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赵绍琴论春温

 寂寞在繁衍 2015-11-11

春温是伏邪温病,由于温邪郁久化热,至春天随阳气开泄,自内而外;或再感新邪,引动伏热而发的一种伏气温病。开始即以壮热、烦渴,甚则神志不清、昏迷痉厥等里热过盛,阴分不足为主要症状。

(一)春温的致病原因

春温的致病原因,首先是感受了冬令的寒邪。但其发病又不是直接由寒邪所致,而是寒邪潜伏体内,郁久化热,至春伏热外发所致,故体内伏热才是发病的直接原因。就是说,只有寒邪转化为热,或是热郁于里,才能成为春温。

古人认为,导致寒邪侵袭,潜伏体内的内因,是冬令失于闭藏,精气暗为发泄,肾气先虚,故而成为春温。春温的发病形式有“伏邪自发”和“新感引发”两种情况。伏邪自发者,是由于寒邪郁久化热,内热渐炽,至春季少阳生发,阳气开泄,内热随之骤然外泄,所见之证为纯然里热之象。新感引发者,是由于内有伏热,又新感春令之邪,内外相引,内外同病,除见里热证外,还兼见恶寒、无汗、咽红、口渴、头晕、咳嗽、身热等卫分证。

本病开始有发于气分和营分的不同。发于气分者多是正气抗邪能力较强,病情尚轻,治疗以清气为主。若发于营分,说明病位较深,营中阴液亏损,正气抗邪之力较弱,故病势较重。但是,若能临床治疗得当,或能运用“入营犹可透热转气”的理论,亦可逐渐转出气分而解。如治疗失当,延误病机,即是邪在气分,亦会迅速深入营血,造成病情恶化。宜采取积极有效的治疗措施,促使病情向愈。

(二)春温的辨治

1.发于气分,热邪炽盛

春温乃伏热从里外发,故身热不恶寒。热邪炽盛,灼伤津液,故口苦而渴。胃热上逆,失于和降,故时而干呕。热扰心神,故心烦而夜寐不安。心热下移膀胱,故溲短赤。热在气分,故舌红而苔黄而燥。热邪蕴郁,故脉来弦数。可用吴鞠通黄连黄芩汤苦寒折热方法。

黄连黄芩汤(苦寒微辛法):黄连6g、黄芩6g、郁金4.5g、香豆豉6g。水五杯,煮取二杯,分两次服。

方中黄连、黄芩以泄心肺之热,取苦寒直折方法;郁金味辛寒,辛以开郁,寒以泄热,入血分以化瘀活血,有疏调肝胆,清其郁热;香豆豉味辛性微温,有宣发郁热,驱邪外出之能,适用于邪热内蕴,疏解卫分之功。四味相配,清热中有宣达气机之能,使邪热有外达之机。方中清热解郁之力强,保津之力弱,若阴伤者可增玄参、白芍以养阴生津,酸甘以和阴也。柳宝诒说:“治伏气温病,当步步顾其阴液”。

2.发于营分,阴液早伤

邪热入营,营阴早伤,心神被扰,故日夜发热、夜甚于日,以夜间热重。邪热耗伤营阴,夜间阴气主令,阴得阴助,故正邪抗争有力。营气通于心,心主血藏神,今营阴伤不得藏神,故轻则烦躁,重则神昏谵语。咽干、口反不渴。邪热入营,蒸腾营阴上潮,口得津液濡润,故不甚渴。舌绛无苔,脉象多以细小且数为主。此多因伏热过盛,耗损营阴,故病情多在阴分。治疗以清营养阴方法。用清营汤。

清营汤(《温病条辨》方,此咸寒苦甘法):犀角9g(用水牛角代用亦可)、生地15g、元参9g、竹叶心3g、麦冬9g、丹参6g、黄连4.5g、银花9g、连翘(连心用)6g。水八杯,煮取三杯,日三服。病重时可每四小时服一煎,每日两剂,每剂分三次服。

本病为热在营中,损伤营阴,故治疗抓住清营热、养营阴、透热转气这三个环节。清营汤中以犀角(水牛角代)之咸寒,入营分而清营中之热;黄连入心营,其味苦,能助犀角清热解毒;生地、元参、麦冬,滋养营阴而清润邪热;丹参除血中瘀热而安神;银花、连翘、竹叶轻清宣透,有透热转气分之能。诸药配伍,相辅相成,应用得当,自有其效。

