第七案 哮喘

病史：老叟何性，65岁，初诊节气，冬至。    每于立冬后频发哮喘已近20载，以着凉生气为诱因，作则喉鸣喘剧，难以平卧。唇紫肢冷，咳白粘痰，夜尿频频，发作时喷激素稍可缓解，平时气短形寒，腰酸腿软，纳便尚调。一周前着凉劳累，哮喘发作，至今未平，遂来门诊，面色苍白，手足不温，气短不息，呼多吸少，两肺满布哮鸣音，苔薄白，质淡胖，脉沉细，尺部弱。
    互动与讲解：
    你现在别管他什么主诉，你假如听课听的用心，就凭我告述你的舌苔脉博，你这个定位就会定好。什么病？怎么辨证？辨证定位在哪？
    学生：“定在肾，肾不纳气。”
    肾有阳虚阴虚呀，对不对？咳喘定哪？
    学生：“定在肺。”
    哎！这就很明显了，肺肾阳虚。肺肾阳虚引起了哮喘，也就是我们中医讲的叫什么？叫肾不纳气。有没这个术语？
    学生：“有。”
    肾不纳气，这是一个很典型的案例。20年了，肾不纳气，用什么药？
    学生：“用金匮肾气丸合三子养亲汤。”
    金匮肾气丸你附子还能用吗？附子行吗？
    学生：“把金匮肾气丸的附子改一下，把附子改成杜仲、桑寄生和肉苁蓉。”
    肾不纳气有个名方，还记得吗？
    学生：“右归饮。”
    附子太温燥。讲到肾你要想到我讲肾的虚证的两句话，记得嘛？
    学生：“健脾不如补肾，补肾不如调肾。”
    调肾里面你要注意不用温燥药，要用温润药，还要阳中求阴。这你印象深了，以后治虚证，不说百发百中，明显提高疗效。
    用点什么药？喘病还有一个药啊，有个动物药记得嘛？
    学生：“蛤蚧。”
    哎！蛤蚧。蛤蚧不用别的部位，用哪个部位？
    学生：“蛤蚧尾。”
    蛤蚧的尾巴，但它很贵。这样的病人20年，你也得加点蛤蚧。蛤蚧很贵，有很明显的止喘作用。
    还有什么方子？
    学生：“这个可不可以用点半夏、细辛？”
    半夏燥啊！能温阳。半夏燥，不易于肾阴，你违反了调肾。你别以为半夏是好药，半夏并不是好药，好多药都能代替半夏，你不用温燥的药。假如半夏炮制不好，有毒性，别冒险。你化痰的药有的是呀！你何必用半夏？有形的痰，化痰，莱菔子、葶苈子比你半夏强多了！哪怕你用苍术，你用苍术都比半夏安全，炒一下，让连翘牵制着，总比半夏好，你别考虑半夏。就是一个地方用半夏，就是半夏泻心汤。恶心呕吐可以用半夏，而且可以用姜半夏，但你一定要有温润的药来牵制，比如加点芦根、加点麦冬。中医的平衡很重要，和为贵这很有道理。中医的治疗就是“和”和“调”，你别把这两个忘掉。一个“和”，一个“调”。所以你偏的药尽量不用。附子你绝对不用，温燥，太温燥。
    这样治喘温润的药用什么药？既能温润又不影响肾阴，又能平喘。
    学生：“补骨脂。”
    哎！对了。
    还有什么药？
    学生：“蛇床子。”
    哎！蛇床子、补骨脂。想到肉苁蓉吗？肉苁蓉平喘，但是很贵。
    还有什么理论？想它什么理论？肾不纳气想到金匮肾气很对，不用附子用一个很管用的药就肉桂，肉桂不影响肾阴，少量的肉桂，引火归原，对这个喘病非常有效。差不多了吧！
    脉按：
    老叟何性，哮喘宿痰，已近20载，每因着冷生气诱发。平素气短形寒，腰腿酸软，纳便尚可。近旬劳累，哮喘发作，气短不息，呼多吸少，可见“三凹征“，喉鸣白痰，不得平卧。唇紫肢凉，苔薄白，质淡胖，脉沉细，尺部弱。命门火衰，肾不纳气，发为哮喘。急宜温肾纳气，敛肺平喘。宗《景岳全书》“右归饮”方义。
    处方：
    补骨脂10g  肉苁蓉10g  仙灵脾5g  生地10g  生杜仲10g  桑寄生10g  黄精10g  肉桂5g  川牛膝15g  五味子10g  枸杞子10g  桔梗5g  黄芩10g  紫苑15g  蛤蚧粉（冲）5g
      你琢磨琢磨，里面川牛膝用了15g，桔梗用了5g，这是为什么？
    学生：“根据升降理论。”
    哎！对了。平喘必须用升降理论。治高血压你们看，升降血压下来了。这是中医的理论，很有效的理论。
    结果：
    上方每日1剂，水煎分2次服，连服7剂，痰出唇转，哮喘显缓，已能平卧，形寒如故，苔脉如前。上方加鹿角霜15g、白扁豆10g，再服30剂，哮喘已停，形寒改善，精神振作，嘱常服精乌胶囊和金匮肾气丸巩固，如喘发作，仍服上方，半年余未来复诊。
    因为舌苔脉博没有变，肾阳不足了，温肾最好的药就是鹿角霜。鹿茸温燥，鹿角霜不温燥，温而通。另外脾是后天之本，肾是先天之本，脾肾同治，最好的药就是白扁豆，所以把这两个加上。
    精乌胶囊就是黄精、制首乌、女贞子、枸杞子、旱莲草。精乌胶囊的成分补肾阴。喘病不好治，20多年不好治。最后巩固疗效还是调肾阴阳，一个调肾阴的精乌胶囊；二一个调肾阳的就是金匮肾气。你怕附子有问题，你还可以加上“右归丸”。所谓内不治喘就是喘病不好治，反复性大，主要就是你辨证不准。像这个肾阳虚，你用温燥药一味的温阳，温燥忘了阴，这个肯定疗效受影响。不好治，反复性大，怎么了？你没有巩固。你吃完了，不喘了，30几付药就不喘了，你还是给他加调肾阴阳，加成药巩固，这样喘病就不复发了。
    按语：
    1、喘病难治，老年更难，常反复发作。本案阳虚明显，右归饮对证，但免用温燥的附子加从阴求阳的枸杞、生地之类以调肾阴阳。
    肺、心、脾、肾四个脏腑都阳衰，除了肝以外，五脏里面四个脏都阳衰，所以右归饮是很对证，但要避免温燥的附子，而且要加从阳求阴的枸杞子、生地，调肾阴阳。杜仲和桑寄生更能调肾阴阳。
    2、黄精、白扁豆脾肾同治以增平喘之力。五味子、紫苑敛肺，肉桂引火归原，黄芩清肺反佐，川牛膝10g下导，桔梗5g引药上行，升清降浊，有利于平喘。
    3、补骨脂、肉苁蓉、鹿角霜、蛤蚧均为肾亏平喘效药，还可加人参、核桃仁。
    人参要注意尽量用白人参，少用红参，红参燥而热，更不能用高丽参，一般用白人参。核桃仁是个好的食品，它的形状像人的大脑，既能补肾又能健脑。