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《类方讲伤寒》 汉传中医免费教学群 2015-11-06 桂枝类方： --------高珊珊老师主讲：
大家好。我们继续学习。
上一课讲了万方之祖－桂枝汤，这是制方的“规矩”。而今天我们要讲的呢，是如何用“圆规和直尺”量体裁衣，加减化裁出“合体”的处方。
我们来看一个医案： 汪某，女，30岁，2015年9月14日初诊。 现病史：怀孕8个月，着凉感冒后咳嗽咳痰，因处孕期，未服任何中西药物来诊。 脉象：浮弦 分析一下。这位患者首先具备了太阳病中风证，上节课讲过，典型症状是：恶风寒，发热汗出，这可以考虑用桂枝汤治疗。同时又有一个最不适的主诉：咳嗽频繁，这就需要我们对桂枝汤进行化裁。《伤寒论》第19条说：喘家，作桂枝汤，加厚朴、杏子佳。喘，就是急促的呼吸，是气上逆的一个典型症状。气上逆的表现，包括咳嗽，咳喘，鼻鸣干呕，气上冲等。正对本证。因此本案，就采用桂枝加厚朴杏子汤治疗。
我们分析一下这个方子： 君：桂枝（辛温）
这个方子，温药多，凉药少，治疗太阳病中风证合并太阴病水气上逆，表证不解，还出现了水气上逆作咳。加杏仁和厚朴，是为了降上逆的水气，这位患者咳嗽咳痰，舌边齿痕，正是气上逆夹带水饮的征象。厚朴，性温，辛苦，能解表，更能入太阴而降逆除水饮。杏子，就是杏仁，有人说，是杏的整个果实，那是错误的。杏的果实，没有治疗咳逆上气的效果。方中的使药赤芍，可以清里热，“利膀胱大小肠”，解决患者大便3-4日一行的问题。方证相应的很恰当。 处方如下： 桂枝45g 赤芍45g 生姜45g 方中加了黄芪和当归，益气安胎，补虚劳，暗合黄芪伤多方之义，全方解表降逆而不伤正，孕妇服用更加稳妥。6天后患者反馈：咳嗽及外感均已痊愈，嘱常服当归散保胎助产，现已临预产期。
我们再看桂枝加桂汤：
君：桂枝5两（辛温） 这是桂枝汤，更加桂2两。桂枝加量，是增加了解表，降冲逆和补津液的作用。那么反推，使用桂枝加桂汤的指征，就是桂枝汤证，气逆上冲和津液不足较重者。这种情况是什么样子呢？
仲景为我们描述了其中的一种：（发汗后），烧针令其汗，针处被寒，核起而赤者，必发奔豚，气从少腹上至心，灸其核上各一壮，与桂枝加桂汤主之。
这一条是说，发汗后，津液本来就不足了，再用温泄的火针来发汗，且没有遵守无菌操作规程，针眼处感染了，那么津液和正气就更虚，此时，机体就要调动正气涌到肌表去祛邪，中焦下焦的水饮也要随之上冲，然而，表还有点微微的滞证，表证未解，水气不得发越，就会上逆冲心，形成奔豚。
加大桂枝的用量，散表通气而降逆，主要是发越法。生姜，主胸满咳逆上气，协助桂枝解表和降冲逆，大量生姜水煎服，治水气上逆的眩晕效果很好。甘草、大枣养中焦胃气津液，也降逆。芍药本身也有去水的作用，配合甘草，还缓急止痛。
桂枝加桂汤主治的，是太阳表邪引起的上焦津液虚，下气乘机上逆，并不是下焦寒饮太盛，而是上下之气不均衡了。所以，这个方子没加用温阳化饮的药。补一补津液，散一散外邪，释放一下上冲的压力就行了。有很多西医的“高血压”病，都是这个原理，一发汗，血压就降下来了。所谓“气不旁流”。坚持中药治疗，是可以摆脱降压药的。
最近有一位慢性肾衰的患者，秋凉之际，出现了较严重的肾性高血压，头晕，恶心呕吐，口干，汗出，非常难受，服降压药无效。因为人在外地，不能即刻面诊，电话嘱加用桂枝90g入汤剂煎服，取桂枝加桂汤降逆益津之义。服后血压下降，人感觉舒适，水气上逆暂时缓解。后来面诊，脉证合参，予大真武汤合同属桂枝汤类的黄芪汤加减，温阳化饮，降逆益津为治。
今天的最后一个方子：当归四逆汤。
君：桂枝（辛温） 臣：当归（辛温）细辛（辛温） 佐：甘草（甘滋）大枣（甘滋） 使：赤芍（酸凉）木通（辛苦凉）
