讲座 ｜乳房重建术后肿瘤局部复发诊断和处理

乳房重建术后肿瘤局部复发诊断和处理

邬思雨，柳光宇

复旦大学附属肿瘤医院乳腺外科

中国实用外科杂志 2015 Vol.35(07):777-779

关键词

乳房重建术；复发

自从Gerow等在1960 年首次将硅胶假体应用于乳房重建术后，这一方法便迅速风靡世界。随后，自体组织移植乳房重建术包括背阔肌皮瓣、腹直肌皮瓣、臀大肌皮瓣以及腹横肌皮瓣移植乳房重建术也相继出现并迅速发展。有研究表明，乳房重建术也的确能够改善乳腺癌乳房切除术给女性病人带来的身体和心灵上的创伤［1］。因此，在乳腺癌术后开展一期或二期乳房重建术正成为乳腺癌综合治疗的一部分。但是，一部分病人在乳房重建术后得到良好的乳房整形效果的同时也出现了肿瘤的局部复发。本文就这一问题相关方面做一介绍。

1 乳房重建术后局部复发率及其危险因素

1.1 乳房重建术后局部复发率

自从乳房重建术应用于乳腺癌术后病人后，该术式的安全性争议也随之产生，研究者对于乳房重建术的安全性考虑主要存在以下这三个方面。

1.1.1 手术切除是否完全

为了保证乳房重建术后的美容效果，行乳房重建术通常采用保留皮肤的乳房切除术（skin-sparing mastectomy，SSM），其中还包括保留乳头乳房切除术（nipple-sparing mastectomy，NSM）或保留乳头、乳晕乳房切除术（nipple and areolar skin-sparing mastectomy，NASSM）。这类改良的乳房切除术是否能够真正做到无瘤化一度是肿瘤外科医师争论的焦点。SSM 由Toth 等［2］在1991 年率先提出。Lim 等［3］回顾性分析了897 例美国癌症联合会（AJCC）分期为ⅡB（T3N0）～Ⅲ乳腺癌行乳房切除术的病人，其中行乳房重建术87 例，平均随访时间分别为62.52 个月和64.97 个月；保留皮肤的乳房切除术病人和未行此术的病人局部复发率分别为4.6%和2.5%（P=0.28），同时该研究也分别比较了不同分期病人（ⅡB、ⅢA、ⅢC、T3）的局部复发率、5 年无病存活率以及5 年总体存活率，差异均无统计学意义。随着外科技术的发展以及病人对于乳房重建术美容效果的进一步要求，又出现了NSM 和NASSM的新术式，而其安全性自然而然也受到了研究者们更大的怀疑。Mustonen 等［4］对66 例乳房重建术病人的研究表明，切除乳头乳晕复合体组的局部复发率为8.3％，保留乳头乳晕复合体组的局部复发率为7.1％，证明NACSM 在肿瘤学上是安全的。随着综合治疗手段的不断发展，许多新技术的出现也有助于提高手术保留乳头乳晕的概率。文献［5］也证明术中对乳晕区进行电子束照射（ELIOT）可以提高保留乳头乳晕复合体的概率会而不影响局部复发率。因此，对于行NACSM 的适应证有进一步放宽的趋势。

1.1.2 一期乳房重建术后并发症对术后辅助治疗的影响

Kontos 等［6］的研究回顾性分析了27 例行乳房游离皮瓣重建术和139 例仅行常规乳房切除术病人的术后化疗情况，结果发现化疗与手术的时间间隔分别为55 d 和40 d（P=0.0025），并结合相应术后的并发症情况，证明乳房重建术的并发症如皮瓣坏死、腹部皮瓣供区伤口并发症等的确会明显延误术后化疗开始时间，但是该延误是否会影响复发率、甚至存活率仍需要进一步的研究。另外由van Mierlo等［7］进行的一项单中心回顾性研究也表明重建术后有和没有并发症术后化疗开始的时间分别为27.5 d 和23.5 d，但同时也指出这是在治疗指南的允许范围以内的，所以实际并无临床意义。而除了乳房重建术是否会影响术后化疗开始时间的研究，Caffo 等［8］的回顾性研究也证明了同时行乳房重建术和化疗并不会影响化疗副反应发生率和剂量强度。

