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来源：中华心血管病杂志 国际上有关遗传性心律失常的专家共识最早发表在2006年由美国心脏协会（AHA）起草的“关于心肌病的最新定义和分类”中[1]。2007年，美国国立心肺与血管研究所和罕见疾病办公室在Circulation上发表了关于基因突变影响离子通道功能所致原发性心肌病的诊断、临床表现、分子机制和治疗的专家共识报告[2]。2011年，美国心律学会/欧洲心律学会发布了《心脏离子通道病与心肌病基因检测专家共识》[3]。2013年，美国心律学会（HRS）/欧洲心律学会（EHRA）/亚太心律学会（APHRS）共同发布了《遗传性原发性心律失常综合征诊断治疗专家共识》[4]。 目前为止，中国尚未发布过有关遗传性原发性心律失常综合征诊断与治疗的纲领性文件。但这类患者在中国人数可观，目前诊断与治疗尚不规范，有必要出台适合我国国情并尽量与国际接轨的指导性文件。因此，在《中华心血管病杂志》编辑委员会的倡议下，联合中国心律学会组织国内该领域的专家撰写了此遗传性原发性心律失常综合征诊断与治疗中国专家共识（简称共识），希望对全科医生、心内科医生的临床工作起到指导作用。该共识参照上述国际该领域的指导性文献及共识，并结合我国的实际情况撰写而成，故上述指南和共识中的参考文献除必需外一般不再列出。共识中的国内资料主要来自国内文献。本文未纳入遗传性心律失常患者或其家属进行基因检查的适应证及基因检测结果对于诊断、治疗以及预后的指导作用，该部分内容已在2011年发表的“心脏离子通道病与心肌病基因检测2011中国专家共识”[5]中涉及，并仍具有指导意义。鉴于特发性心室颤动（ventricular fibrillation, VF）、心律失常猝死以及不明原因婴儿猝死的评估建议在先前的共识中未曾涉及，因此本共识将增加相关内容，其中包括基因诊断。临床表现与遗传性心律失常相似而非单基因遗传病的心律失常不属于遗传性原发性心律失常综合征的范畴，但二者在诊断与治疗上有相似之处，故可借鉴。 本共识中所涉及的专业术语的使用范围如下： 1．晕厥： 在致心律失常疾病存在的前提下，晕厥的出现是心律失常高风险的一个重要警示。虽然没有明确区分晕厥是由室性心律失常引起还是由其他原因引起，但本文提到的晕厥不包括血管迷走性晕厥和体位性低血压性晕厥；也不包括心理因素造成的假性晕厥。对于晕厥的鉴别诊断，参照欧洲心脏病学学会（ESC）和AHA/ACC的指南[6,7]。 2．有症状的患者： 指患者曾发生过室性心律失常[通常是室性心动过速（VT）或复苏成功的VF或晕厥（定义如上）]。上述症状可能是某些离子通道病心跳骤停的独立预测因素。 3．心律失常事件： 是指发生伴或不伴有症状的、持续和（或）非持续性自发性VT，或不明原因的晕厥或复苏成功的心脏骤停。 4．隐匿性阳性突变携带者： 指携带与有临床表现的家系成员相同的基因缺陷，但其本身无临床症状或离子通道病表型的个人。 5．本共识的应用范围： （1）发生过心脏骤停的年轻（年龄通常<40岁）患者，进行仔细的临床评估后仍未能确诊为器质性心脏疾病；（2）尸检结果阴性的年轻猝死患者的家族成员；（3）有可能、倾向于或者已经确诊为离子通道病的患者及其家族成员；（4）发生过不明原因晕厥的年轻患者。 一、长QT综合征（long QT syndrome, LQTS） 遗传性LQTS是由于编码心脏离子通道的基因突变导致的一组综合征，表现为心脏结构正常，QT间期延长和T波异常，心律失常发作时呈典型的尖端扭转型室性心动过速（torsade de pointes, TdP），易发晕厥、抽搐和猝死。