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一、诊断： （一）疾病诊断 参照《临床诊疗指南—骨科分册》，中华医学会，人民卫生出版社，2009年。 1．典型表现：①多见于中年以上，经常弯腰的体力劳动者，多伴有腰椎间盘退行性病变。②腰部持续性或间断性钝痛，出现脊神经刺激时伴有臀部、大腿部放散痛。 2．查体：关节突关节局部有固定压痛点，对病变关节突关节局部封闭，数分钟后症状缓解或消失，腰部棘突、棘间、臀部等可有压痛。 3．影像学检查：X线检查可见椎间隙变窄，关节突结构紊乱，关节突关节面骨质密度增高；局部增生形成骨赘，关节突关节呈肥大性改变，椎间孔变小。CT检查可清晰显示关节突关节病变程度及其与椎管、椎间孔之间的关系。可发现关节突关节边缘骨刺形成，间隙变窄，关节突关节软骨下骨硬化等。 （二）证候诊断 1.寒湿阻络证：腰部冷痛重着，每遇阴雨天或腰部感寒后加重，静卧疼痛不减，痛处喜暖。或肢末欠温，食少腹胀；舌质淡，苔白腻，脉沉而迟缓。 2.湿热蕴结证：腰部疼痛，重着而热，每于热天或腰部着热后加重。遇冷减轻，活动后或可减轻，口渴不欲饮，身体困重，尿色黄赤，或午后身热，微汗出；舌红苔黄腻，脉濡数。 3.血瘀气滞证：腰痛如刺，痛处固定，痛处拒按，日轻夜重，或持续不解，活动不利，轻则俯仰不便，重则不能转侧；常有外伤、劳损病史。舌质暗紫，或有瘀斑，脉涩。 4.肾虚证： （1）肾阴虚证：腰部隐隐作痛，缠绵不愈，腰膝酸软无力，喜按喜揉，口燥咽干，面色潮红，手足心热；舌红少苔，脉细数。 （2）肾阳虚证：腰痛恶寒，喜温喜按，腰膝酸软无力，遇劳加重，卧则减轻。常伴有肢寒怕冷，少气乏力，少腹拘急；舌胖，脉沉细无力。 二、治疗方案 （一）手法治疗 根据病情和患者具体情况，可选用以下治疗手法： 1．点穴法：以双手拇指指腹前部从肺俞穴开始，顺棘突两侧点按各俞穴直到膀胱俞。可按压片刻后放松，然后再按压，反复按压时可配合局部揉法。 2．推压法：用双手掌按压于脊柱两旁，给予一定压力并推向两侧。双手交叉，右手在上，左手在下，以手掌自上腰部棘突开始按压逐渐向下直至腰骶部。重复3～5遍。 3．弹筋法：用拇指及加四指相对，捏起肌束，然后稍加挤捏由手指间将肌束挤弹而出。用此手法更应注意轻柔。 4．揉法：单手张开虎口，以拇指及其他四指分别置于两侧肾俞穴，轻轻揉按。亦可只用双侧拇指分别按于两侧肾俞穴进行上述手法。 5．侧扳法：取侧卧位，患侧在上。健侧腿伸直，患腿略屈曲。医师立于病人腹侧，一手置于髂嵴处，另一手放于肩部。使病人躯干扭转到一定程度，轻轻晃动。待肌肉完全放松时，双手向相反方向同时用力，可感到腰部有弹响。要注意手法用力轻柔、适度。 6．提捏法：用食指和拇指提捏腰部及大腿后侧肌肉，由上而下，由轻到重，反复数次。可起到解除肌肉痉挛的作用。 7．其他手法，如坐位旋转法等。 （二）针灸疗法 采用循经取穴、局部取穴与经外奇穴相结合，达到疏通经络，促进恢复的作用。 1．针刺法：取肾俞、三焦俞、命门、环跳、委中、昆仑等穴，每次3～4穴，留针15分钟，每日或隔日一次，14次为一疗程。 2．灸法：直接灸、艾条灸、隔姜灸等。每日或隔日一次，14次为一疗程。 （三）辨证选择口服中药汤剂或中成药 1．寒湿阻络证 治法：散寒除湿，温通经络。 推荐方药： （1）独活寄生汤加减。独活、桑寄生、杜仲、牛膝、细辛、秦艽、茯苓、肉桂心、防风、川芎、人参、甘草、当归、芍药、干地黄等。 （2）肾着汤加减。干姜、甘草、茯苓、白术等。 中成药：疏风定痛丸等。 2．湿热蕴结证 治法：清热利湿，舒筋活络。 推荐方药：二妙散加减。苍术、黄柏、牛膝等。 中成药：二妙丸等。 3．