一个风湿、是痿证,那我为什么会拿来治皮肤病呢?

  我把这个方子拆了一下:拆成补中益气汤拿掉党参,川芎易当归,苍术易白术。拿掉了补药、益气的药。合了五苓散,把桂枝拿掉,同时加了羌活、独活、防风、藁本,还有黄连和黄柏。所以我们这样一分析就知道这个方子是治疗风寒湿热兼夹的。

  升阳益胃汤与除风湿羌活汤鉴别:李东垣是先讲除风湿羌活汤,再讲升阳益胃汤的,所以这两个方子是鉴别的。鉴别点在哪里?黄芪的用量。除风湿羌活汤里黄芪的用量很少,只用了一钱,而升阳益胃汤里黄芪是用的最多的。所以除风湿羌活汤不是以补为主,是以散为主,以利为主,散中有补,同时还有清热的药,是入上中下三焦的方子。而升阳益胃汤是以补为主,补中有散,入气分,入上中焦为主。这就是两者的区别,不可代替使用。除风湿羌活汤可以用于治疗风寒湿热兼夹的急性湿疹,慢性湿疹也可以用。

  所以李东垣的很多方子都很好,虽然药味多,但不杂。他的方子也是通过经方来加减变化而成的,比如补中益气汤就是从四逆散变化而来的。所以他的应用还是很广泛的。陈瑞春陈老对李东垣的方子就有评价,他说:“东垣的药啊,虽然很多,但量很小,繁杂之中予以严谨。仲景的方子呢,是很严格的,严而不死,药量是大的。”因为现在经方很火嘛,很多朋友就不用时方了,实际上很多时方还是很好的,不用的话还是蛮可惜的。

  我们治疗皮肤病,有时候要从治疗痿证、风湿的好方子中周转应用。为什么呢?治疗痿证的方子可以用来治疗皮肤病?因为病机还是相同的。痹症、痿证啊,就是风寒湿热、痰、瘀等夹杂,皮肤病也是,他难治就是因为有很多的夹杂。

  7当归拈痛汤有人认为这是李东垣所创,其实这是他师父张元素的方。《医学启源·五行制方生克法》里就有这个方子。张元素这个人很了不起,首先他是医学学派开创性代表性人物,也是中国医学史上为数不多的懂得表证的医家之一,这是姚梅龄老师的观点。

  这个方子很好地体现了张元素的学术思想,本是一个治疗痹症的方子,“治湿热为病,肩背沉重,肢节烦痛,胸膈不利。”我报一下药物:白术、苦参、人参、升麻、葛根、苍术、防风、知母、泽泻、黄芩、猪苓、当归、炙甘草、茵陈、茯苓、羌活。仔细分析药物,他是发散风湿与清利湿热相配,表里同治。特点是入血分。

  那么入血分的方子为什么能治疗皮肤病呢?其实古人用这个方子治疗皮肤病就已经用得很好了。玉机微义曰“此方东垣本为治脚气湿热之剂,后人用治诸疮甚验。”他也可以看成是从仲景的方子来的,哪个呢?当归贝母苦参丸。同样能入血分,清血分湿热。当归入血分,苦参清血分湿热,这两个药是最要紧的,加上太阳的药,这是他的特点,发散风湿与清利湿热相配。

  我把这个方子与李东垣其他几个方子相鉴别。因为我们用方子就像用兵器一样,你要知道每个兵器都有什么特点。宝剑有宝剑的特点,斧头有斧头的用处。

  与其他几个方子的鉴别:东垣组方是非常厉害的。尽管陈老讲东垣药味多,用量少,繁杂之中寓于严谨。也不尽然,东垣的方子也有用药很少的,我认为他用药就像韩信点兵一样的,不一定要多。也有用药很少的,当归补血汤不就两味药吗?滋肾丸不就三味药吗?同样是好用得很!