LQTS在世界各地均有报道，对白种婴儿心电图筛查的结果表明，以QTc异常为诊断标准时，LQTS患病率约为1/2 000，这还不包括相当数量的隐匿性致病基因突变携带者。 自1995年LQTS 3个致病基因被确认至今，分子遗传学研究共确认了15个亚型，这些不同亚型分别由编码钾通道、钠通道、钙通道等结构蛋白及相关因子和膜调节蛋白的基因突变造成。其中位于KCNQ1、KCNH2和SCN5A基因突变造成的LQT1、LQT2和LQT3这3种亚型占所有经基因检测确诊患者的92%。中国LQTS研究的数据表明，3个主要亚型中2型最常见[8]。KCNQ1和KCNH2的辅助性β-亚基（KCNE1，LQT5；KCNE2，LQT6）的突变非常少见，但其临床表型与相关的α-亚基突变造成的临床表型相似。Jervell-Lange-Nielsen综合征是由来自父母双方KCNQ1基因的相同（纯合子）或不同（复合杂合子）[9,10]突变导致的一种隐性方式遗传的LQTS，临床表型更严重且伴耳聋。KCNJ2（Kir2.1，LQT7）突变导致累及神经肌肉骨骼并伴随QT延长的Andersen-Tawil综合征。LQT4和LQT8～15仅在很少家庭或散发患者中发现。LQT13首先在中国发现[11]。 （一）临床表现 分为心律失常事件和心电图异常。心律失常事件通常表现为TdP，持续时间长者可引发晕厥、心脏骤停或VF而猝死。未经治疗的患者，自然病程表现为晕厥反复发作，最终可能引起猝死。由于部分患者的首发表现即为猝死，因此对无症状患者进行治疗非常必要。LQTS患者可伴有房性心律失常，如心房颤动。 心律失常事件的诱因在很大程度上与基因型相关，LQT1患者多发生在运动或情绪激动时，LQT2患者主要发生在睡眠中突然声音刺激时，LQT3患者则主要发生在休息或睡眠中。 心电图改变多样化，QT间期延长是LQTS的特征性改变，但有时可不明显。休息状态下有10%的LQT3和37%的LQT1且基因型阳性的患者QT间期在正常范围。心室复极除时间延长外，常有其他异常图形出现，且部分异常有基因特异的特点。其中T波电交替最有特征性，也是心电高度不稳定的标志。T波切迹是LQT2的典型表现，也提示较高的心律失常风险。在LQT3患者中，长时间窦性停搏较为常见。中国患者的临床表现与国外基本一致[12]。 （二）诊断 诊断指标主要是QTc，用Bazett公式对心电图上记录的QT间期进行心率校正（QTc＝QT
LQTS诊断标准的建议：（1）具备以下1种或多种情况，可明确诊断：①无QT间期延长的继发性因素、Schwartz诊断评分≥3.5分（表1[13]）。②存在明确的至少1个基因的致病突变。③无QT间期延长的继发性原因，12导联心电图QTc≥500 ms。（2）以下情况可以诊断：有不明原因晕厥、无QT间期延长的继发原因、未发现致病性基因突变、12导联心电图QTc在480～499 ms。 （三）危险分层 确定极高危或低危个体相对容易，但对多数中危患者进行分层较困难，且易出现错误。基因分析和临床评估对危险分层有一定价值。 有些特定的基因变异如JLN综合征和罕见的Timothy综合征（LQT8）具有高度危险性，幼年期即可发生严重的心律失常事件，且治疗效果不好。在常见基因型中，突变的具体位置、类型以及突变所致功能障碍的程度，都与风险高低有关。位于LQT1胞质环的突变、有负显性效应的LQT1突变以及LQT2孔区突变与高风险相关；与此相比，C末端区域突变患者的临床表现较轻。 下列因素与风险高低有关：（1）QTc：>600 ms为极高危；>500 ms为高危，如带有2个明确致病突变，QTc>500 ms时（包括JNLS患者中的纯合子突变），为高危，尤其是有症状患者。（2）明显的T波改变，特别是治疗后仍有明显的T波改变时，心电不稳定，需要预防性治疗。