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中风后吞咽功能障碍中医诊疗方案

2015-11-17  解脱之道...

中风后吞咽功能障碍中医诊疗方案

 

 

 

一、诊断

(一)疾病诊断

1.中医诊断标准

参照中华人民共和国中医药行业标准《中医病证诊断疗效标准》(ZYT001.1-94

符合中医中风病的诊断同时具有吞咽困难、饮水即呛、构音障碍等主要症状表现。

2)西医诊断标准

参照中华医学会神经病学分会编写的《中国脑血管病防治指南》(2010 年)标准,

符合急性脑梗死或脑出血的诊断标准;吞咽障碍符合脑卒中后延髓麻痹诊断标准。

(二)证候诊断

1.风痰阻络证:吞咽困难、舌强语謇,肢体麻木;或兼有恶风头痛,肢体拘急,关

节酸痛。舌质淡红,苔薄白腻,脉浮或弦滑。

2.肝肾亏虚证:吞咽困难、言语不清,足废不能用,足冷面赤,口干不欲饮,腰膝

酸软。舌淡红少苔,脉沉细弱。

3.气虚血瘀证:吞咽困难、言语不利,身倦乏力,少气懒言;伴肌肤甲错,口干不

欲饮。舌淡紫或有紫斑,脉沉涩。

二、治疗方法

(一)康复治疗

吞咽障碍训练:有条件的单位根据患者吞咽障碍的分期情况,由言语治疗师与康复

医生指导完成:口腔期障碍的训练措施有口腔周围的自主及被动运动、舌肌运动、冰块

按摩皮肤、冰块按摩咽喉等或湿热刺激发声训练;咽喉期麻痹的训练措施有侧卧吞咽、

边低头边吞咽、空气或唾液吞咽训练、小口呼吸、咳嗽、哼唱等。

1.感官刺激

1)触觉刺激:用手指、棉签、压舌板等刺激面颊内外、唇周、整个舌部等,增

加这些器官的敏感度。也可以用电动牙刷刺激。

2)咽部冷刺激及空吞咽:用棉棒粘少许冰水,轻轻刺激软腭、舌根及咽后壁,

然后嘱患者做空吞咽动作。

3)味觉刺激:用棉棒蘸不同味道果汁或菜汁(酸、甜、苦、辣等),刺激舌面各

部味觉,增强味觉敏感性及食欲。

 

 

 

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2.吞咽肌功能训练

面颊肌、颈部运动:患者张口吸气后鼓腮,随后呼气轻轻吐出气体;患者头前伸,

使颌下肌伸展,然后在颌下施加向上作用力;患者低头、抬高舌背(即舌向上抵硬腭);

舌肌运动:患者向前伸出舌头,然后左右摆动,再用舌尖舔上、下唇并抵压硬腭

部;

吞咽反射训练:让患者用力吸棉签上的水,然后马上做吞咽的动作。

3.呼吸训练

治疗者两手分别放在患者的上腹部和胸部,让患者平稳地以鼻吸气、以口呼气。注

意胸廓的向外向上运动,纠正肩部运动。每次呼吸之间要有停顿,防止过度换气。

治疗者数123时,病人吸气,然后数123憋气,再数123病人呼气,以

后逐渐增加呼气时间直至10秒,并维持这一水平。

4.物理因子治疗

神经肌肉电刺激:采用VitalStim吞咽治疗仪,对喉部肌肉进行电刺激治疗,波

形为双向方波,波宽700ms,频率为3080Hz,刺激强度为2.510mA,每日治疗2次,

每次20分钟,30d1个疗程。电刺激可通过刺激舌骨上肌群(二腹肌、下颌舌骨肌、茎

突舌骨肌、颏舌骨肌)促进喉上抬,喉上抬是环咽肌打开动力,有利于食物通过,喉上

抬也是喉口封闭的关键动力,可减少误吸的发生。

肌电生物反馈疗法:表面电极置于颈前舌骨与甲状软骨上缘之间,在尝试吞咽的

过程中使用肌电生物反馈维持吞咽所需时程,患者可以通过渐进的吞咽来获得即刻声音

反馈。

5.摄食训练

患者具备以下基本条件便可介入摄食-吞咽直接训练,(1)在治疗师的协助下患者

可以搅拌口中食物(2)至少能看到吞咽反射(喉部向上向前)(3)有适当的咳嗽能力

可以清除进入气管的异物。

食物的选择与准备:首先应根据患者吞咽障碍的程度选择食物的形态,原则为先易

后难。进食顺序应按照糜状——糊状——固体——液体。此外,还要兼顾食物的色、香、

味、热量、温度以及患者的饮食习惯等。可应用食物增稠剂对食物的密度和粘稠度进行

调节,将食物调制至最适合病人吞咽的粘稠度。其次,应确定患者每次进食的一口量及

进食速度,每次喂食量应从少量(l4ml)开始,逐步增加,并指导患者以较慢的速度

进行摄食、咀嚼和吞咽,一般每餐进食的时间控制在 45 分钟左右为宜。

A.进食时采取的体位

仰卧位时,躯干呈3045度,头前屈,偏健侧卧位;