  我们来把这几个方子鉴别一下。

  升阳益胃汤是以补为主,入上焦、中焦,入气分的方子,基本不入血分,就有一个白芍,但仍不能归为入血分的方子。除风湿羌活汤就更不是了。所以从气血来分,升阳益胃汤、除风湿羌活汤以及补脾胃泻阴火升阳汤都是入气分的方子,而当归拈痛汤显然是入血分的方子。很多皮肤病时间很长,已经不单在气分了,很多就已经入血分了,像银屑病、荨麻疹、湿疹等,如果病机是湿热入血分的话,我就会考虑用当归拈痛汤。湿热相搏,外受风邪就可以用了,湿热俱重,湿也重,热也重。

  如果前面四个方子好鉴别的话,那他与消风散就比较难鉴别了,皮肤科同道应该很熟悉这个消风散,这两个一定要鉴别,否则你就不会用了。这两个都是入血分的方子。我把消风散拿出来。我说的是《外科正宗》的消风散,不是《和剂局方》里的那个,那个是入气分的。我把药物报一下:荆芥、防风、牛蒡子、蝉蜕,这几个都是风药,还有苦参、苍术、木通、石膏、知母这一组,还有当归、生地、胡麻仁、生甘草。我们再来看一下当归拈痛汤,我把组成也做了分类:风药里有羌活、防风、葛根、升麻,两者风药对比一下,你看消风散里风药是不是要偏凉一点呀,当归拈痛汤是不是要偏温一点呀:这是一个鉴别。我们再来看利湿的药,他有茵陈、猪苓、泽泻、黄芩、苦参、白术、苍术,所以你看消风散的利湿作用明显不如当归拈痛汤。当归拈痛里还有人参、当归,而消风散里是当归、生地、胡麻仁,这说明什么问题呢?说明当归拈痛汤养血作用明显强于消风散。知母、甘草两个方子都有的。所以这两个方子的比较就出来了。消风散他是疏风养血的,养血的作用远强于当归拈痛汤,还能清热祛湿,性质偏寒偏凉。当归拈痛汤是湿热相搏外受风邪,湿热俱重,所以不能过用苦寒,是要用辛温,与消风散相比,利湿作用强,养血弱。所以有比较以后就好应用了。

  我再提一下补脾胃泻阴火升阳汤,入太阴阳明少阳的。

  与当归拈痛汤是很好鉴别的,一个入气分,一个入血分。入气分与升阳益胃汤就有比较了,我们还是从药物组成上比较。我们看看,他有柴胡、甘草,柴胡重用的一两五钱;还有黄芪、苍术、羌活各一两;升麻八钱,人参、黄芪各七钱,黄连五钱还有石膏。所以我们看看这个方子与升阳益胃汤怎么比较,我认为有三点,第一点:柴胡的量大于黄芪,所以补脾胃的作用就不如升阳益胃了;第二点:他利湿的药没有,尽管有苍术可以燥湿、羌活可以升阳祛湿;也没有养阴血的药;但他比升阳益胃汤多了黄芩和石膏,这两味药是清气分热的,所以他清气分热的作用就远远大于升阳益胃了。第三点:如果从寒热虚实来讲,这个方子偏于实一点,这也是一个鉴别。

  8龙胆泻肝汤

  源于李东垣《兰室秘藏》,入足厥阴、足少阳。可以清下焦湿热,也是一个可以入血分的方子,所以他要跟当归拈痛汤鉴别,同样是李东垣的。都入血分,如何鉴别呢?首先从归经上讲,龙胆泻肝入足厥阴、足少阳,当归拈痛汤呢入太阳、阳明,所以部位不同,龙胆泻肝偏于肝胆,当归拈痛侧重脾胃,这是一个鉴别要点;另一个龙胆泻肝汤使用上要注意,他是肝胆经有实火,胆火循经上炎,我们讲胆主目,所以他的眼睛会有病变。我会问他眼睛怕不怕光,眼屎多不多,如果眼屎多,到太阳下又怕光,我很可能会考虑用龙胆泻肝汤。另一个要注意发病的部位,肝经循行的部位,胸胁、下阴,所以如果部位有毛病,我们也可以考虑用这个方子,像带状疱疹。

  今天就讲到这里吧,没有过多地去举例,因为天天用,我认为把理论性的东西讲清楚,就能很好地运用了。这些是我学习来的,也有我自己看书的一些心得,有讲得不好的地方还请大家批评指正,我也能有所进步。要学习的东西还很多,希望能够向大家多学习讨教经验,谢谢大家了!

  翻译:蔡果宏

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