若热在营分,兼有恶寒无汗、头痛、咳嗽等卫分证时,亦应于清营汤中,加香豆豉、薄荷、炒牛蒡子等宣透肺胃之品。

3.热结于肠

春温患者由于素体阴亏较甚,里热炽盛,复伤其阴,热结肠间,故多有明显阴虚之候。严重时可因阴损而耗气,伴有气阴两伤之证。这与风温病中所见的单纯阳明腑实证不同。

(1)腑实阴虚:本证既有潮热、便秘、脉沉等阳明腑实气分热证,又见形瘦、口干、舌燥红绛、苔焦黄而口臭、脉象沉取滑数有力等。治之当用滋阴攻下法,如增液承气汤《温病条辨》方。

处方:元参30g、麦冬(连心)24g、细生地24g、大黄9g、芒硝4.5g。水六杯,煮取四杯,先服一杯,大便不下,隔四小时再服。

本病为邪实阴虚之证,故治疗不可纯予攻邪,而宜邪正兼顾,以取滋阴液、攻热结,双管齐下的方法。增液承气汤中重用元参、麦冬、生地,大补阴液,增水润燥,有助通腑;配大黄、芒硝推荡下夺,共奏通腑泄热之功。本方适用于温病阴伤腑实,临床应用甚多,是养阴液而不恋邪,攻结而不伤阴,通腑效果胜于单纯攻下。

(2)腑实兼气阴不足:本病多由上证发展而成。腑实必伤阴,应下失下,迁延日久,阴损及气,故表现出上证,且增加了气不足之证,阴虚的程度也有所增重。用增液承气汤滋阴攻下已不能胜任,故改用益气养阴,攻下热结。仿新加黄龙汤治之。

处方:细生地15g、沙参24g、元参30g、麦冬15g、当归身6g、海参2条(洗净)。水八杯,煮取二杯,先服一杯,如腹中转矢气者,为欲便也。加用沙参30g、人参粉6g,煎汤温服之。

本病为正虚邪实,病情重笃,攻之不可,补之不可。故以本方攻补兼施之法。(古人每以黄龙汤,攻药与补药共进)。

(3)腑实兼火腑热盛:腑实津液大伤,潮热便秘。小肠热盛、津液被灼,小肠为火腑,主分别清浊,津液不得下渗膀胱,壅滞气机,故小便灼热涩痛、舌红苔黄、糙老根厚,全是气分热盛伤津之证。脉沉细弦小数按之有力,说明实邪内结。用导大肠之滞,清小肠之热法。方用导赤承气汤(《温病条辨》),原方去黄柏,加元参15g、沙参15g。

处方:赤芍9g、细生地15g、黄连6g、沙参15g、元参15g、生大黄9g(后下)、芒硝3g(冲)。水五杯,煮取二杯,先服一杯。大便不下,四小时后再服一杯如前法。

方中减黄柏者,恐其燥也;增元参、沙参,一为咸寒增液以润燥,一为甘寒益气以清气分之热。在临床上特别注意,不可见小便不利而用利尿之品,一恐淡渗伤阴,又恐利尿伤肾。故吴鞠通常言:“忌五苓、八正辈”。

4.热邪深入至营血

春温初发气分。不从外解,可很快深入营血。若初发营分者,则入血尤速。常见证候有热盛动血、肝热动风,亦可见到气营或气血两燔之证。

(1)热盛动血:热入血分,灼伤血络,血热妄行,溢于脉外。血分之热虽盛,但阴液被耗,故见灼热无汗之象。血热而心神失于潜藏,故烦扰不安,甚或昏狂谵语。血溢脉外,瘀于皮下则为发斑。斑色紫黑说明热毒深重,阴液大伤。热灼肺胃之络,则见吐血、衄血。热伤大肠,膀胱之络,则便血、尿血。若血溢肠间,瘀久色黑,故见(潜血)黑便。瘀热内阻,故口干而时欲漱口,不欲下咽。舌质深紫或绛或有瘀点瘀斑,脉多沉数细滑,全是血分热盛之象。治疗可用凉血散血,清热解毒。方用犀角地黄汤或增减运用。犀角地黄汤《温病条辨》方。

处方:犀角9g(用水牛角代)、生地黄30g、生白芍30g(原方9g)、丹皮9g。水五杯,煮取二杯,分两次服。若病重者可连续服,每三小时一杯。

此乃热入血分,迫血妄行,致血溢脉外。故首用凉血解毒,以清血分之热为主,血热除则迫血妄行必止。但由于热伤阴液,血液粘滞,凝而为瘀;或已离经之血,瘀滞不去,阻于脉络,使血不能流畅,最易外溢。而血积聚亦是造成出血原因。在治疗时还需滋养血中津液,配以活血化瘀之品,以除血中积聚。犀角地黄汤中以水牛角之咸寒入血,凉血解毒;生地甘寒,养阴清热,增血中津液,去血中瘀滞;丹皮辛寒,凉血活血,散血中伏热;白芍酸甘寒,以养血和阴,且祛瘀生新。然从临床实践中观察,养阴分以白芍为好,祛瘀血仍是赤芍为当,所以说当用赤芍或赤白芍同用。本方是凉血而不寒凝,止血而不留瘀,养阴兼以泄热,活血以利止血。可谓法度严谨,配伍精妙,为治血热动血之良方。

