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慢性肾衰（慢性肾功能衰竭）诊疗方案
一、诊断 （一）疾病诊断 1．中医诊断标准：参照中华人民共和国国家标准《中医临床诊疗术语疾病部分》（GB/T16751.1-1997）。 2．西医诊断标准：参照《肾脏病学》（王海燕主编，第2版，人民卫生出版社，1996）及美国肾脏基金会2002年制订的K/DOQI“慢性肾脏病临床实践指南”（王海燕，王梅，译．慢性肾脏病及透析的临床实践指南Ⅱ，人民卫生出版社，2005年）。 症状：有慢性肾脏病史，出现食欲不振、恶心、呕吐、头痛、倦怠、乏力、嗜睡等； 体征：当病人某一系统损害时，就可有该系统的体征。如：浮肿、贫血貌、心动过速、心包摩擦音等。不明原因的高血压、贫血等，应考虑本病的可能； 经过肾活检或检测损伤标记物证实的肾脏损伤或肾小球滤过率（glomerular filtration rate, GFR）持续<60 ml/min/1.73 m2≥3个月。肾脏损伤的标志物包括蛋白尿、尿试纸条或尿沉渣异常或肾脏影像学检查异常。 （二）病期诊断 1．代偿期：肾单位受损超过50%（GFR50-80ml/min），血肌酐维持在133-177umol/L，临床上无症状。 2．失代偿期：肾单位受损，剩余肾单位低于正常之50%（GFR50-20ml/min），血肌酐达186-442umol/L，临床出现乏力、轻度贫血、食欲减退等症状。 3．衰竭期：血肌酐升至451-707umol/L，病人出现贫血，代谢性酸中毒；钙、磷代谢紊乱；水电解质紊乱等。 4．尿毒症期：血肌酐达707umol/L,肌酐清除率在10ml/min以下，酸中毒症状明显，全身各系统症状严重。 （三）证候诊断 本病可分为正虚证及邪实证，临床上多表现为虚实夹杂。 1. 正虚诸证： ①脾肾气虚证： 主症：倦怠乏力，气短懒言，食少纳呆，腰酸膝软。 次症：脘腹胀满，大便烂，口淡不渴，舌淡有齿痕，脉沉细。 ②脾肾阳虚证： 主症：畏寒肢冷，倦怠乏力，气短懒言，食少纳呆，腰酸膝软。 次症：腰部冷痛，脘腹胀满，大便烂，夜尿清长，舌淡有齿痕。脉沉弱。 ③气阴两虚证： 主症：倦怠乏力，腰酸膝软，口干咽燥，五心烦热。 次症：夜尿清长，舌淡有齿痕，脉沉。 ④肝肾阴虚证： 主症：头晕，头痛，腰酸膝软，口干咽燥，五心烦热。 次症：大便干结，尿少色黄，舌淡红少苔，脉弦细或细数。 ⑤阴阳两虚证： 主症：畏寒肢冷，五心烦热，口干咽燥，腰酸膝软。 次症：夜尿清长，大便干结，舌淡有齿痕，脉沉细。 2. 邪实诸证： ①湿浊证： 主症：恶心呕吐，肢体困重，食少纳呆。 次症：脘腹胀满，口中粘腻，舌苔厚腻。 ②湿热证： 主证：恶心呕吐，身重困倦，食少纳呆，口干，口苦。 次症：脘腹胀满，口中粘腻，舌苔黄腻。 ③水气证： 主证：全身浮肿，尿量少。 次证：心悸、气促，甚则不能平卧。 ④血瘀证： 主证：面色晦暗，腰痛。 次症：肌肤甲错，肢体麻木，舌质紫暗或有瘀点瘀斑、脉涩或细涩。 ⑤浊毒证： 主证：恶心呕吐、口有氨味、纳呆、皮肤搔痒、尿量少。 次症：身重困倦，嗜睡，气促不能平卧。 二、治疗方案 （一）辨证论治口服中药汤剂、中成药 中医辨证治疗主要针对慢性肾衰代偿期、失代偿期、衰竭期患者，依据中医辨证原则，一般在本虚辨证基础上，结合标实证进行药物加减，药物加减不超过3味。医生需根据中成药的组成，注意药物之间的相互作用，避免重复用药，并结合患者的具体情况酌量使用。 1．正虚诸证 （1）脾肾气虚证 治法：补脾益肾 推荐方药：香砂六君子汤加减。党参、北芪、白术、淮山、茯苓、山萸肉、首乌、春砂（后下）、陈皮等。 中成药：金水宝、百令胶囊、海昆肾喜胶囊等。 （2）脾肾阳虚证 治法：温补脾肾 推荐方药：实脾饮合肾气丸加减。白术、茯苓、党参、草果、仙灵脾、山萸肉、熟地、菟丝子等。 中成药：金水宝、百令胶囊、海昆肾喜胶囊、尿毒清颗粒等。 （3）气阴两虚证 治法：益气养阴 推荐方药：参芪地黄汤加减。北芪、山萸肉、太子参、熟地、淮山、茯苓、丹皮、首乌、菟丝子等。 中成药：肾炎康复片、金水宝、百令胶囊等。 （4）肝肾阴虚证 治法：滋补肝肾 推荐方药：六味地黄汤合二至丸加减。山萸肉、熟地、淮山、茯苓、丹皮、女贞子、旱连草、白芍、泽泻、枸杞等。 中成药：金水宝、百令胶囊等。 （5） 阴阳两虚证 治法：阴阳双补 推荐方药量：金匮肾气丸合二至丸加减。肉桂（另焗）、仙灵脾、山萸肉、熟地、茯苓、泽泻、淮山、女贞子、旱连草、熟附子（先煎）等。 中成药：金水宝、百令胶囊、尿毒清颗粒等。 2．邪实诸证 （1）湿浊证 治法：祛湿化浊 推荐药物：法半夏、白术、陈皮、白蔻仁、春砂仁（后下）等。 中成药：海昆肾喜胶囊、尿毒清颗粒等。 （2）湿热证 治法：清热利湿 推荐药物：黄连、黄芩、大黄、枳实、竹茹等。 中成药：黄葵胶囊等。 （3）水气证 治法： 行气利水 推荐药物：猪苓、泽泻、茯苓皮、薏苡仁等。 中成药：海昆肾喜胶囊、尿毒清颗粒等。 （4）血瘀证 治法： 活血化瘀 推荐药物：丹参、桃仁、当归、红花、赤芍、泽兰、田七（冲服）等。 中成药：阿魏酸哌嗪片等。 （5）浊毒证 治法：泄浊蠲毒 推荐方药：大黄、崩大碗（积雪草）等。 中成药：尿毒清颗粒等。 （二）肠道给药疗法 根据病情，选用大黄、牡蛎、蒲公英等药物，水煎取液，适宜温度，保留灌肠。亦可采用大肠水疗仪、中药结肠透析机等设备进行治疗。 （三）其他疗法 根据病情，可选择中药离子导入等疗法。 （四）内科基础治疗 包括治疗原发病，消除可逆因素，如控制血压、抗感染、纠正电解质紊乱、纠正血容量不足、心衰、解除尿路梗阻等。可参考《肾脏病学》第3版（王海燕主编，人民卫生出版社，2008年）。 （五）护理 1.饮食护理：优质低蛋白饮食、低盐、低脂、低磷饮食。 2.生活护理：慎起居、适劳逸、避风寒。 3.情志护理：保持心情舒畅，避免烦躁、焦虑等不良情绪。 三、疗效评价 （一）评价标准：参考《中药新药临床研究指导原则（试行）》（中国医药科技出版社，2002年）。 1. 中医证候疗效评价 显效：临床症状积分减少≥60％。 有效：临床症状积分减少≥30％。 稳定：临床症状有所改善，积分减少＜30％。 无效：临床症状无改善或加重。 2．疾病疗效判定标准： 显效： （1）临床症状积分减少≥60％。 （2）内生肌酐清除率或肾小球滤过率增加≥20％。 （3）血肌酐降低≥20％； 以上（1）为必备，（2）、（3）具备1项，即可判定。 有效： （1）临床症状积分减少≥30％。 （2）内生肌酐清除率或肾小球滤过率增加≥10％。 （3）血肌酐降低≥10％。 以上（1）为必备，（2）、（3）具备1项，即可判定。 稳定： （1）临床症状有所改善，积分减少＜30％。 （2）内生肌酐清除率或肾小球滤过率无降低，或增加＜10％。 （3）血肌酐无增加，或降低＜10％。 以上（1）为必备，（2）、（3）具备1项，即可判定。 无效： （1）临床症状无改善或加重。 （2）内生肌酐清除率或肾小球滤过率降低。 （3）血肌酐增加。 以上（1）为必备，（2）、（3）具备1项，即可判定。 （二）评价方法 1.中医主要症状积分表。
中医主要症状疗效评定标准 主要症状疗效率 =（ 治疗前总积分—治疗后总积分）／治疗前总积分×100％ 2．主要实验室评价指标 主要针对肾功能（血肌酐、血尿素氮、内生肌酐清除率）等主要指标进行疗效评价。
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