骨蚀（股骨头坏死）诊疗方案

骨蚀（股骨头坏死）诊疗方案

 

一、诊断

（一）疾病诊断

1.中医诊断标准：参照《中药新药临床研究指导原则》修订版（2002年版）

（1）早期有跛行，髋膝酸痛，僵硬感，活动时痛，休息后好转。

（2）髋部活动受限，最早为旋转受限，以后涉及屈曲、外展和内收，患肢肌肉萎缩。

（3）后期呈屈曲内收畸形。

（4）X线片示骨坏死改变。

2.西医诊断标准（参照2007年中华医学会骨科分会制定的《股骨头坏死诊断与治疗的专家建议》）

（1）主要标准

①临床症状、体征和病史：髋关节痛，以腹股沟和臀部、大腿为主，髋关节内旋活动受限且内旋时疼痛加重，有髋部外伤史、应用皮质类固醇史及酗酒史。

②X线改变：a. 股骨头塌陷，不伴关节间隙变窄；b. 股骨头内有分界的硬化带；c. 软骨下骨有透光带（新月征阳性、软骨下骨折）。X线摄片为双髋后前位（正位）和蛙式位。

③核素骨扫描示股骨头内热区中有冷区。

④股骨头MRI T1加权像显示带状低信号影（带状类型）或T2加权像显示双线征。建议同时行Tl及T2加权序列，对可疑病灶可另加T2脂肪抑制或STIR序列。常规应用冠状位与横断位成像，为更精确估计坏死体积及更清晰显示病灶，可另加矢状位成像。

⑤骨活检显示骨小梁的骨细胞空陷窝多于50%，且累及邻近多根骨小梁，骨髓坏死。

（2）次要标准

①X线片示股骨头塌陷伴关节间隙变窄，股骨头内囊性变或斑点状硬化，股骨头外上部变扁。

②核素骨扫描示股骨头内冷区或热区。

③股骨头MRI示等质或异质低信号强度，伴T1加权像的带状改变。

两个或以上主要标准阳性，即可诊断为0NFH。一个主要标准阳性或三个次要标准阳性，其中至少包括一个X线片阳性改变，即可诊断为股骨头可能坏死。

（二）疾病分期

采用1993年国际骨循环研究会（Association Research Circulation Osseous，ARCO）提出的国际分期标准。

 

 

股骨头坏死的ARCO分期

0期 骨活检证实为骨坏死，其他检查正常。

I期 ECT或MRI确诊，X线片、CT表现正常。依MRI所见，股骨头受累区分。

I-A 股骨头受累<15％。

I-B 股骨头受累15％～30％。

I-C 股骨头受累>30％。

Ⅱ期 X线片表现异常（股骨头斑点状改变、骨硬化、囊性变、骨质稀少），在X线平片及CT上无股骨头塌陷表现，髋臼无改变，依据股骨头受累区分：

Ⅱ-A 股骨头受累<15％。

Ⅱ-B 股骨头受累l5％～30％。

Ⅱ-C 股骨头受累>30％。

Ⅲ期 X线片上出现新月征，根据正、侧位X线片上新月征累及股骨头的范围。

Ⅲ-A 股骨头塌陷<2mm或新月征<15％。

Ⅲ-B 股骨头塌陷2mm～4mm或新月征l5％～30％。

Ⅲ-C 股骨头塌陷>4mm或新月征>30％。

Ⅳ期 X线片表现为股骨头扁平、关节间隙变窄，髋臼也显示有骨硬化、囊性变及边缘骨赘等变化。

（三）分型

 

 

采用2001年日本厚生省骨坏死研究会（Japanese Investigation Committee，JIC）修订的股骨头坏死的分型标准（见下图）。

分型体系由四种类型组成（A，B，C1，和 C2），以股骨头MRI T1加权的正中冠状位面和前后位X线图像为分型依据。A型指坏死区占据小于或等于1/3内侧负重面；B型指坏死区占据小于或等于2/3内侧负重面；C型指坏死区占据超过2/3内侧负重面，然而C2型坏死区域向外延伸超过了髋臼的外缘，C1型没有。负重面是髋臼外缘和泪点连线中点垂线以外的区域。