婴幼儿期即发生过晕厥或心脏骤停者在使用β受体阻滞剂后心律失常事件复发的可能性仍然很高。 低危患者的识别：隐匿性突变阳性患者发生自发性心律失常的风险低。对经基因检测确诊的无症状患者，使用具有IKr阻滞作用的药物及低血钾是其最主要的危险因素。男性LQT1患者，年轻时无症状，以后发生心律失常的风险低，而女性无症状患者，特别是LQT2者，40岁后仍有心律失常发生风险。 （四）治疗 根据致命性心律失常发生的风险决定治疗方案。改变生活方式为常规手段：无人监护时，LQT1患者应避免剧烈运动，尤其是游泳；LQT2患者应避免突然的声音刺激（闹钟、电话铃声等）；所有的LQTS患者都应避免使用可能延长QT间期的药物。对LQTS患者能否参加竞技运动的意见还不一致。对部分低危患者，有基因诊断证据、QTc处于临界值、无症状、无心脏性猝死（sudden cardiac death, SCD）家族史，经过充分临床评估及合适的治疗后，可在一定条件下进行竞技运动。运动场所需备有自动除颤器且有接受过基础生命支持培训的人员。所有危险性较高及伴有运动可诱发症状者，应避免竞技性运动。 1．β受体阻滞剂： 是一线治疗药物。无活动性哮喘等禁忌证的患者推荐使用，包括QTc间期正常而基因诊断阳性者。目前尚无充分证据提示是否应优先使用高度心脏选择性的β受体阻滞剂，但对哮喘患者则应优先选择此类β受体阻滞剂。绝大多数LQTS患者，首选普萘洛尔，对不能耐受或不能坚持服药者，可给予长效制剂，如纳多洛尔、美托洛尔缓释片、卡维地洛、阿尔马尔等。成人应避免使用美托洛尔普通片剂[14]。推荐使用根据年龄和体质量调整后的最大耐受剂量，应用中应逐渐加量并避免突然停用（表2）。
2．植入式心脏复律除颤器（ICD）： 发生过心脏停搏或在服用β受体阻滞剂的情况下仍发生晕厥的患者需考虑ICD治疗，对伴有耳聋的JLN综合征、带有2个或多个突变的有症状患者应采用预防性ICD治疗。由于ICD治疗是终生治疗，且有并发症，因此对年轻患者治疗前应充分评估风险/获益比。LQT1患者有心脏骤停尚未开始使用β受体阻滞剂者，应首先使用β受体阻滞剂或左侧交感神经去除术（left cardiac sympathetic denervation, LCSD）治疗，特别是婴幼儿，其植入ICD的风险较高。LQTS相关性猝死家族史不能作为生存患者ICD植入的指征，除非患者本身具有发生恶性心律失常的高危因素。 不建议将ICD作为无症状LQTS患者，特别是年轻患者的一线治疗手段。高危LQTS患者应考虑使用ICD，尤其是有β受体阻滞剂禁忌证者。ICD植入前须考虑的因素有：（1）猝死风险；（2）ICD植入的短期及远期风险；（3）患者主观意愿。医师须与患者讨论ICD植入的利弊，并尊重患者的选择。 植入ICD后要周密设置程序控制（特别要预防不适当放电），通常设定仅心室颤动时放电，心率临界值为>220～240次/min。 3．LCSD： 常可降低心律失常的发生，适用于对β受体阻滞剂不能耐受或无效者。可通过左锁骨下手术切口，在有经验的医疗中心也可通过微创手术。国内报道对药物治疗无效的LQTS有效率为81%～91%[15,16]。LCSD常用于下列情况：高危婴幼儿患者因体形小而不能植入ICD者；使用β受体阻滞剂后仍发生晕厥；伴有哮喘等禁忌证或不能耐受β受体阻滞剂者。 4．其他治疗方式： 对高危的LQTS患者，当其对β受体阻滞剂不敏感或在ICD和LCSD治疗下仍有心脏事件发生时，可给予美西律、氟卡尼和雷诺嗪等。钠通道阻断剂主要用于LQT3患者，美西律通过抑制晚钠电流对LQT8有效[17]。这些药物的应用来自于临床观察，在部分患者中效果显著。尚缺乏长期随访结果。 LQTS治疗建议：（1）生活方式改变：包括避免使用可延长QT间期的药物；纠正腹泻、呕吐、代谢性疾病及减肥导致饮食失衡，预防和治疗电解质紊乱。