脊柱牵引疗法知情同意书
患者姓名：性别：年龄：住址：
一、主诉或诊断：
二、医生告知事项：
1、病人的体质和目前的病情概况：病人年老体弱，并且患有高血压、冠心病
2、病人的体质和目前的病情方面的风险：患者在检查或治疗时，可能出现原有病情恶化或发生新的损害或病变，比如：心绞痛、心肌梗塞、心律失常、心跳骤停、脑出血、脑梗死、血压升高或降低，甚至危及生命。如果出现以上情况，我院的医务人员将会尽力抢救，当病情严重时，病人还可能转院抢救。
牵引疗法可能引起椎间盘突出物移位压迫脊髓、神经根或其它组织，也可能引起肌肉、筋膜、韧带、脊髓、神经根、骨骼、关节的损伤，产生不良反应或副作用，比如：头痛、头晕、耳鸣、视觉障碍、肢体疼痛、麻木、无力、感觉异常、动作不稳、跛行、大小便和性功能障碍，甚至危及生命；牵引时可能发生内出血或血管栓塞，甚至梗塞重要脏器（如：心、脑、肺等）。
4、在治疗时，患者如有不适，必须及时告知医务人员。
医师签名：.
时间：年月日
三、患者或患者家属意见：
我明白以上风险，同意治疗，我授权医生和其同事或助手对本患者给予治疗。
患者或患者家属或患者委托人签名：与患者关系：___________
时间：年月日
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