（四）证候诊断

1．血瘀气滞证：髋部疼痛，夜间痛剧，刺痛不移，关节屈伸不利，舌质暗或有瘀点，苔黄，脉弦或沉涩。

2．肾虚血瘀证：髋痛隐隐，绵绵不休，关节强硬，伴心烦失眠，口渴咽干，面色潮红，舌质红，苔燥黄或黄腻，脉细数。

3．痰瘀蕴结证：髋部沉重疼痛，痛处不移，关节漫肿，屈伸不利，肌肤麻木，形体肥胖，舌质灰，苔腻，脉滑或濡缓。

二、治疗方案

（一）非手术治疗方法

1．辨证选择中药口服汤剂或中成药

（1）血瘀气滞证：创伤性股骨头坏死和非创伤性股骨头坏死早期为主。

治法：行气活血，化瘀止痛

推荐方药：桃红四物汤加减。桃仁、红花、川芎、当归、赤芍、生地、枳壳、香附、延胡索。

中成药：通络生骨胶囊、川芎嗪片等。

（2）肾虚血瘀证：以激素性股骨头坏死为主。

治法：补益肝肾，行气活血

推荐方药：独活寄生汤加减。独活、秦艽、桑寄生、杜仲、牛膝、茯苓、骨碎补、党参、当归、芍药、熟地、甘草、川芎。

中成药：通络生骨胶囊，川芎嗪片等。

（3）痰瘀蕴结证：以酒精性股骨头坏死为主。

治法：祛痰化湿，活血化瘀

推荐方药：桃红四物汤合二陈汤加味。茵陈、生姜、半夏、桂枝、白术、茯苓、当归、炙甘草、陈皮、川芎。

中成药：通络生骨胶囊，川芎嗪片等。

2．针灸治疗：以局部选穴为主，配以远端的穴位，主要有阿是穴、环跳、殷门、承扶、风市、委中、承山、承筋、跗阳、足三里、阳陵泉、关元、太溪、悬钟、涌泉等。

3．手法治疗：大致分为四个阶段

（1）髋关节局部放松：

①操作方法：患者可取俯卧位和侧卧位，术者应用中医推拿的揉捏法、滚法和拿法，作用于髋关节周围肌肉软组织：臀大肌、臀中肌、梨状肌、髂腰肌、内收肌等。穴位：有环跳、秩边等。术者可应用肘部操作。时间以10分钟为宜。

②操作要点：手法要柔和、均匀、持久和有力，以达渗透入里的目的。

③注意事项：不可用力过大，以免造成局部软组织水肿、淤血。

（2）手法牵引下髋关节活动：

①操作方法：患者仰卧位，术者应用手法牵引可增加髋关节的间隙，同时配合向外、向上、向内和环转髋关节活动。活动范围可根据患者承受力逐渐加大。时间为10分钟为宜。

②操作要点：牵引要适度，与患者沟通，逐渐增加牵引力度和活动范围。

③注意事项：牵引力度不宜过大，以免损伤膝关节及踝关节。

（3）辅助髋关节活动：

①操作方法：患者仰卧位和侧卧位，操作者在患者放松的情况下分别辅助患者做屈曲、后伸、内收、外展、内旋、外旋动作，并逐渐加大力度。可根据患者活动受限的程度和方位，相应增加活动的时间。

②操作要点：操作前检查患者髋关节功能并阅读x光片，了解患者功能受限的情况。操作时由缓到快，由轻到重，逐渐加大活动范围。

③注意事项：嘱患者放松，不要紧张；操作时忌力度过猛，损伤髋关节。

（4）放松和自主活动

①操作方法：患者仰卧位，在放松的情况下，由操作者指导患者自主做直腿抬高、髋关节屈曲、外展、内收、环转、蹬空屈伸动作。

②操作要点：医生必须指导患者正确的活动方法。

③注意事项：患者在自主活动中不宜活动过快、过度。

4．康复训练：

（1）扶物下蹲法：单或双手前伸扶住固定物，身体直立，双足分开，与肩等宽，慢慢下蹲后再扶起，反复进行3-5分钟。
　　（2）患肢摆动法：单或双手前伸或侧身扶住固定物，单脚负重而立，患肢前屈后伸内收，外展摆动3-5分钟。
　　（3）内外旋转法：手扶固定物，单脚略向前外伸，足跟着地，作内旋和外旋运动3-5分钟。
　　（4）屈髋法：患者正坐于床边或椅子上，双下肢分开，患肢反复作屈膝屈髋运动3-5分钟。
　　（5）抱膝法：患者正坐床边、沙发、椅子上，双下肢分开，双手抱住患肢膝下反复屈肘后拉与主动屈髋运动相配合，加大屈髋力量及幅度。
　　（6）开合法：正坐于椅、凳上，髋膝踝关节各成90度角，双足并拢，以双足尖为轴心作双膝外展，内收运动，以外展为主3-5分钟。
　　（7）蹬车活动法：稳坐于特制自行车运动器械上，如蹬自行车行驶一样，速度逐渐加快，活动10-20分钟。
　　上述功能锻炼方法应注意以下肢微热不疲劳为度，每次时间因人而宜，每天早晚进行锻炼，自动为主，被动活动为辅。动作由小到大，由慢到快，循序渐进，贵在坚持，争取早日康复。