此外,根据临床出血的部位不同,可在本方的基础上,加入相应的凉血止血药物。如吐血、发斑者加茅根、白头翁、知母、茜草等;衄者加侧柏炭、牛膝等;便血加槐花、槐米、地榆、白头翁、赤小豆等;尿血加小蓟、血琥珀、三七、云南白药等。血液之病,尤其是血热妄行出血,以鲜藕煎汤徐徐饮之最佳。

(2)气营两燔:本阶段为气分邪热未解,而营分或血分之热又盛,形成气营或气营血三燔之候。气营两燔者,可见壮热、口渴、头痛、烦躁、舌红绛、苔黄糙老无液。一般无出血现象,病情尚轻。若再重时,可气营血三燔者,除见气分证外,又见营分证,还出现明显出血现象。此时病情较重,治疗时以气营血三清方法,用加减玉女煎增味。

处方:生石膏30g、知母12g、元参18g、细生地30g、沙参30g、赤芍24g、僵蚕9g、片姜黄6g、茅芦根各30g。水八大杯,煮取四大杯,分三次服。夜间仍服一剂,煎服如前法。

由于气营血三燔不同于气血两燔及气营两燔,故药物、服法,皆当加重,以抢救其急。方中用加减玉女煎清气凉营,滋阴养液。如病势重,当增量。沙参以甘寒清气增液,并有益气之功;加赤芍以凉血化瘀;增姜黄是助赤芍之活血化瘀之力;僵蚕有清风祛热之能,因其味咸又有破结之功,因属动物之品故轻灵升和,有升清降浊之力;茅芦根是清气而又凉血;若血热较重时,可加水牛角24g、丹皮12g。根据这些具体情况,酌情增损用药。

(3)温邪日久,真阴不足:春温日久,阴分灼伤,肝肾下元不足,多导致正虚邪热不清。因阴液不足,而火热更炽,故身热不已、口干咽燥、心烦急躁、夜不成寐、舌瘦干而液少、苔黄糙老而质红绛,脉象以细数为主。若真水过耗,心火独亢,形成下虚上实之象。治疗用育阴清热方法,如黄连阿胶汤之类。

若属阴伤血少,肝风内动,邪热深入厥阴。身热壮盛、舌绛如硃、手足躁扰,甚则瘛疭,狂乱痉厥、脉象细弦小数、沉取有力。必须急则治标,先清邪热以定风邪,缓其抽搐。用羚羊钩藤汤加减。

温邪经久不愈,热邪耗阴,损伤正气。身热不退、手足心热甚于手足背、口干、形瘦、面色暗浊、舌瘦唇干、舌红绛、甚则紫暗、舌面干裂、心悸、烦躁不安、两耳鸣响,两脉细小滑数或有结代、神疲倦怠,心气不足,心中不安,全是肾精亏损,下元虚衰,虚热上亢,营血大伤。治疗必须滋补真阴,以复其脉。可用吴鞠通加减复脉汤(《温病条辨》)。目前我们在临床中,要以大量育阴增液,缓缓口服,再用液体静脉输入。用药要根据当时具体情况,酌情加减。甘温药切不可用。高热量饮食,暂不可进。

(三)临床常见病的治疗

1.春温(流行性脑脊髓膜炎)

流行性脑脊髓膜炎是发于春季的传染病。本病初起即见里热阴伤,或表里同病,故属春温范围。其原因是由于冬令人体精气失于固藏,感受邪气,伏藏于里,郁久化热,至春月阳气开发,伏热外溢;或因再感新邪,引动伏热而发本病。由于本病是伏热为患,所以发病初起就见高热、烦渴、头痛、恶心、呕吐等症,有时皮肤粘膜出现瘀点或出血斑,脉象多以洪滑数为主,舌质绛干、舌形偏瘦、苔黄糙老、舌尖部起芒刺,甚则神昏痉厥。本病以15岁以下儿童较为多见。临床特点:发病急,传变快,变化多,病情重。如叶天士所说:“温邪传变最速”。前人认为是属伏气温病,所谓:“冬伤于寒,春必病温”,是由内而外发的温邪。由于人体有体质强弱的差异,内热蕴伏亦有轻重不同。初起虽为里热见证,但有邪在气分及营分之别。