（2）高危患者应避免参加竞技性运动。（3）β受体阻滞剂：无晕厥但QTc≥470 ms，有晕厥或有记录到的VT或VF者，应使用β受体阻滞剂。QTc≤470 ms且无症状者，可以使用。（4）LCSD：存在ICD禁忌证或拒绝应用；β受体阻滞剂无效或不耐受；β受体阻滞剂和（或）ICD治疗期间仍发生心脏事件。（5）ICD：心脏骤停幸存者；β受体阻滞剂治疗期间仍有晕厥发作者。（6）钠通道阻滞剂：LQT3且QTc>500 ms，如一次口服可使QTc缩短40 ms以上者，可选用。（7）无症状的LQTS患者在未试用β受体阻滞剂前不建议使用ICD。 二、Brugada综合征 Brugada综合征是以心电图右胸导联ST段抬高（图1），常伴有不同程度的心脏传导阻滞，具有潜在恶性心律失常危险和SCD家族史为特征的遗传性疾病。 图1 Brugada综合征Ⅰ～Ⅲ型心电图ST段抬高表现（图A、B、C分别为Ⅰ、Ⅱ和Ⅲ型） Brugada综合征的流行病学特征目前尚无明确资料，但亚洲和东南亚国家发病率明显高于其他国家，达0.5/1 000～1/1 000。在亚洲的某些地区，Brugada综合征是导致50岁以下年轻男性自然死亡的最常见原因。据文献查询，我国Brugada综合征共有472例报道，Brugada波在健康汉族人群发生率0.075%～1.82%[17]。Brugada综合征在亚洲发病率高的原因尚不清楚，推测可能与亚洲人群在SCN5A基因启动子区域特有的序列有关。 男性Brugada综合征发病率是女性的8～10倍，中国患者有相同的发病趋势。男性发病率高可能与其瞬时外向钾电流（Ito）更显著有关。此外，较高的睾酮激素水平也可能对男性高发病率起着一定作用。 Brugada综合征呈常染色体显性遗传性疾病，目前已发现12个致病基因。研究显示，所有这些基因引起的Brugada综合征临床表型均与2种机制有关：内向钠离子流或钙离子流的减少，或者外向钾离子流的增加。Brugada综合征患者经基因检测显示1/3有遗传异常。SCN5A基因编码钠通道Nav1.5的α亚基，临床诊断Brugada综合征的患者中有不足30%者与SCN5A基因突变有关。国人Brugada综合征患者主要与SCN5A有关[18,19]，并有Brugada波与短QT并存与SCN5A突变相关的报道[20,21,22]。目前未见报道是否与其他已知致病基因相关。虽然基因检测可能有益，但是在没有心电图诊断的情况下，不推荐进行基因检测，而对已经明确基因型的先证者的家庭成员，则推荐进行基因检测。 （一）临床表现 临床表现有VF或SCD生还（夜间比白天更常发生）、晕厥、夜间濒死呼吸、心悸、胸部不适。这些症状常在休息或睡眠以及发热或其他迷走神经紧张的状态下发生，而很少在运动时出现。主要在成年时期出现症状，平均死亡年龄为（41±15）岁。Brugada综合征不伴有明显的心脏结构异常，但有部分研究报道Brugada综合征患者伴有轻度右心室或左心室异常。究竟是右室心肌病的早期表现误诊为Brugada综合征，还是Brugada综合征存在结构异常，需进一步回顾性分析资料加以说明。 （二）诊断 1．诊断标准建议： （1）符合下列心电图特征可以考虑诊断Brugada综合征Ⅰ型：位于第2、3或4肋间的右胸导联，至少有1个记录到自发或由Ⅰ类抗心律失常药物诱发的Ⅰ型ST段抬高≥2 mm（图1）。（2）符合下列心电图特征可以考虑诊断Brugada综合征Ⅱ或Ⅲ型：位于第2、3或4肋间的右胸导联，至少有1个记录到Ⅱ或Ⅲ型ST段抬高，并且Ⅰ类抗心律失常药物激发试验可诱发Ⅰ型ST段抬高（图1）。（3）临床确诊Brugada综合征：除心电图特征外，需记录到VF或多形性VT或有猝死家族史。 2．