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小柴胡汤中共七味药，其中的生姜、大枣、炙甘草在前文桂枝汤原药中亦有论述，本文主要讨论柴胡、黄芩、半夏、党参。 柴胡在市场上常有异物同名的混淆情况，由于小柴胡汤中以柴胡为主药，且剂量颇重，若用错品种轻则疗效大打折扣，重则产生不良作用，不可不慎。正品的柴胡为伞形科植物柴胡的根部，习称为“北柴胡”，其特征是能在根部顶端见茎基残留小点痕迹。其他品种的柴胡均非正品。柴胡药用部位为根部，其他部位均非药用部位，曾见一些药店中柴胡使用全草或用柴胡叶，此非原用法。柴胡本身只应根部入药，但是现在大部分药房中的柴胡常掺杂茎部，茎部本非药用部位，但根茎部具有鉴别正品柴胡的作用，故此保留靠近根部的茎有其必要，但不宜存在大量茎部，否则疗效下降，临床上可考虑加量使用。 小柴胡汤中柴胡使用八两，折算现代剂量约为120g，从现代来看，其剂量甚重，但张仲景运用柴胡剂大部分用此一剂量，就算说是“小”柴胡汤亦用八两，可知张仲景并不认为八两柴胡属于“大量”。笔者在临床上经常使用原剂量柴胡，疗效迅速，且未见不良反应，如此反观现代使用柴胡剂量甚轻，难以获得原方的疗效。用仲景方每有“一剂知，二剂已”的效果，甚少长期服用。 顺带一说，一般认为柴胡“质轻”，能升发少阳之气，但据笔者考证，《本经》载柴胡味苦性平，能通降而非升清，且其重剂更不可能被称为“质轻”。柴胡之“上升”，是由于下焦营血得降以后，下焦气血自能上升，上升是从功效“结果”而言，并非指柴胡本身能够上升。 再说半夏。《伤寒论》中使用的半夏均是“洗半夏”，实即等同“生半夏”，是指半夏原药材采集以后，洗去表面黏滑液体，没有经过其他炮制加工的生半夏。由于生半夏具有毒性，中药房多不备，而只有各种炮制品，如清半夏、姜半夏、法半夏。据研究，半夏的毒性主要在药物直接吞服时出现，轻则导致咽喉刺痛，甚则导致咽喉肿痛、呼吸困难，服生姜能解此中毒。但若半夏入煎剂，其毒性无法释入水中，则汤剂中使用生半夏不可能导致中毒。故此半夏并非需要“久煎”解毒，亦非必须配伍生姜才能解半夏毒，即使不用生姜之生半夏汤剂亦无毒性，生姜能解服用半夏散剂后之中毒反应，而生姜配伍半夏是为了加强其辛散作用。 生半夏之辛味重，升散燥湿之力雄，故此使用生半夏之小柴胡汤功效甚速。笔者曾口尝生半夏，只要一颗生半夏在舌头上稍舔，立刻能感到舌有针刺干涩感。相反，现在所用各种炮制之半夏，无论是清半夏、姜半夏、法半夏，每每炮制过度，往往含在口中多久亦无感觉。传统上尽管用制半夏，炮制程度亦需以口尝稍有麻辣感为度。故此现在中医使用制半夏的小柴胡汤、二陈汤等方，往往其功甚缓。在丸散剂型中应当用制半夏，入汤剂则无需炮制，实际上现代中医甚少使用生半夏，主要是对生半夏的认识不足，害怕辨证不准、用药不当造成误治。但这亦造成资源浪费，直接用生半夏本有速效，却偏要炮制削弱其效。当然，由于药店多只备制半夏而无生半夏，中医师难以处方，笔者在无生半夏时，一般首选清半夏，其次为姜半夏，法半夏则不常选用，是因清半夏炮制相对较少，姜半夏稍多，法半夏炮制更多。但实际上，三种半夏的具体炮制方法，每一家药厂都有自己的特点，有其名未必有其实，故此笔者有时候自备生半夏，赠予患者以疗病。 另外，生半夏需要注意品种。正品半夏称为“旱半夏”，球形色白，在凹窝茎痕周边环绕着许多棕眼麻点。现在多以“水半夏”代替，其形不一，多呈椭圆形或圆锥形，没有清晰凹窝而只有点状根痕。旱半夏与水半夏两者不难鉴别。实际上只有旱半夏是正品，水半夏之功效相差甚远，不可不知。在各种半夏的炮制品中，尤其是法半夏，由于其在炮制时多已切片或打碎，改变其形，难以判断其是哪种半夏，故药厂多以水半夏作为其原药材。本身法半夏炮制已过度，再加上功效差之水半夏，不单临床用之效差，而且使用白矾炮制过度之半夏，已不具备辛散之性，变成了使用白矾的酸苦涌泄，半夏“止呕”却变成“致呕”，实在不可不慎！ 传统上黄芩分为两大类，分别为枯芩（或称片芩）与条芩（或称子芩）。两者为老嫩之分，老芩因为生长时间较长，其根出现中空而枯之状，且多切片，故称为枯芩、片芩；嫩芩因为生长时间短，根部较为幼细，故称子芩、条芩。一般认为枯芩清肺火，条芩清大肠火，若以张仲景的使用方法，小柴胡汤中用黄芩为清上焦之热，则当以枯芩为优。实际上，枯芩即是黄芩生长时间较长之品，其气足，效果较好；条芩生长时间短，质量较次。黄芩以色深黄为质优，受潮则色发绿而质差，但市场上有因避免饮片变绿而先将其水煮或蒸煮，此则变成“药渣”而功效大降！另亦有被染色冒充质优者，若其色正但味苦不足者，则需要多加留神。 最后说人参。现在人参主产地在吉林长白山，而古代人参主产地在山西上党地区；且《神农本草经》中所载之人参味甘微寒，现在之人参味甘微苦，性平或微温，二者性味有所不同。据考证，古今的人参应同为五加科的人参，虽有不少观点认为上古之人参当为党参，但证据似不够充分。那么，是否因为人参种植的东北迁移，导致人参的性味因此转变？抑或是炮制工艺的问题所致？这实在值得继续深入探讨。关于人参的古今名物考证，至今仍有许多争论，在此从略。 关于人参的原药问题十分尴尬，如果处方写“人参”，实际上每一家药店都会给予不同等次的人参，不同产地、不同年期、不同炮制等，参差不齐，功效差异甚远。既然现今已经难以找到古代原道地产区的人参，则难以说“原药”为何，再加上人参价格较贵，如果按原方一般剂量处以三两（45g）人参，则一剂处方已价格不菲！经方所载的人参，现在该选用哪一种参？生晒参、红参、西洋参、太子参还是党参？我认为，此问题难以得到简单的答案，因为重点并非在药名上，而是医者本身能否了解所选用的人参品质。 顺带一说小柴胡汤的煎服法。小柴胡汤采用了“去渣再煎法”，此法还用于半夏泻心汤类方之中，究竟为何需要采用此一煎服法，笔者在《伤寒治内方证原意·痞证证治》的文末曾稍作探讨，本煎服法的目的在于“调和三焦”，使三焦营卫得通，药性柔和，上下表里通行，使诸症得解。当然，为何如此煎服能够通行三焦营卫？张仲景是怎样发现此一办法？如果小柴胡汤不用此煎服法会有怎样的结果？这些也是笔者希望日后能够解决的问题。但我认为，目前对于此种煎服法的应用过少，现今首先要做的，是更多模仿张仲景的原用法，体会其功效，才能发现张仲景的原意所在。 |
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