(1)春温发于气分证:本病乃伏邪内蕴,从内而外。热郁于里,故见心烦口干、身热不恶寒、口苦渴饮、小溲赤少、舌红苔黄、脉象洪滑而按之弦滑数。若属新感引动伏邪,可能伴有头痛、恶寒、无汗或少汗等卫分证,治疗时一定酌情少佐疏卫药物。可用吴鞠通《温病条辨》的黄连黄芩汤加味。

处方:黄连3g、黄芩10g、郁金9g、香豆豉10g、生石膏15g、元参15g、芦根10g。

加减法:

A.若卫分证明显,舌苔白、舌质不红、口不干燥,口不渴饮者,减生石膏、元参。

B.若脉洪滑有力、口渴引饮、身热、头额汗出,甚则遍体有汗者,加生石膏至30g、知母10g、花粉10g。

C.若舌质红、苔黄根厚、大便不畅、腹中不舒、右脉关尺滑而略有力时,此消化欠佳。当方中加焦三仙各10g(即焦麦芽、焦山楂、焦神曲三味)、槟榔10g、山栀6g。

(2)春温气营两燔证:因为本病是伏邪温病,从内往外而发,可能开始即为气营两燔之证。见高热、口渴、心烦、头痛、烦躁不宁、肌肤发斑,甚则吐血、衄血,舌绛干裂、苔黄根厚,脉来滑数、按之尤甚。治疗应用两清气营方法。仿吴鞠通《温病条辨》加减玉女煎。

处方:生石膏20g、知母9g、元参10g、生地黄15g、麦冬10g、蝉衣6g、僵蚕10g、片姜黄6g、茅芦根各20g。

加减法:

A.若气血两燔之外,尚有卫分证之恶寒、头痛、咳嗽、咽干时,方中加淡豆豉10g、山栀6g、杏仁10g、枇杷叶15g。

B.若心烦急躁、胸中满闷、每夜因梦惊醒,属热郁于内,当以宣郁升和,兼泄胆热,方中加瓜蒌15g、枳壳6g、杏仁10g、大黄粉1g(冲)。

C.若咳嗽痰粘且多、舌苔黄腻根垢、脉象沉取或按之濡软,此痰湿化热,阻于膈上,当加苏子10g、清半夏10g、蛇胆陈皮3g(冲)。但甘寒滋腻之品暂不宜用,防其助湿作喘,不利于病。

(3)春温病在营分证:春温邪热,深入营血,血热炽盛,往往迫血妄行。但热入血分,亦消耗营血津液,故灼热无汗、躁扰不安,甚则神志不清,舌红干裂质绛、苔黄根部尤甚、尖部起刺、糙老无液,脉沉弦细数。热邪入营,迫血不能循经而溢于外,故见各种出血之证:如吐、衄、便血,或斑疹紫黑,唇暗或黑,都属热邪深入营血之象。治疗应清热解毒,凉血散血。用犀角地黄汤之类加减。

处方:

犀角粉1g(或用水牛角粉6g研细冲)、生地黄15g、赤白芍各10g、丹皮10g、紫草10g、地丁草10g。

加减法:

A.若皮肤斑出,热邪闭郁,当以开其郁热,活血凉营·。方中加蝉衣6g、僵蚕10g、片姜黄6g、大黄粉1g(冲)。

B.若吐血色紫,可加鲜茅根30g(干者亦可)、知母10g、黄芩10g、茜草10g、白头翁10g、牛膝3g。

C.若衄血较重,加侧柏叶10g、鬼箭羽10g、干荷叶10g、牛膝3g。

D.如便血多时,方中加槐花10g、地榆10g、荷叶10g、藕节10g。

E.若小便带血较重时,加鲜茅根30g、鲜藕60g、小蓟10g、血琥珀3g(研细末装胶管分两次服),若病势重者再加三七粉3g。

F.若因热邪深入而神志昏沉者,可加安宫牛黄丸半丸分两次服,或神犀丹一丸分两次服。

G.若因热邪较重,热郁内陷心包,神志昏厥者,加用局方至宝丹一丸,用菖蒲10g、郁金10g、杏仁10g煎汤送服丸药。

H.若因热而抽搐,热盛动风,舌绛干且龟裂,脉象细数而有力者,可于方中加羚羊角粉0.5g、钩藤15g、菊花10g。

I.若阳明腑实,舌苔糙老黄厚、质绛且干。腹胀大便6~7日不通者,加大黄粉3g、芒硝粉2g(冲)。

J.若体质薄弱,阴分素亏,病温日久,津液不足而便秘者,在前法之中加海参30g(先煎)、细生地30g、白芍15g、瓜蒌15g。

(4)热灼真阴证:温热久病,肾阴不足,水不济火,心火上炎,水火不能即济。故身热口干、心烦不得眠,舌质红绛、干裂成沟、干燥无津、苔黄,脉细小且数,小溲少而色深。治疗宜甘寒增液,滋肾阴以泄虚火。仿黄连阿胶汤加味。