药物激发试验： 普罗帕酮首剂1～1.5mg/kg，5 min匀速静脉注射。给药后观察20 min，无阳性反应，再给予0.5 mg/kg，2.5 min匀速静脉注射，必要时可重复1次，总量不超过2 mg/kg[23]。阿义吗林1 mg/kg，5 min匀速静脉注射，参考ESC诊断建议[24]。出现下列情况立即终止给药：（1）达到阳性诊断标准；（2）出现室性心律失常，包括室性早搏、VT、VF；（3）QRS明显增宽超过30%。 3．鉴别诊断： 包括一系列可导致Brugada样心电图异常的疾病和情况，包括非典型右束支传导阻滞、左心室扩张、早复极、急性心包炎、急性心肌缺血和梗死、急性卒中、肺栓塞、变异性心绞痛、主动脉夹层动脉瘤、各种中枢和自主神经系统异常、杜氏肌营养不良、维生素B缺乏、高血钾、高血钙、致心律失常性右室心肌病、漏斗胸、低体温以及纵隔肿瘤和心包积血对右室流出道的机械压迫。我国在鉴别诊断方面的报道多与缺血性心脏病相关，也有与发热和电解质异常相关的报道。 自发或药物诱发的Ⅰ型Brugada波的患者，如存在下列情况时应警惕Brugada综合征：（1）运动负荷试验峰值期抬高ST段减轻，并在恢复期重新抬高。值得注意的是，在某些Brugada综合征患者（通常是SCN5A基因突变患者）可以观察到运动中ST段抬高更明显。（2）伴有一度房室传导阻滞和QRS波电轴左偏。（3）伴有心房颤动。（4）信号平均心电图（晚电位）。（5）碎裂QRS波。（6）心电图记录有ST-T电交替、自发性左束支传导阻滞、室性早搏。（7）电生理检查显示心室有效不应期（ERP）<200 ms，HV间期>60 ms。（8）排除心脏结构性疾病包括心肌缺血。 （三）预后和危险分层 已经证明一些临床变量可以预测Brugada综合征患者的不良预后。发生过VF的患者有再次发生心脏骤停的高风险，在不考虑其他危险因素的情况下，普遍认为此类患者应植入ICD。 许多随访研究结果显示，在基础条件下（无任何继发性因素，如药物或发热等），Ⅰ型心电图改变的患者同时伴有晕厥发作是发生心律失常事件的高危高危患者。 其他危险分层指标包括碎裂QRS波和ERP<200 ms。男性患者发生心律失常事件更多。10%～53%患者出现自发性心房颤动，与晕厥和VF的高发生率有关。 无症状Brugada综合征患者发生致死性或威胁生命的心律失常的风险存在差异，随访研究报道事件发生率为1%～8%[25,26,27]。 尽管大规模注册研究一致认为电生理检查对之前发生过猝死或晕厥的患者诱发率很高，但其在预测Brugada综合征结局方面的价值却未达成共识。目前任何大型研究均尚未证实有猝死家族史或SCN5A基因突变可作为危险分层指标。然而一些特异的突变类型如截短蛋白或常见的SNP，对预后可能有一定意义。 （四）治疗 至今唯一证明预防Brugada综合征患者发生SCD的有效治疗是植入ICD，但ICD也存在很多不足，特别是对年轻患者一生中需要多次手术置换ICD。一些队列研究结果显示，植入ICD后恰当放电发生率较低（8%～15%，中位随访时间45个月），并发症发生率较高，主要是不恰当放电（20%～36%，随访时间21～47个月）[28,29]。无症状Brugada综合征患者不适合植入ICD，因为这些患者发生致命性事件的风险非常低。对于这组人群，应该评估其相关风险因素（性别、年龄、基础心电图和电生理检查可诱发性）。 1．药物： 治疗目的是纠正动作电位中异常的离子流。抑制瞬时外向钾离子流（Ito）或者增加内向钠钙离子流的药物已用于治疗Brugada综合征：（1）异丙肾上腺素：可增加L型钙离子流，对治疗Brugada综合征的电风暴有效。（2）奎尼丁：为Ⅰa类抗心律失常药物，可以阻断Ito和IKr通道，预防VF和抑制自发性室性心律失常。