1.1.3 乳房重建对肿瘤复发诊断的影响

如果肿瘤复发，是否会因皮瓣或相应植入的乳房假体掩盖肿瘤复发而耽误补救治疗的最佳时机。针对此问题，需要通过两个方面来看。首先是肿瘤术后复发的时间。Nedumpara 等［9］研究了乳腺重建术组和常规乳房切除术组的两组病人，术后发现复发病灶的中位时间距离手术的间隔分别为25 个月和22 个月，结果显示重建术并没有延误肿瘤复发的发现时间。Mccarthy 等［10］也回顾性分析了行乳房重建术与不行乳房重建术的病人发现复发病灶的时间分别为术后2.3 年和1.9 年（P=0.733），差异无统计学意义。其次是术后监测。应该尽量选择敏感度较高的设备进行术后局部复发的随访。

出于对以上这三个方面的质疑，既往有许多研究者对乳腺癌术后乳房重建的病人进行了一系列的回顾性研究，这些研究表明重建术后局部复发率为1.7%～9.0%，而且与单纯乳房切除术术后局部复发率的差异并无统计学意义，除了随访时间不一样外，这些研究结果都显示乳房重建术不会影响乳腺癌病人术后局部复发率［3，7，9，11-12］。需要指出的是，这些研究的研究模式都属于单中心的回顾性分析，并且许多研究的病人例数比较少，有些研究并没有设置对应的对照组，所以未来非常期待能有一项大样本、多中心的前瞻性临床试验能够真正证明术后乳房重建术本身并不能影响局部复发率。

1.2 乳房重建术后乳腺癌局部复发的危险因素

关于乳房重建术后局部复发的危险因素，也有不少研究者进行了相关研究。其中，Kneubil 等［13］对1997—2006 年间1742 例接受乳房切除术 乳房重建术的乳腺癌病人进行了回顾性分析，结果发现Luminal B、HER2 阳性、三阴性乳腺癌以及体重指数（BMI）≥25 均是乳房重建术后复发的独立危险因素；而Heriberto 等［14］的研究却表明肿瘤分期为2 或3 期、直径＞2 cm、区域淋巴结阳性以及肿瘤低分化的病理分期都预示着乳房重建术后局部复发率较高。尽管有这么多的因素都可能影响乳腺癌病人乳房重建术后的复发率，但是可以发现这些因素均与乳房重建术本身没有关系，而是与肿瘤本身的生物学特征或诊断时的分期等有关。因此，乳房重建术的安全性也从另一个侧面得到了佐证。

2 乳房重建术后乳腺癌局部复发的好发部位

研究乳腺癌病人乳房重建术后局部复发好发部位将有助于术后复发监测方案的制定，关于这方面的相关研究不是很多，其中Mccarthy 等［10］的研究结果显示21 例复发病人中，复发病灶位于皮肤及皮下组织和胸壁的病人分别为9例和3 例。皮肤和皮下组织包括原乳房的和移植皮瓣的皮肤、皮下浅筋膜组织和肌瓣。不过，也有部分研究发现更多的胸壁（胸肌、肋间肌、前锯肌和肋软骨）复发［15］。Chagpar等［16］在对155 例乳腺癌乳房切除术后胸壁复发病人的研究中将所有病人分为乳房重建组（27 例）和未重建组（128 例），并比较了2 组病人在术后胸壁复发时间、复发病灶大小、结节数目、溃疡、红斑以及胸壁复发与淋巴结转移的联系等7 个方面，结果显示差异均无统计学意义。此外，在二次胸壁复发风险、远处转移风险、胸壁复发后平均总存活率以及胸壁复发后无瘤存活率方面差异均无统计学意义。