5．其他疗法：根据病情需要和临床实际，选择蜡疗、带刃针疗法、钩活术疗法、中药熏洗疗法、中药关节腔注射等治疗方法。其他如数码经络导平治疗仪等亦可选用。

6．原发疾病治疗：积极治疗原发疾病，如肾病、皮肤病等。

（二）手术治疗 

1.打压支撑植骨术

（1）适应证：ARCOⅡ期C型，ARCOⅢ期A～B型。

（2）手术方法：采用仰卧位，手术操作在C型臂X线机监视下进行。

①髓芯减压、病灶清除：大腿外侧股骨大转子下方做纵行切口，暴露股骨大转子，于大转子下方沿股骨颈中轴向坏死区中心钻入导针至股骨头软骨下。透视确定定位准确后，沿导针扩大骨隧道，沿骨隧道尽量彻底清除坏死骨，注意操作过程不要穿破关节面。

②打压、支撑植骨：病灶清除完毕，充分冲洗骨隧道后，经隧道填充松质骨粒（自体骨或者同种异体骨），并用植骨棒适当打压改善或纠正塌陷的股骨头轮廓，然后植入相应的干燥异体腓骨及螺钉。

2.死骨清除、血管束与带血管骨瓣植入术 

（1）适应证：ARCO分期ⅢC期，年龄<50岁。

（2）手术方法：采用仰卧位，髋关节Smith-Peterson's切口。

①分离带血管大转子骨瓣：于粗隆间股外侧肌深面分离旋股外侧血管横支分支，切取所支配的约2×2×2cm左右大转子骨瓣，盐水纱布包裹，置于肌间隙中保护备用；

②病灶清除：显露并切开关节囊，脱出股骨头，清理滑膜。掀开股骨头软骨破裂处，清除死骨、肉芽组织，用高速磨钻打磨硬化骨（壁）至均匀渗血。 

③髂骨取骨：用骨刀于髂前上棘后方的外侧凿开皮质骨，刮匙松质骨备用。若取游离髂骨瓣，则根据所需骨瓣大小凿取带双皮质的髂骨瓣。

④同种异体松质骨和自体髂骨松质骨混合植骨：根据死骨空腔的大小，取异体松质骨条剪碎成小颗粒状，与髂骨松质骨混合，适当打压植入股骨头内软骨下，塌陷纠正。

⑤大转子骨瓣植入：于股骨头前外方头颈交界处用骨刀开一个大小约1x1cm软骨窗，将骨瓣植入，并轻轻锤击，使骨瓣位置稳定无松脱。若需植入髂骨瓣，则将髂骨瓣修整后，放置于头颈交界正外上方提供支撑作用。

3.人工关节置换术

（1）适应证：ARCO分期Ⅲ、Ⅳ期患者，疼痛明显伴有跛行。

（2）手术方法

①侧卧位，患侧向上，采用后外侧切口，钝性分离臀大肌、臀中肌、臀小肌，暴露髋关节囊，切开关节囊，行髋关节脱位，用电锯行股骨颈截骨，取头器取出股骨头。

②髋臼置换，用小号髋臼锉锉除髋臼软骨，然后使用合适的髋臼锉扩大髋臼，修整完毕后用定位器确定方向，取出已灭菌的髋臼假体，置入后加以固定。

③股骨头置换，用髓腔开口器打开髓腔，接着用扩髓器及髓腔锉扩大髓腔，将大小相应的假体牢固地打入髓腔。冲洗伤口，去除所有的骨碎片，内旋复位，各方面活动关节，观察关节的稳定性和活动度，效果满意后，清点物品，逐层关闭切口。

以上手术术后根据病情，选择进行预防感染、对症及支持治疗等。

（三）其他治疗方法

1．中药血管灌注术：通过行股动脉穿刺插管至旋骨内、外侧动脉及闭孔动脉，直接将溶栓药物以及扩血管药物在介入系统（DSA）监视引导下注入股骨头供血动脉，使血管内形成的脂肪栓及小血栓溶解，阻塞的微小血管再通，同时使局部血管扩张，微循环缺血改善，疏通髋关节附近的微血管，继而增加侧支循环和改善股骨头营养，使坏死的骨质逐渐被吸收，或骨细胞增生，新骨形成，股骨头得以修复。但也有众多弊端，如不适合高龄患者，因该类患者多伴有动脉硬化，血管脆性大，易发生意外。同时易使内膜增生引发血管闭塞，加重病情。