主要用于下列情况：（1）已植入ICD，并且有多次放电；（2）有ICD植入禁忌证；（3）伴有需要治疗的室上性心律失常。奎尼丁对儿童Brugada综合征也有效，可用于植入ICD前的过渡治疗或替代治疗。虽然奎尼丁有上述治疗效果，但目前还没有开展关于奎尼丁治疗的随机研究。 2．ICD治疗建议： 至今唯一被证明可预防Brugada综合征患者发生SCD的有效治疗策略是植入ICD。我国已报道的发生恶性室性心律失常Brugada综合征患者多植入ICD治疗。根据临床表现和电生理检查结果决定是否植入ICD（图2）。 图2 Brugada综合征患者植入式心脏复律除颤器治疗建议 3．导管射频消融： 自从认为单形性室性早搏可触发VF后，室性早搏的射频消融便成为治疗Brugada综合征的方法之一。一些散发的案例显示高风险并植入ICD的Brugada综合征患者，在射频消融治疗后未再发生VF、晕厥或猝死。目前还没有随机研究结果证实导管射频消融的治疗效果。我国曾报道射频消融在部分Brugada综合征患者中可以获益[30]。 4．治疗建议： （1）改变生活方式：避免使用可能诱发右胸导联ST段抬高或使ST段抬高恶化的药物；避免过量饮酒；及时使用退烧药物治疗发热。（2）心脏骤停的生还者和（或）记录到自发性持续性VT的患者，伴或不伴晕厥应植入ICD。（3）有自发性Ⅰ型心电图改变，而且明确有因室性心律失常导致的晕厥史，可植入ICD。（4）诊断为Brugada综合征，程序电刺激可诱发VF，可考虑植入ICD。（5）仅以猝死家族史和药物激发的Ⅰ型心电图改变的无症状Brugada综合征不应植入ICD。（6）奎尼丁的应用：①确诊为Brugada综合征并有心律失常风暴史（24 h内VT或VF发作2次以上）应使用。②诊断为Brugada综合征的患者，并且合并下列情况之一者应使用：满足植入ICD指征，但有ICD禁忌证或拒绝植入ICD；需治疗的有明确室上性心律失常史。③诊断为Brugada综合征，无症状但有自发性Ⅰ型心电图表现，可考虑使用。（7）异丙肾上腺素：用于抑制Brugada综合征患者的心律失常风暴。（8）导管射频消融：诊断为Brugada综合征，有心律失常发作史或反复的ICD不恰当电击。 三、儿茶酚胺敏感性多形性室性心动过速（catecholaminergic polymorphic ventricular tachycardia，CPVT） CPVT是心脏结构正常而对儿茶酚胺敏感的遗传性疾病。以双向形室性心动过速（bVT）为特征，常表现为晕厥、心跳骤停和SCD，好发于年轻人。 CPVT的发病率目前只是初步估计，尚无系统的人群调查。国外文献报道CPVT发病率为1/10 000。由于CPVT患者的静息心电图正常，心脏影像检查也无显著特征，导致很难评估人群中CPVT的发病率，因此CPVT真正的发病率尚不清楚。近年来，我国有散在关于CPVT的文献报道，以男性为主[31,32]。 目前已证实的CPVT根据致病基因不同分为两类：CPVT1是常染色体显性遗传，由心肌细胞兰尼丁受体（RyR2）基因突变引起；CPVT2是常染色体隐性遗传，较CPVT1少见，与心肌细胞集钙蛋白（CASQ2）基因突变有关。只有60%的CPVT患者发现携带RyR2基因或CASQ2基因突变，提示可能存在其他致病基因。 KCNJ2是导致Andersen-Tawil综合征，即LQT7的致病基因。Ank2基因突变可导致LQT4。近期研究发现，携带KCNJ2或Ank2基因突变的患者临床可表现为儿茶酚胺介导的bVT。目前还不清楚是这两个基因变异导致了类似CPVT表型，还是特异的基因变异导致新的CPVT类型。 另一个新发现可能与CPVT有关的基因是TRDN基因，编码triadin蛋白。