当归四逆汤，是桂枝汤去生姜，加当归细辛为臣，木通为使。当归的性味类似桂枝，可增强君药桂枝解表补虚的力量，同时入血分，养津血。细辛比生姜温通的力度更大，能够通百节，利九窍，除四逆，因此本方以细辛代生姜。木通性凉，主治烦证，“通利九窍血脉关节”，协助治疗四逆。因此可知，这个方子在治疗桂枝汤证的基础上，还能温通四肢百骸的血脉，能够解决条文中说的“手足厥寒，脉细欲绝”的问题。我们也不能小瞧了这个方子，除了治疗手足厥逆，还要学会这个方子的广用。
来看一个医案：
廖某，女，23岁，2015年7月26日初诊 现病史：肛裂痔疮出血疼痛3-4个月，至医院就诊诊为肛乳头瘤，建议手术切除。现患者为求中医治疗来诊。 脉象：左脉弦细，右脉沉细 辨证：五证：阴痞证 这位患者，经六纲五证辨证，证属厥阴病，阴痞证，那么选方的方向就确定了，为寒热并用，温药多，凉药少的桂枝汤类方。
再看看具体的症状与体征分析： 汉传经方辨治的要求为“方证相应，药症相对”，方剂的六纲五证属性与患者刻诊的六纲五证属性相应之后，还要追求逐个症状 体征与药症均相对。上图中，同一颜色的症状与药症为相应。金创，指的是肌表创伤。由上图可知，患者的不适症状，这个加减之后的方子都能够很全面的照顾到。
特别是主诉痔疮肛裂，槐角对治“五痔火疮”，黄芪治疗“五痔鼠瘘”，当归治疗“诸恶疮疡，金创”，地榆“止痛除恶肉”，对治肛乳头瘤，诸药合用，治疗主症疗效满意。至于舌尖红，大便偏干这些微微的阳明热证，赤芍槐角和地榆三个使药性凉清热，都能够解决。服药一周后，患者电话来告：痔疮肛裂已经消失，手术也就不去做了。嘱患者再来复诊巩固疗效。
从以上医案可以知晓，中医不是概念模糊，讲不清楚的；也不是“医者臆也”，忽视客观实据的；更不是“慢郎中”，服药如石沉大海，毫无疗效的。
汉传中医治病，可以切实做到“方证相应，药症相对”，临床验证，效如桴鼓。汉传的方证标准，首先是六纲和五证的准确定位。这就好比确定了经纬度，临证找方就可以按图索骥，精确定位了。再进一步分析药症和病患的具体症状，选择高度相应的方子和药症，那么疗效就会像古人所说“病者自非寿命应终，毒害已伤生气，五劳七伤已竭气血者，病无不愈也”。如果不分析六纲五证，只是依照《伤寒论》的条文套方，那叫做“刻舟求剑”“守株待兔”，实际临床中，能完美契合条文的患者几乎没有。而若是机械的对药症和堆药，那就是“废医存药”，失去了中医学辨证论治的灵魂。
如果并不想搞的太清楚，只是爱好中医，想要“备身防急”的同学，那么学会我们所讲的这些临床常用方和使用指征，也就足够用了。因为大家没有系统的学过汉传的六纲五证辨治框架，所以我们的方证归纳呢，只能是从症状条文来讲，六纲五证定位不了解内涵，我讲了大家也很难理解，不会应用。
恩师曾言：“学经方没有捷径，要说捷径，那就是守住正确的，系统的辨证法则”。 任何一门学问，都必须先学法则，再学运用；正如同没有规矩，就画不成方圆。六纲为矩，五证为规，方证相应，药症相对，这就是汉传中医的辨证论治法则。六纲为矩，五证为规，方证相应，药症相对，这就是汉传中医的辨证论治法则。
主讲老师简介：
高珊珊，中医执业医师。师承于汉传中医刘志杰医生，为刘志杰老师嫡传弟子。毕业于北京中医药大学，获针灸推拿学学士、中医内科学硕士学位，完成北京市三年中医全科住院医师规范化培训。现为中华汉传中医促进会办公室成员，北京汉传中医研究院研究员、高级讲师。现供职于汉传中医上海澄元堂。幼承家学，擅于治疗中风、头痛、眩晕、颈椎病、失眠等神经内科疾病以及高血压、冠心病等心脑血管疾病，风湿、类风湿等骨关节病及各类呼吸、消化、免疫、内分泌、泌尿系统疾病；对于月经不调、痛经、更年期综合征等各类妇科疾病也有较好疗效。 |
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