2．根据病情及临床实际，也可选用钻孔减压、植骨、钽棒植入、干细胞移植等治疗方法。

（四）护理：辨证施护，包括脱离致病因素的接触环境，如戒烟戒酒，伤口换药等。

三、疗效评价

（一）评价标准

1．采用髋关节Harris评分标准

随访内容	分数	随访内容	分数
⒈疼痛		⒉□无畸形，无下列畸形	4
□无	44	□固定性内收畸形<10°	0
□活动后稍有疼痛，不需服止痛药	40	□固定性伸直位内旋畸形10°	0
□活动后轻度疼痛，偶需服止痛药	30	□双下肢长度差异≤3.2cm	0
□活动后中度疼痛，需常服止痛药	20	□固定性屈曲畸形<30°	0
□稍活动后明显疼痛，偶服强烈止痛药	10	（有其中一项则不得分）
□卧床不敢活动，常服强烈止痛药	0
⒊活动度（屈+外展+内收+外旋+内旋）		⒋行走时辅助
□210°～300°	5	□不用	11
□160°～209°	4	□走长路时须用手杖	7
□100°～159°	3	□走路时总要用手杖	5
□60°～99°	2	□用单拐	4
□30°～59°	1	□用两根手杖	2
□0°～29°	0	□用双拐	0
⒌系鞋带，穿袜子		⒍坐椅子
□容易	4	□任何高度椅子1h以上	5
□困难	2	□只能坐高椅子，0.5h以上	3
□不能	0	□坐椅不能超过0.5h	0
⒎上汽车		⒏跛行
□能	1	□无	11
□不能	0	□轻	8
		□中	5
		□重	0
⒐行走距离		⒑爬楼梯
□不受限	11	□自如	4
□1Km以上	8	□基本自如，但须扶栏杆	2
□500m左右	5	□勉强能上楼	1
□只能卧床	0	□不能	0

Harris评分法四个等级：优≥90分、良80～89分、可70～79分、差<70分

 

 

2．股骨头坏死保髋疗效评价标准百分法。

临床评价（60分）
疼痛（25分）
□A.无痛								25分
□B.轻微								20分
□C.轻度								15分
□D.中度								10分
□E.重度								0分
功能（18分）
A.跛行
□a.无								7分
□b.轻度								5分
□c.中度								3分
□d.重度								0分
B.行走距离
□a.无限制								7分
□b.500～1000m								5分
□c.100～500m								3分
□d.屋内								1分
□e.卧床								0分
C.支具
□a.不需								4分
□b.手杖								2分
□c.单拐								1分
□d.双拐								0分
关节活动度（17分）
A.屈曲			B.外展		C.内旋			D.外旋
□>900	9分		□>300	4分	□>150	2分		□>150	2分
□>600	5分		□>150	2分	□>50	1分		□>50	1分
□>300	2分		□>50	1分	□<50	0分		□<50	0分
□<300	0分		□<50	0分
X线评价（40分）
A．治疗前评价							分数
□0-Ⅰ期							35～40分
□Ⅱ期							30分
□Ⅲ期							20分
□Ⅳ期							10分
B．治疗后评价							分数
□0-Ⅰ期：Ⅱ-Ⅰ							40分
Ⅱ期：
□A.囊性变或硬化灶部分被新生骨替代							35分
□B.无变化；Ⅲ-Ⅱ或Ⅰ-Ⅱ							30分
Ⅲ期：
□A.囊性变，硬化灶，塌陷或死骨部分被新生骨替代							25分
□B.无变化；Ⅳ-Ⅲ或Ⅱ-Ⅲ							20分
Ⅳ期：
□A.关节间隙增宽							15分
□B.无变化；Ⅲ-Ⅳ							10分

保髋疗效评价标准百分法分四级：优（>90分）、良（75～89分）、可（60～74分）、差（<60分）

3．疼痛评分：采用VAS评分法。

（二）评价方法 

1．就诊当天：可选用Harris评分法、股骨头坏死保髋疗效评价标准百分法以及疼痛评分等进行评价。

2．治疗后3～12个月：可选用Harris评分法、股骨头坏死保髋疗效评价标准百分法以及疼痛评分等进行评价。