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肛痈（肛管直肠周围脓肿）诊疗方案
一、诊断 （一）疾病诊断 1．中医诊断标准：参照中华人民共和国中医药行业标准《中医病证诊断疗效标准》（ZY/T001.7-94）。 局部症状：起病急骤，肛周肿痛，便时痛剧，继而破溃流脓经久不愈。 全身症状：头身痛，乏力，大便秘结，小便黄赤。 2．西医诊断标准：参照《外科学》第七版（吴在德等主编，人民卫生出版社，2008年）。 （1）肛门烧灼痛或跳痛，排便或行走时加重，少数患者伴有排尿困难。 （2）可伴有发冷、发热、全身不适等症状。 （3）肛周超声检查可测及脓腔。 （4）血白细胞及中性粒细胞计数可有不同程度的增多。 （5）肛门周围有硬结或肿块，局部温度增高、压痛或有波动感。 位于肛提肌以下的脓肿，局部红、肿、热、痛症状较重而全身症状较轻；位于肛提肌以上的脓肿，局部症状较轻而全身症状较重，直肠指检可触及压痛性肿块，肛周穿刺可抽出脓液。 必要时辅助直肠腔内超声检查，CT或MRI检查发现病灶可以确诊。 （二）疾病分期 1.急性期：肛管直肠周围硬结或肿块形成，疼痛，坠胀，呈持续性加重； 2.成脓期：疼痛剧烈，肿块增大，红肿发热，中心波动感，坠胀不适，伴发全身全身症状，如发冷发热，倦怠乏力，食欲不振，大便秘结，小便黄赤等； 3.溃破期：肿块缩小，形成硬结逐渐软化或脓肿破溃，形成瘘管，经久不愈。 （三）疾病分类 1.低位脓肿（肛提肌以下脓肿）：包括肛周皮下脓肿、坐骨直肠窝脓肿、肛管后脓肿。 2.高位脓肿（肛提肌以上脓肿）：直肠后间隙脓肿、骨盆直肠间隙脓肿、粘膜下脓肿。 （四）证候诊断 1.火毒蕴结证：肛门周围突然肿痛，持续加剧，伴有恶寒、发热、便秘、溲赤。肛周红肿，触痛明显，质硬，表面灼热。舌红，苔薄黄，脉数。 2.热毒炽盛证：肛门肿痛剧烈，可持续数日，痛如鸡啄，夜寐不安，伴有恶寒发热，口干便秘，小便困难。肛周红肿，按之有波动感或穿刺有脓。舌红，苔黄，脉弦滑。 3.阴虚毒恋证：肛门肿痛、灼热，表皮色红，溃后难敛，伴有午后潮热，心烦口干，夜间盗汗。舌红，少苔，脉细数。 二、治疗方案 （一）手术治疗 肛管直肠周围脓肿切开挂线术 1.适应证：适用于高位脓肿。 2.操作方法：常规麻醉满意后，于脓肿中心行放射状切口或弧形切口，用止血钳钝性分离组织间隔，充分引出脓汁，然后以食指分离脓腔间隔，冲洗脓腔，用球头探针自切口插入，沿脓腔底部轻柔而仔细地向肛内探查，同时以另一食指在肛内作引导，寻找内口。若未探通，在脓腔最高点，黏膜最薄处穿出，挂以橡皮筋，一端从脓腔穿出，另一端从肛内穿出，再将橡皮筋两端合拢，使其松紧适宜后，结扎固定。若脓肿范围较大，可行两个以上切口，分别放置橡皮片引流。修剪创缘，查无活动出血点，凡士林纱条嵌入创面，纱布压迫，丁字带固定，术终。 可选择： 肛管直肠周围脓肿切开引流术 1.适应证：适用于高位脓肿。 2.操作方法：常规麻醉满意后，于脓肿中心行放射状切口或弧形切口，用止血钳钝性分离组织间隔，充分引出脓汁，然后以食指分离脓腔间隔，冲洗脓腔，放置纱条引流。修剪创缘，查无活动出血点，凡士林纱条嵌入创面，包扎术终。 3.术后处理： （1）术后每日熏洗坐浴2次，或在每次排便后要熏洗坐浴。 （2）创面每日换药1～2次。 （3）根据病情及临床实际，可选用肛肠综合治疗仪、超声雾化熏洗仪、熏蒸床（坐式）、智能肛周熏洗仪等。 （二）辨证选择口服中药汤剂、中成药 1.中药汤剂 （1）火毒蕴结证 治法：清热泻火解毒 推荐方药：仙方活命饮加减，白芷、贝母、防风、赤芍药、当归尾、甘草节、皂角刺（炒）、穿山甲（炙）、天花粉、乳香、没药、金银花、陈皮。 （2）热毒炽盛证 治法：清热败毒透脓 推荐方药：透脓散加减、黄芪、山甲（炒末）、川芎、当归、皂角针。 （3）阴虚毒恋证 治法：养阴清热解毒 推荐方药：青蒿鳖甲汤加减，青蒿、鳖甲、生地、知母、丹皮。 2．中成药 （1）栓剂纳肛：可选用马应龙麝香痔疮栓、肛泰栓、痔疮宁栓普济痔疮栓等。 （2）中药膏剂外用：可选用马应龙麝香痔疮膏、龙珠软膏、肛泰软膏等。 （三）针刺疗法、理疗 （1）疼痛 针刺长强、承山、足三里、环跳穴、或用普鲁卡因，长效止痛，长强穴封闭。 （2）尿潴留 针刺关元、中极、气海、三阴交、水道、阳陵泉透阴陵泉。 （3）粪嵌塞 针刺支沟、足三里、气海、合谷、曲池。 （四）中药熏洗疗法：根据病情辨证使用中药熏洗。 （五）基础治疗：感染、发热、疼痛等合并症的治疗，可选用抗生素。 （六）护理：辨证护理、情志护理、饮食护理。 1、辨证护理：肛痈病人的体质多属阴虚、偏热，在整体护理中，应首先考虑这个因素。安排病床时应注意病房的朝向，衣被适当减少。要注意采用中西医结合护理为主的护理措施，要以患者疾病本身变化，情绪不调，饮食不节，调护不当等因素对健康的影响综合考虑。 2、情志护理：由于肛痈患者大多数是以局部疼痛为主要症状入院，同时又伴有发热等症状，所以易产生烦躁、焦虑不安等紧张情绪。因而要求护理人员做好身、心两方面的护理工作，减轻患者对医院的陌生感，增强战胜疾病的信心。同时还应对患者的社会背景、文化层次，组织结构、家庭内部情况及其患者本人的性格等加以了解，开展全方位的护理。 3、饮食护理：饮食对肛痈的治疗、康复起着极为重要的作用。嘱病人忌烟酒，勿食辛辣刺激性食物。宜进营养丰富、清淡、少渣、易消化的饮食。多食蔬菜、瓜果，预防便秘。不能过度劳累，配合服用润肠通便中药，使之尽早康复。
三、疗效评价 （一）评价标准： 参照1994年国家中医药管理局颁布的《中医病证诊断疗效标准》 治愈：症状及体征消失，伤口愈合，积分较治疗前降低≥2/3 好转：症状改善，病灶或伤口缩小，积分较治疗前降低≥1/3 未愈：症状及体征均无变化，积分较治疗前降低不足1/3 （二）评价方法 1.症状评价指标：参照2004年国家卫生部颁布的《中药新药临床研究指导原则》。 出血 0级：正常 0分 1级：轻度 2分 带血 2级：中度 4分 滴血 3级：重度 6分 射血 疼痛 0级：正常 0分 1级：轻度 2分 轻度疼痛，可以忍受 2级：中度 4分 明显疼痛，用药缓解 3级：重度 6分 剧烈疼痛，难以忍受 分泌物 0级：无 0分 1级：有 1分 2.证候评价指标：参照2004年国家卫生部颁布的《中药新药临床研究指导原则》。 舌红，苔黄 0级：无 1级：有 脉数或滑数 0级：无 1级：有
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