血瘀气滞证 治法：活血化瘀，理气止痛。 推荐方药：身痛逐瘀汤加减。秦艽、川芎、桃仁、羌活、没药、五灵脂、香附、牛膝、地龙等。 中成药：七厘胶囊、元胡止痛片等。 4．肾虚证 肾阴虚证 治法：滋补肾阴，濡养筋脉。 推荐方药：左归丸加减。熟地、山药、山茱萸、枸杞子、菟丝子、鹿角胶、龟板胶、川牛膝等。 中成药：左归丸、六味地黄丸等。 肾阳虚证 治法：补肾壮阳，温经通脉。 推荐方药：右归丸加减。熟地、山药、山茱萸、杜仲、枸杞子、菟丝子、鹿角胶、肉桂、附子、当归等。 中成药：右归丸、金贵肾气丸等。 （四）物理治疗 可根据病情需要选择以下物理治疗方法： 1．红外线照射：适应腰部疼痛，压痛固定，疼痛表浅者。 2．蜡疗：适应腰部疼痛，肌肉僵硬或伴有瘢痕者。 3．中药汽化：适应腰部冷痛、肌肉痉挛者。 4．微波照射：适应腰部疼痛，压痛深在者。 疗程：每日一次，14天为一疗程。 （五）针刀松解术 针刀松解术作用为松解粘连、降低局部张力、缓解脊神经卡压。 1．松解软组织痛点，如棘间、椎旁、横突等痛点。每次选择5个～7个痛点，以疏通筋脉，松解粘连。 2．松解后关节囊，用针刀松解肥大增生关节的后关节囊，可降低后关节囊压力，缓解疼痛。 （六）射频疗法 1．适应症：适应于腰椎骨性关节炎引起脊神经卡压的患者。腰椎后关节突肥大、增生，刺激腰椎脊神经后支，引起腰骶部疼痛或下肢放射痛，多位于臀部，大腿部，一般不超过膝部。L1、2、3脊神经后支内侧支刺激所致的疼痛多位于上腰部，外侧支刺激所致的疼痛多位于臀部；L4、5脊神经后支内侧支刺激所致的疼痛多位于腰骶部，外侧支刺激所致的疼痛多位于大腿部至膝关节。临床可根据病人不同表现而选择治疗节段。 2．操作方法：患者俯卧位，在C形臂X线机透视下，射频针穿刺至腰椎横突上缘与小关节外侧缘垂直连线（内侧支）的骨槽内或横突中部（外侧支）的骨面。连接射频治疗仪，给予阻抗检测正常值为500～800欧姆，感觉神经刺激用0.5毫安、50赫兹刺激出现腰部酸胀（内侧支）或臀部、大腿部放射感（外侧支）。给予75度60秒两周期射频治疗，完毕后给予脉冲射频治疗促进神经恢复。 3．注意事项：发热、高血糖、治疗部位皮肤破损、体质过度虚弱者禁用此方法。 （七）其他外治法 1．刮痧：适合感受风寒湿邪而导致的腰痛者。 2．拔罐：适合风寒痹阻、络脉瘀阻引起的腰痛者。 3．穴位埋线：适合慢性腰部疼痛，气血亏虚者。 4．中药外敷：依据辨证分型选择外敷中药。 （八）对症治疗 可依据病情需要给予对症治疗，如非甾体类止痛药等。 （九 ）康复疗法 1．五禽戏疗法，华佗五禽戏是以模仿动物动作和神态为主要内容的组合动功。练习方法有虎戏、鹿戏、熊戏、猿戏、鸟戏。对于体质虚弱的慢性腰痛病患者，可起到强身健体、改善机体功能、促进疾病康复的功效。 2．行五点式、半桥式、三点式、飞燕点水等锻炼，可增强腰背肌肌力，改善腰椎活动功能，预防腰痛复发。 3．对于腰椎生理前凸增大者应行仰卧起坐等锻炼。 锻炼须根据病人具体情况而定，因人而异，量力而行。 （十 ）辨证施护。 三、疗效评价 （一）评价标准 参照国家中医药管理局制定的中医病证诊断疗效标准 治愈：腰痛症状消失，腰部活动自如。 好转：腰痛减轻，腰部活动功能基本恢复。 未愈：症状未改善。 （二）评价方法 对腰痛和腰椎功能活动进行评价。对腰痛的评价参考美国国立卫生研究所制定的视觉模拟标尺法（VAS）进行：0分：0cm，无痛；2分：1cm～3cm，轻度疼痛，不影响工作、生活；4分：4cm～6cm，中度疼痛，影响工作，不影响生活；6分：7cm～10cm，重度疼痛，疼痛剧烈，影响工作及生活。 |
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