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2014CPS儿童脑膜炎治疗指南

 无心的尘埃 2015-11-08

编译 / Icey

导语

对着卫生条件和医疗水平的改善,儿童脑膜炎不再像既往那样高发,但如果未实施有效的经验性治疗,这种感染性疾病仍有着较高的发病率和死亡率。目前,细菌性脑膜炎的诊断依旧依赖于临床表现以及脑脊液分析。2014年,加拿大儿科学会(CPS)发布《儿童脑膜炎治疗指南》,以更新2007和2008年的同名指南。

疾病诊断

脑膜炎患儿一般表现为非特异性,常见症状包括发烧、拒食、嗜睡(或减少与外界互动)、呕吐、烦躁以及皮疹。哭闹、长期或者进展性烦躁以及渐进性嗜睡,同样是重要的临床特征。但婴儿颈项强直非常罕见,较大儿童可有脑膜炎特异性特征,例如头疼、颈部疼痛或者僵硬、意识障碍等。

怀疑有脑膜炎的患儿,需要进行完整的检查。除非有禁忌症,患儿均应行腰椎穿刺。包括:细胞计数、糖和蛋白水平、微生物、细菌 DNA 的分子水平的检测(如果临床高度怀疑而细菌培养阴性)以及病毒检查,高风险患儿还应进行结核试验。腰椎穿刺的禁忌症包括凝血功能障碍、穿刺部位皮肤病变、疑似脑疝或不稳定的临床状态如休克等。

经验性治疗

脑膜炎的预后取决于:在严重的临床状况持续之前,及时给予患儿积极有效的抗感染治疗,因此,及时使用经验性抗菌治疗至关重要:即使没有影像学报告或者腰椎穿刺结果,都应该及时使用抗菌药。血培养应该在使用抗生素之前进行,每公斤体重患儿适宜的最小全血量为:

体重最小全血量
1.5~4 kg2ml
4~8 kg4ml
8~14 kg6ml
14~19 kg10ml
19~26 kg16ml
>26kg20ml

延迟使用抗菌药物、入院时患者症状的严重程度以及分离出非青霉素敏感肺炎链球菌,是三个导致预后差的独立指标。


在已发生耐青霉素的肺炎链球菌地区,经验性治疗推荐使用第三代头孢菌素(头孢曲松或者头孢噻肟)。无耐青霉素肺炎链球菌的地区,单一的使用青霉素作为经验性治疗是足够的。然而,在等待细菌培养结果期间,多数专家建议将万古霉素加到第三代头孢菌素中,以防止可能的耐头孢菌素的肺炎链球菌。

类固醇辅助治疗

尽管使用类固醇类药物治疗脑膜炎,仍有争议,但在感染B型流感嗜血杆菌时,有证据表明,如果在患儿抗菌治疗初期或者治疗之前注射类固醇,可降低患儿听力的损伤。为此,指南建议,如果患儿没有使用类固醇的禁忌症,当怀疑细菌性脑膜炎时,可静脉滴注类固醇:在第一剂抗菌药物注射之前、同时或者30分钟之内使用地塞米松,剂量为0.6mg/kg/天,每6小时一次、分四次进行注射。

如果培养出或分子检查手段确诊感染肺炎链球菌或者B型流感嗜血杆菌,类固醇治疗应该持续两天。如果在患病48小时内明确其他致病原因,应当停用类固醇。

治疗时限

脑膜炎的治疗关键在于:保持脑脊液中的抗菌药物保持在一定的水平。本指南推荐的治疗时间,随感染的病原体以及感染的临床过程而不同。对于无并发症的肺炎链球菌脑膜炎患儿,其治疗时间一般为10~14天;B型流感嗜血杆菌性脑膜炎患儿,治疗时间一般为为 7-10 天左右;奈瑟氏菌性脑膜炎为5~7天。

B型链球菌性脑膜炎的推荐治疗时间为14~21天,但还要取决于是否仍然存在脑炎。对于所有的细菌性脑膜炎患儿,指南建议在其出院时或者出院一个月内进行常规的听力检查。

资料来源

LeSaux N; Canadian Paediatric Society, Infectious Diseases and ImmunizationCommittee. Guidelines for the management of suspected and confirmed bacterialmeningitis in Canadian children older than one month of age. Paediatr ChildHealth. 2014 Mar;19(3):141-52.

责任编辑:张旭

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