研究者在2个有心律失常史和心脏猝死史的家族中证实了3个以隐性方式遗传的TRND基因突变。此外，CALM1基因编码钙调蛋白激酶，在一个家系中发现一种突变与儿茶酚胺介导的心律失常发生共分离，另外一种突变在CPVT散发病例中发现。中国人第一个基因诊断的是由香港学者报道[33]。 （一）临床表现 CPVT患者首次发病通常在10～20岁，典型表现为运动或情绪应激诱发的晕厥或猝死，症状多出现在儿童早期。第一次晕厥出现的年龄与疾病的严重程度有明确的关系，年龄越小，预后越差。患者晕厥发作常被误诊为癫痫，延误了CPVT的诊断。国外文献报道，30%的CPVT患者有运动有关的晕厥、抽搐和猝死家族史，家族史有助于诊断CPVT。 CPVT主要见于儿童和青少年，越来越多的学者认为CPVT是心脏结构正常的男性青年不能解释的SCD的原因。在儿童中诊断CPVT很困难。当遇到可疑症状时，由于静息心电图或其他心脏检查对CPVT无效，运动心电图和24 h动态心电图对年轻、体力活动的儿童非常有用。曾经一度认为只有在7～9岁的儿童期才明显，但最近的研究表明首次发病年龄可以从婴儿期到40岁左右。 （二）诊断 1．符合以下任意1条，可诊断： （1）年龄<40岁，心脏结构，静息心电图无异常，不能用其他原因解释的由运动或儿茶酚胺诱发的bVT或多形性室性早搏或多形性室性心动过速（pVT）。（2）携带致病性基因突变的患者（先证者或家庭成员）。（3）CPVT先证者的家族成员在排除器质性心脏疾病，表现有运动诱发的室性期前收缩或bVT或pVT。 2．符合以下标准可诊断： 年龄>40岁，心脏结构和冠状动脉无异常，静息心电图正常，不能用其他原因解释的由运动或儿茶酚胺诱发的bVT或多形性室性早搏或pVT。 CPVT患者的静息心电图正常，偶尔心率低于正常范围。CPVT的临床诊断主要依据运动激发试验、Holter或植入式Holter。当患者运动过程中出现室性期前收缩时，随着心率的增加心电图表现也越来越复杂：首先是出现单形性的室性期前收缩，紧接着可能出现多形态室性期前收缩和bVT或pVT。Holter监测、运动负荷试验或者植入式Holter均可提供关键信息帮助诊断CPVT。 程序刺激对CPVT的诊断和预后均无价值，无论是否诱发bVT或pVT。肾上腺素或异丙肾上腺素激发可以模拟CPVT心律失常发作，有助于不能进行运动试验检查的患者（如心肺复苏后或年龄较小的患者）的诊断。运动诱发的包括心房颤动在内的房性心律失常是CPVT的临床表型之一。 （三）危险分层 目前尚无CPVT的危险分层标准。诊断CPVT前，患者发生过心脏骤停提示以后发生心律失常事件的危险性增高。同样，发病年龄越小预后越差。诊断CPVT后，未服用β受体阻滞剂尤其是纳多洛尔是再次发生心脏事件的独立预测因素。此外，运动试验时出现持续的复杂室性心律失常者预后差。CPVT患者的基因型-表型关系已有初步认识：位于RyR2 C末端的突变和N末端的突变相比，发生非持续性VT风险增加（风险比4.1，95%CI 1.5～11.5，P＝0.007）。以隐性方式遗传的CPVT，携带纯合突变或复合突变者发病，而携带单个CASQ2杂合突变的携带者则为健康个体。然而，也有临床调查显示单个CASQ2杂合突变也可能是室性心律失常的潜在易感因素。 （四）治疗 1．药物治疗 β受体阻滞剂：CPVT的首选治疗是选择无内在拟交感活性的β受体阻滞剂，同时限制运动。 纳多洛尔是一种长效β受体阻滞剂，适用于预防和治疗，并已证实临床有效。通常使用剂量较大（1～2 mg/kg），要求患者按时、按量服药。国外报道，在使用β受体阻滞剂的情况下，心律失常每年的发生率在3%～11%之间（8年发生率为27%）。我国市场缺乏纳多洛尔，多选择其他β受体阻滞剂如普萘洛尔或美托洛尔缓释片剂。