3 乳房重建术后局部复发的随访及诊断

肿瘤局部复发是直接预示病人不良存活率的独立高危因素。所以，对于乳房重建术后局部复发的监测非常重要，包括合理的随访和有效的早期发现及诊断措施两个方面。有相当一部分的复发病灶可以由查体发现，因为这类局部复发通常发生于皮肤或皮下组织，因而容易被发现。Liang 等［11］的研究结果表明所有5 例二期乳房重建术后局部复发者均是通过临床查体发现，这一结果也与Howard等［17］的研究结果一致。这些研究报道都提示了定期查体在术后局部复发的早期发现中的重要地位。但查体的特异度并不高，常常会出现假阳性的情况［18］，因此，对于体检可疑的病灶，最好需要结合其他专业的乳腺影像检查的结果进行进一步的诊断［19］。Rissanen 等［20］的研究显示，对于那些通过查体可以发现的异常改变如肿块、皮肤改变等，乳腺B 超则有较好的敏感度和特异度，尤其对于可疑的胸壁复发病灶，可以弥补查体特异度不高的缺点。有研究发现对于采用自体组织行乳房重建的病人通过乳腺X 线来监测局部复发也可以得到较好的效果［21］。但是，如果合并有脂肪坏死等自体重建的并发症时则仍应该考虑改用B 超或磁共振进行检查。而对于假体植入乳房重建术后的病人，乳腺X 线监测局部复发的价值存在争议。Hoshaw 等［22］的研究显示对于植入假体的乳房，采用乳腺X 线会延误肿瘤复发病灶的诊断。但是，Le 等［23］从SEER 的资料库中通过对将近5000 例乳房重建术病人的随访资料进行分析，得出使用乳腺X 线检查并不会产生延误诊断的结论。但是，硅胶假体对乳腺X 线诊断的影响是客观存在的。Lindbichler等［24］的研究发现假体再造乳房的乳腺X 线影像质量由于放射线不能透过硅胶假体而变差。所以，目前对于应用假体进行乳房再造者，普遍不推荐行乳腺X 线检查来进行术后随访。当然，目前诊断乳腺癌局部复发的金标准仍是对于可疑的复发病灶直接进行穿刺活检所得到的病理结果。尽管现在并没有一个标准和完整的随访方案用于监测乳房重建术后肿瘤局部复发，但考虑到检查成本、简便性等因素，结合诊治笔者医院相关病例的经验，笔者认为乳腺癌病人接受乳房重建术后的局部复发监测应该以查体为基础，发现异常可结合乳腺超声、乳腺X 线、乳腺MRI 或者直接病理活检。

4 乳房重建术后局部复发的处理方法

对于术后局部复发病人的治疗及处理方法主要包括手术、放疗和全身治疗，根据病人术后复发的不同情况进行补救性的综合应用后，大多能获得较为理想的无病存活率［16-17,25］。对于发生于皮肤或皮下的局部复发，手术多采用局部广泛切除，联合后续的辅助放疗及全身治疗。而对于胸壁复发的处理，积极的外科手术也是一种有效的干预手段。不过Chagpar 等［16］的研究结果指出接受乳房重建的病人发生胸壁复发后有更多的机会需要接受胸壁再造（26％vs. 8％，P=0.013），这提示乳房重建术后发生胸壁复发后行手术局部切除和修复而导致的缺损比未行乳房重建的病人更复杂，多需整形科医师协助。但是，争议较大的是在切除局部复发灶的同时是否应该将植入的假体或者皮瓣移除的问题。Mccarthy 等［10］认为对于乳房重建术后复发的病人，并非一定要移除植入的假体。事实上前者报道的13例假体植入乳房重建病人在切除局部复发灶的同时或之后移除了硅胶假体，而后者报道的16 例行横腹直肌肌（TRAM）皮瓣乳房重建术后复发的病人只有4 例（25%）在切除复发灶同时移除了TRAM 皮瓣。根据Howard 的经验，在决定是否移除移植物前需要充分考虑移植物在肿瘤切除以及接受后续辅助放疗之后是否还能保证病人可以接受的乳房美容效果，因为有时移植物的移除造成的外形缺失反而要比放疗对移植物外形、手感以及愈合方面的影响更能让病人接受［17］。

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（2015-01-20 收稿）