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作者：方丕华(中国医学科学院阜外心血管病医院) rdner PI等早在1985年首先在犬缺血动物试验中记录到碎裂QRS心电图。发现大于2周的愈合心肌梗死比刚心肌梗死5天的犬更常记录到碎裂QRS心电图。Das MK.于2006年首次报道碎裂QRS波（fragmented QRS complex，fQRS）在冠心病中的临床意义。观察了479例冠心病患者的12导联ECG上的fQRS，同时行心脏SPECT检查证实患者心肌梗死和瘢痕形成情况。结果发现有单纯Q波、单纯fQRS 和fQRS＋／或Q波的发生率分别为14.8％、34.9％和42.3％。对应上述三种心电图，由SPECT检出心肌瘢痕的敏感性分别为36.3％、85.6％和91.4％；特异性分别为99.2％、89.4％和89％；阴性预测值分别为70.8％、92.7％和94.2％ 。因而提出12-导联 ECG上 fQRS 是陈旧性心梗的一个新标志，与Q波相比，具有更高的敏感性和阴性预测值。而后的研究发现束支阻滞、室性早搏和起搏QRS出现宽QRS的碎裂QRS（f-wQRS波），亦有与窄QRS的碎裂QRS波心电图一样的临床意义。近年来有关fQRS的研究逐渐扩展到左心室室壁瘤、非透壁心肌梗死和定位、非缺血性心肌病、心力衰竭、Brugada综合症和心脏性猝死的预测等方面。现将目前研究的有关进展概述如下。 1 fQRS波的分类和心电图特征 fQRS波可以分为窄QRS的fQRS波和宽QRS的fQRS波（f-wQRS）。fQRS波的心电图特征是（1）QRS波群呈RSR′、rSr′、rSR′波、多个R′波、呈碎片状、或S波有切迹；（2）不同导联，可表现为不同形态；（3）QRS时限多数<120ms；（4）除外完全或不完全性束支阻滞及室内阻滞；（4）可伴或不伴Q波存在，Q波可有单个或多个切迹。f-wQRS波的心电图特征是（1）发生于左或右束支阻滞（f-BBB）、室性早搏（f-PVC）或起搏心律（f-pQRS）三种情况的心电图特征各有不同：1）f-BBB呈各种RSR’形态，有或无Q波，在主要冠状状动脉相关区域的相邻2个导联上有>2R（R’）、R波上>2个切迹波或S波的下降支或上升支上有>2个切迹波，QRS 间期 ≥120 ms；2）f-PVC表现为相邻2个导联上有>2R’或S波上>2个切迹波；也可以PVCs时R波上仅有2个切迹，但R波需相隔40ms；3）f-pQRS：自起搏信号开始测量的QRS 间期 >120 ms，非融合波，相邻2个导联上有>2个R’或S波上有>2个切迹波。 2 fQRS波的发生机制 fQRS波是由于心肌纤维化 ,导致瘢痕形成和激动传导异常，特别是病变部位中存活的心肌除极，形成fQRS，即由于心室肌除极过程中，传导延迟或连续性中断而产生fQRS。如果梗死区内无残存的岛状心肌组织，其产生的Q波光滑规整，无切迹、顿挫；梗死区内存在岛状心肌组织，致使除极不同步，则QRS 波呈三相或多相波 ,有切迹 、顿挫等 ,形成fQRS。 3 fQRS在各种心脏疾病中的临床意义 3.1 RS与缺血性心脏病的关系 静息心电图上fQRS检测缺血性心脏病有中度的敏感性（62.2％）和高度的特异性（94％）；心电图有Q波加上fQRS波可以使检测缺血性心脏病的敏感性提高到92.4％。许多研究都反复证明了fQRS波在检测Q波已消退和非Q波心肌梗死的作用。当老年人、痴呆症、糖尿病患者发生急性心肌梗死时，少数患者的症状可表现的不典型或无症状 , 而ECG可遗留fQRS;由于溶栓疗法、经皮冠状动脉介入手术等，使心肌梗死的ECG不典型 ,Q波发生率低，可表现为fQRS,其诊断价值更大； 3.2 RS与心肌瘢痕和左心室室壁瘤的关系 Das Mk等采用心肌灌注影像研究方法证实：与Q波相比，fQRS波探测心肌瘢痕的敏感性和阴性预测值均更高。rsR’或它在左胸导联的各种变异型是心室广泛纤维化、进而形成了室壁瘤的绝好标志。fQRS波探测心肌瘢痕的的敏感性和特异性分别是86.8％和92.5％ 3.3 位价值 在没有Q波和无心室腔扩大的患者，fQRS具有一定的定位价值，这有助于检测Q波已消退和非透壁心梗。诊断下后壁的病变比前壁的定位更可靠。 3.4 S与左室功能的关系 整体左室扩大和射血分数减低均常见fQRS。fQRS波与年龄、心衰分级和EF值一样，是收缩期心衰死亡率的独立预测因素。 3.5 缺血与非缺血心肌病心律失常事件的预测作用 fQRS是冠心病和非缺血性扩张心肌病心律失常事件的预测因素，fQRS组与无fQRS组和宽QRS组相比，发生第一次心律失常事件的间隔时间明显缩短。 3.6 ARVC和Brugada综合征的诊断和预测作用 85％致心律失常性右室心肌病人（ARVC）的心电图有fQRS波，fQRS波与epsilon波相似，对ARVC有较高诊断价值。Brugada综合征患者中，室颤组和晕厥组fQRS的发生率明显高于无症状组，fQRS是预测Brugada综合征患者室颤及猝死的新指标。 3.7 预后的关系 有或无Q波的fQRS波患者的死亡率和反复心脏事件的发生率均高于单纯的Q波或无fQRS波的Q波已消退患者。因此，fQRS波可能是无Q波患者既往有心肌缺血的可靠标志。fQRS波也是心脏瘢痕增多和预后较差的标志。 总之，fQRS代表了心肌组织纤维化、瘢痕形成和由其导致的激动的传导异常。可发生于冠心病、缺血性和非缺血性心肌病及Brugada综合征等。具有诊断某些心脏病变性质、部位和预测相关疾病预后的作用。是一种简单易行的无创检测方法，其作用目前尚未得到充分的认识和利用。 |
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