 

 

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取坐位时,坐直,身体稍向前倾约1015度,颈部稍向前弯曲。

B.进食方法

给病人进食一次约34ml,进食时应把食物置于口腔最能感受的位置。原则上应将

食物置于侧舌后或健侧颊部,这样有助于食物的吞咽。

食物进入口中后,鼓励病人集中精力,把食物吞咽下去。如果吞咽成功或食物从口

中流出,可重复上述步骤,如出现呛咳,气道保持尚好,可再次尝试。

C.饮水的方法

卧床的病人,头处于水平位,防止头后仰,每次用勺喂进12ml水;

取坐位的病人,头防止后仰,水要满杯,靠近病人下唇,鼓励病人饮水,如不能

小口饮水,可将少量水沿下齿前部倒入口腔。

D.呛咳的处理

一旦出现吞咽呛咳,让病人弯腰,颈前屈,下颌倾向前胸,身体前倾,通过咳嗽来

清洁气道,如食物残渣卡在喉部,危及呼吸,病人应再次弯腰低头,治疗师连续快速拍

击病人两肩胛骨之间位置,使残渣移出。

E.非经口摄食的补偿措施

对于未经吞咽功能筛查或筛查有/可疑吞咽障碍的患者应该停止一切经口摄食。如

果经过评估认为需要短期非经口摄食(NPO)的病人可以采用鼻饲作为补偿措施,由于

置入鼻饲管并不能完全避免肺部感染,鼻饲管会干扰咽喉部的感觉运动功能,不利于吞

咽障碍的恢复。因此,鼻饲只能作为短期补偿措施。另一种补偿措施是胃造口术。对于

长期需要NPO的病人和虽然能经口摄食但不能保证营养和液体摄入的病人,以及置入鼻

饲管容易干扰吞咽功能训练的病人最好采用胃造口术作为补偿措施。

(二)针刺疗法

1.“项三针结合舌三针

选穴:项三针: 风池、翳风、完骨;舌三针:廉泉穴及左右旁开各1寸。

操作方法:选取φ0.30×50mm的毫针,风池穴、完骨穴针尖向对侧下颌角方向直刺,

缓慢进针约30mm,翳风穴向对侧翳风穴透刺,进针约30mm,行小幅度的提插捻转,针感

感传至咽喉部为佳;每10分钟行针1次,每次每穴行针约30s。廉泉穴针刺时让患者稍稍

头后仰,充分暴露颈部,针尖向舌根部直刺,进针约40mm即可,可不提插捻转,其余二

穴操作同廉泉,留针30分钟。

可以根据吞咽障碍分期情况,配合面三针(地仓透颊车,下关,牵正)和喉三针(天

容,天鼎,人迎)。

操作方法:选取φ0.30×40mm的毫针,地仓针尖向颊车方向平刺约30mm,下关、牵

 

 

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正直刺约2530mm,天容、天鼎、人迎穴位直刺约1.52mm,行小幅度的捻转,有针感

即止,留针30 分钟,每天治疗1次。

2.于氏头穴丛刺:

选择于氏头穴七区中的项区(风府、风池及其二穴之间,共5穴)为主穴区;局部

皮肤消毒后,选取φ0.35×40mm毫针,风府穴针尖向下颌角方向缓慢刺入约25mm,其他

四穴针尖向对侧下颌角方向缓慢刺入约25mm,得气后接脉冲电针治疗仪,选取疏密波,

留针40分钟/次,每天治疗12次。

3.体针

在上述两种针刺疗法基础上,根据病情辨证加减:肝阳上亢症者加行间、太冲、太

溪,以上三穴针刺10mm25mm,行间、太冲行泻法,太溪行补法。痰邪阻络者加中脘、

内关、丰隆,以上三穴针刺25mm40mm,中脘、内关行平补平泻法,丰隆行泻法。气虚

血瘀者加气海、血海、膈俞,针用补法。肾阴阳两虚加肝俞、肾俞、太溪,以上三穴针

25mm40mm,三穴均行补法。

以上各穴针刺完毕后接通脉冲电针治疗仪,选取疏波,频率为2Hz,留针30 分钟,

每天治疗1次。

(三)推拿治疗

1.患者平卧位,去枕,令头部微微后伸,充分暴露颈部,先用揉法轻柔两侧的面部

颊肌,时间约3分钟;再用拇指、食指拿揉喉结两旁的颈肌,时间约5分钟;然后点按廉

泉、开音穴(下颌角旁开1横指)、人迎、扶突穴、通里、足三里各30秒。

2.患者坐位,头中立位,术者手的四指自然分开放在喉的一侧,拇指放在喉的另一

侧,在患者做吞咽动作的时候,轻轻用力将喉往上推,随后手放松,完成一次操作。每

次治疗可重复15-20次操作,每日治疗1次。

(四)辨证选择口服中药汤剂、中成药

1.风痰阻络证

治法:息风化痰,宣窍通络。

推荐方药:解语丹加减。白附子、石菖蒲、远志、天麻、全蝎、羌活、胆南星、木

香、蜈蚣、甘草等。

中成药:解语丹等。

2.肝肾亏虚证

治法:滋阴补阳,开窍化痰。

推荐方药:地黄饮子加减。熟干地黄、巴戟天、山茱萸、石斛、肉苁蓉、附子、五

味子、桂枝、白茯苓(去黑皮)、门冬、菖蒲、远志等。

 

 

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中成药:左归丸等。

3.气虚血瘀证

治法:益气活血,舒筋通络。

推荐方药:补阳还五汤加减。生黄芪、全当归、桃仁、红花、赤芍、川芎、地龙、

石菖蒲、远志、胆南星、天竺黄、全蝎等。

中成药:脑心通、通心络胶囊等。

以上证型均可加用止痉散:全蝎、蜈蚣各等分上研细末(也可以服用中药免煎颗粒),

每服2g,温水送服,12次。

(五)辨证选择静脉滴注中药注射液

根据病情需要,可选用丹参注射液、生脉注射液等中药注射液静脉滴注。

(六)内科基础治疗

参照《神经内科学》(刘鸣主编,人民卫生出版社,2008年)。

(七)护理调摄

1.基础护理:(1)病情观察 观察生命体征变化,观察意识、瞳孔变化,

便;(2)管道护理;(3)口腔护理。

2.常见并发症的护理:(1)预防压疮;(2)预防误吸及坠积性肺炎。

3.专科护理:

1)情志调摄:消除忧虑等不良情绪,避免不良情志刺激,让患者了解吞咽的目

的、方法及注意事项。

2)饮食调理:饮食宜清淡,避免肥厚之品及辛辣刺激食物,保持二便通畅,注

意营养调配、饮食有节,勿暴饮暴食。

3)吞咽言语护理:对患者及家属进行健康教育及指导,普及预防吞咽障碍并发

症的知识,并指导家属如何协助医护人员帮助患者。

4)体位护理:提供整洁舒适的就餐环境,严格按照治疗师要求的体位帮助患者

进食。

三、疗效评价

(一)评价标准

1.临床疗效评价:

按照尼莫地平法的计算公式,分为临床痊愈、显效、有效、无效等四个等级。

临床治愈:吞咽困难、构音障碍、饮水呛咳等主要症状消失,口咽部运动、感觉正

常,饮食正常,无呛咳,洼田饮水试级;积分减少≥95%。

显效:吞咽困难、构音障碍、饮水呛咳等主要症状及口咽部运动、感觉异常明显好

 

 

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转,洼田饮水试验进步≥2个级;积分减少≥70%。

有效:吞咽困难、构音障碍、饮水呛咳等主要症状及口咽部运动、感觉异常好转,

洼田饮水试验进步≥1个级。积分减少≥50%。

无效:吞咽困难、构音障碍、饮水呛咳等主要症状、体征无好转。洼田饮水试验级

别治疗前后无变化。积分减少不足50%。

2.疾病病情评价:根据主症、神经功能及洼田氏饮水试验、藤岛一郎制定的吞咽障

碍疗效评价标准拟定。

3.日常生活活动能力评价:采用改良的Barthel指数量表(MBI)。

(二)评价方法

可在首次治疗、治疗 周、治疗结束时,选用洼田氏饮水试验、藤岛一郎制定的吞

咽障碍疗效评价标准、日常生活活动能力等不同的评价量表进行评价。


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