处方:黄连3g、黄芩10g、阿胶10g(烊化)或阿胶珠亦可、白芍15g、煅龙牡各10g、鸡子黄两枚。汤药煎好,俟温再加鸡蛋黄拌匀。

加减法:

A.若属津液亏乏,水不济火,脉弦细而数、舌干绛龟裂,方中生白芍加量至20g,加鲜生地20g、沙参20g、麦门冬10g。

B.若虚烦不得眠者,加远志肉10g、炒酸枣仁10g、莲花头(即莲花未开之花苞)两枚、生龙牡各10g。

C.若属老年阴液素亏,可加西洋参粉6g,分3~4次水送下。温病阴伤虚热不退之时,切不可吃荤、腥及辛辣食物。

(5)肾阴亏耗,肝阴不足:温热日久,损及肝肾之阴,邪少虚多,故身热不重,以低热为主。口干心烦、手足灼热、夜间尤甚、神倦心悸,皆是心阴不足,肾阴也亏,脉象弦细,按之虚缓结代,舌红无液且干。治疗当以滋补肝肾之阴,俟阴复则热即除。可用加减复脉汤。

处方:炙甘草10g、生地15g、麦门冬15g、阿胶10g、麻仁10g、生白芍20g、沙参10g、生牡蛎20g。

加减法:

A.若心烦口干、汗出气粗者,方中加南北沙参各30g、石斛20g。

B.若心中憺憺大动、心无所主、神倦脉虚、舌绛少苔、时时欲脱、两目无神、面色暗淡,此属阴阳即将离决之危象,急用三甲复脉汤,以滋阴潜阳。

处方:炙甘草10g、干地黄10g、生白芍10g、麦门冬10g、阿胶10g、麻仁10g、生牡蛎30g、生鳖甲20g、生龟板20g。或用大定风珠,即三甲复脉汤加鸡子黄与五味子。

2.温热发疹(麻疹)

本病多见小儿,以1~5岁发病率最高。多发生在冬春季节,有传染性。本病虽以发疹为基本特点,但其病因属温热邪毒为患,故属温病范围。由于风热内蕴,深入营分,卫营合邪,肺先受之。故病开始为发热、呛咳、无痰、鼻塞涕多。热在营分故夜寐不安、小溲赤黄、舌红苔厚,脉象滑数,皮肤隐见红点、咽红、口腔粘膜先出斑点。流泪畏光、眼睑浮肿、烦躁啼哭,有时腹痛微泄。发热三四天后皮疹先从耳后、颈部出现,口腔上颚部明显先见。出疹时体温增高,子、午、丑、未时尤甚,故称疹潮。疹出3~4天后皮肤有色素沉着,两周后逐渐消失。

初期

以发热呛咳、咽红、口腔上颚先出斑点、舌红、脉弦滑数为主。治疗当以疏风宣肺透疹为法。

处方:薄荷1g(后下)、蝉衣3g、前胡3g、芦根10g,水煎徐徐饮之。切不可用辛温之品透发,防其热增作喘。

发疹期

疹出之后,发热仍重、呛咳、咽红、口腔上颚红点较重、眼睑眵多、腹中阵痛、舌红、脉滑数。治疗当以轻疏和营透疹法。

处方:生地黄6g、蝉衣3g、炒牛蒡3g、鲜茅芦根各10g、钩藤6g,水煎,徐徐饮之。

恢复期

皮疹出全,一般需3~4天左右。皮疹依出疹先后顺序逐渐消退,身热亦渐次下降至正常,但皮肤色素沉着未退净,约需两周时间。在恢复期,由于热邪已基本外泄,周身功能一时难以恢复正常,此时需注意饮食,宜素食、软食、少食,可用调理肠胃方法。

处方:鲜茅芦根各10g、杏仁6g、焦山楂6g、生地黄6g。水煎,缓服之。

麻疹护理方法

保持室内温度在20~24℃左右,并须增加室内湿度。在发疹期一周左右,因两眼结膜炎症,室内光线以暗为好。室内要清洁、安静,空气要流通。其它饮食护理见前述。

 

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