患者在口服β受体阻滞剂的同时，应定期复查动态心电图和运动试验，明确发生心律失常前窦性心动过速的心率极限值，以便在日常生活中尽量避免心率增加到此值。动态心电监测和运动试验常可记录到无症状的室性早搏，完全抑制无症状室早有一定难度。若在运动试验中出现成对或连发室性早搏，表明再次发生室性心律失常事件的可能性大，建议调整治疗方案或加大β阻滞剂剂量。 维拉帕米：短期随访发现维拉帕米可以使一部分CPVT患者获益。在β受体阻滞剂治疗的基础上，维拉帕米可以降低室性心律失常的负荷，但是对维拉帕米的长期效益仍然存在争议。 氟卡尼：氟卡尼在少数CPVT患者中可明显降低其室性心律失常负荷。虽然还没有大型研究全面阐明氟卡尼的药物效应，目前认为在不能完全控制心律失常发作的情况下，氟卡尼是联合β受体阻滞剂治疗的首选药物。 2．ICD： 如经优化的药物治疗无效、且不宜行LSCD，可考虑植入ICD，但患者必须继续接受最佳的药物治疗。在开始接受治疗前已经有心脏骤停史的患者植入ICD的同时应开始β受体阻滞剂或β受体阻滞剂联合氟卡尼治疗。最新文献表明，在CPVT患者中，ICD恰当电击只有32%能够终止室性心律失常，且ICD治疗仅对VF有效，对bVT/pVT几乎无效[34] 3．LCSD： 小队列研究显示LCSD在减少心律失常事件方面有明显作用[35,36]。虽然短期随访结果非常好，但是LCSD的长期效益仍需进一步研究。LCSD能否取代药物治疗还需进一步研究，但是一个很有前景的治疗方法。 4．射频消融： 难治性患者发生双向室性早搏时可能会诱发VF，射频消融可作为辅助治疗方法。目前关于射频消融的经验很少，本共识不涉及此项治疗。 （五）家族成员的评估 如果已有家庭成员检测到携带CPVT相关基因突变，应对其他家族成员（子女和父母）进行临床评估和基因检测，以发现有发生心律失常风险的未诊断的患者和无症状突变携带者，并进行治疗。基因筛查阳性的家庭成员即使运动试验阴性，也应接受β受体阻滞剂治疗。 （六）CPVT治疗方案的建议 1．所有CPVT的患者都应遵循下列生活方式：（1）限制或避免竞技性体育运动。（2）限制或避免强烈活动。（3）避免精神紧张。 2．所有有症状的CPVT患者都应使用β受体阻滞剂。 3．致病基因突变携带者但无临床表现（隐匿性阳性突变患者）可以应用β受体阻滞剂。 4．β受体阻滞剂联合氟卡尼：在单独服用β受体阻滞剂的情况下，确诊CPVT的患者仍反复发生晕厥或bVT/pVT。 5．植入ICD：已确诊CPVT的患者，尽管接受了最佳药物治疗和（或）LCSD，仍有心脏骤停、反复晕厥或bVT/pVT。 6．无症状的CPVT患者不推荐ICD作为独立治疗方法。 7．LSCD：确诊CPVT，在单独服用β阻滞剂的情况下，仍反复发生晕厥或bVT/pVT，或有数次ICD恰当放电记录；不能耐受β受体阻滞剂或有β受体阻滞剂禁忌证。 未完待续（见第二部分） |
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）。采用QTc延长进行诊断时，须排除延长QTc的继发性因素，如延长QTc的药物（Ⅰa和Ⅲ类抗心律失常药、大环内酯类和喹诺酮类抗生素、胃肠动力药、抗过敏药、膀胱动力药、一些抗抑郁和抗精神病药及抗肿瘤药等）、获得性心脏病（如心力衰竭、心肌肥厚等）及电解质紊乱（低钾血症、低镁血症和高钙血症）。可采用包括年龄、药物、家族史、症状和QTc等指标在内的积分诊断标准（表1）。临床上约20%～25%的患者通过检测基因突变进行确诊，其QTc可正常。利用激发试验可发现静息时QT间期正常的LQTS患者，激发试验包括：从仰卧位到站立位的体位改变、运动试验以及注射肾上腺素时QT间期的延长。对疑似患者行激发试验可帮助诊断。激发试验的效果需进一步验证。
