自身免疫性肝炎中医诊疗方案
一、诊断 (一)疾病诊断 西医诊断标准:参照 2010 年美国肝病学会自身免疫性肝炎诊疗指南。 1.临床症状:疲倦乏力,纳差,腹胀,恶心,或伴见关节痛、肌肉痛,闭经等。 2.体征:可见黄疸、蜘蛛痣、皮疹、肝增大、脾增大等。 3.生化学:ALT、AST、TBIL 升高,ALP 正常或轻度升高。r-球蛋白升高,IgG 升高, 血铜、铜蓝蛋白和抗胰蛋白酶水平正常。 4.免疫学指标:ANA 或 SMA 或抗 LKM1 和(或)其他相关的自身抗体阳性,AMA 阴性。 5.病毒标志物:提示肝炎病毒目前感染的标志物阴性。 6.并发疾病:患者或其家人患甲状腺炎、类风湿关节炎、糖尿病或其他免疫性疾病。 7.其他致病因素:没有最近使用肝毒性药物或酗酒史。 8.肝活检:界面性肝炎,没有提示其他肝病的特征性改变。 9.患者可能存在一种或一种以上的表现,也可以没有临床表现。 附:自身免疫性肝炎评分表(2010 年美国肝病学会自身免疫性肝炎诊疗指南)
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(二)证候诊断 1.肝郁脾虚证:胁肋胀满疼痛,胸闷善太息,精神抑郁或性情急躁,纳食减少,脘 腹痞闷,神疲乏力,面色萎黄,大便不实或溏泻。舌质淡有齿痕,苔白,脉沉弦。 2.湿热中阻证:胁胀脘闷,恶心厌油腻,纳呆,身目发黄而色泽鲜明,尿黄,口粘 口苦,大便粘滞臭秽或先干后溏,口渴欲饮或饮而不多,肢体困重,倦怠乏力。舌苔黄 腻,脉象弦数或弦滑数。 3.瘀血阻络证:面色晦暗,或见赤缕红丝,肝脾肿大,质地较硬,蜘蛛痣,肝掌, 女子经行腹痛,经水色暗有块。舌暗或有瘀斑,脉沉细涩。 4.肝肾阴虚证:劳累尤甚,或有灼热感,头晕耳鸣,两目干涩,口燥咽干,失眠多 梦,潮热或五心烦热,腰膝酸软,鼻齿衄,女子经少经闭。舌体瘦质红少津,或有裂纹, 苔少,脉细数无力。 二、治疗方法 (一)辨证选择口服中药汤剂、中成药 1.肝郁脾虚证 治法:疏肝健脾,益气活血。 推荐方药:逍遥散加减。柴胡、当归、白芍、白术、茯苓、薄荷、甘草等。 中成药:舒肝片等。 2.湿热中阻证 治法:清热利湿,理气和中。 推荐方药:茵陈蒿汤加味。茵陈、炒栀子、大黄、车前子、白术、苍术、枳壳等。 中成药:茵栀黄颗粒、八宝丹胶囊、熊胆胶囊等。 3.瘀血阻络证 治法:活血化瘀,散结通络。 推荐方药:膈下逐瘀汤加减。柴胡、枳壳、白芍、当归、桃仁、红花、乌药、川芎、 香附、丹皮、丹参等。 中成药:安络化纤丸、鳖甲煎丸、大黄蛰虫丸、复方丹参片等。 4.肝肾阴虚证
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治法:养血柔肝,滋阴补肾。 推荐方药:一贯煎加减或六味地黄丸加减。生地、沙参、麦冬、当归、枸杞子、川 楝子、丹皮、五味子、女贞子、酸枣仁等或生地、山萸肉、山药、丹皮、茯苓、泽泻等。 中成药:六味五灵片、护肝片等。 (二)辨证选择静脉滴注中药注射液 根据辨证选用中药注射液,如脾虚明显者选用黄芪注射液、瘀血明显者选用丹参注 射液、偏于阴虚或气阴两虚者选用生脉注射液等静脉滴注。 (三)特色疗法 1.中药离子导入 主穴取期门、章门、支沟、三阴交,足三里、内关、太冲;配穴:肝郁气滞取肝俞; 脾虚湿盛取脾俞;肝肾阴虚取肾俞;瘀血阻络取膈俞。每次选用 4 穴,每天 1 次,每次 20 分钟。1 周为 1 个疗程,连续 1-2 个疗程。 2.贴敷疗法 (1)敷脐疗法 辨证属脾虚湿盛证者选用熟附子、香附、大腹皮、木香等;属肝郁气滞证者选用柴 胡、木香、乌药等中药研末制成的脐饼,贴脐上,配合神灯照射,每次 30 分钟,每天 1 次,1 周为 1 个疗程,连续 1~2 个疗程。 (2)敷贴疗法 柴胡、枳实、酒白芍、甘草、郁金、元胡等研末蜜调外敷于右胁期门穴,每天 1 贴, 每次 4 小时,连续 3~5 天。 3.穴位注射 选取双足三里(气虚),双血海(血瘀)。以黄芪注射液或丹参注射液,每穴 2ml, 隔天 1 次,5 次为一疗程。 4.肝病治疗仪 应用红外信息肝病治疗仪进行生物反馈治疗,每次 20 分钟,7 天为一疗程。 5.保留灌肠 应用生大黄、黄芩、白及、紫草、茯苓、薏米、赤芍等水煎剂保留灌肠,每次 1~2 小时,每天 1 次,1 周为一疗程。适用于合并黄疸或糖、脂代谢紊乱的自身免疫性肝病 患者。 6.足浴疗法 选用苏木、川木瓜、当归、五味子等中药水煎剂足疗。中药煎水 500ml,加温水至 2500ml,足疗,每次 30 分钟,每天 1 次,1 周为一个疗程。适用于伴失眠症状的自身免
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疫性肝炎患者。 (四)健康指导 1.生活起居:按照四季的特点进行起居调养,如春季应早睡早起,早起后室外活动, 舒缓形体,做好“春捂”,防风防寒;夏季晚睡早起,适当午睡,在注意防暑的同时避 免过凉,注意室内通风透气;秋季早睡早起,适当“秋冻”,并防秋燥;冬季早睡晚起, 并防寒,尤其注意腿足保暖,睡前泡脚等。 2.饮食调护:春季可多食具有疏肝健脾、活血祛瘀的食物,如粟米、大麦、小麦、 山药、金橘、丹参、山楂等,药膳可选金橘楂药粟米粥等。夏季多吃具有清暑益气生津 的食物及药食两用之品,如桃子、冬瓜、苡仁等,药膳可选薏苡仁冬瓜瘦肉汤。秋季, 多吃具有润肺生津的食物或药食两用之品,如百合、大枣、蜂蜜等,枸杞菊花茶;冬季, 可多吃具有益肾养肝功效的食物或药食两用之品,如枸杞、黄芪、羊肉等,山药黑芝麻 糊。 3.情志调摄:疏导患者情绪,鼓励患者,引导患者树立正确的对待疾病的态度,坚 定战胜疾病的信心。引导患者保持积极乐观的心情,春季应戒郁怒,心胸开阔;夏季应 心平气和,静心养神;秋季收敛神气,宁神定志;冬季宁神定志,安养神气。 4.运动调养:根据患者的病情阶段及个性特点,制定个性化的运动处方,给予运动 指导,如八段锦运动指导。同时,可以予以四季导引指导,如春季嘘字功平肝气,夏季 呵字功补心气,秋季呬字功补肺气,冬季吹字功补肾气。 三、疗效评价 (一)评价标准 1.证候评价:参照《自身免疫性肝炎中医证候评定表》进行评价(《自身免疫性肝 炎中医证候评定表》参照《中药新药临床研究指导原则》中关于证候评价的标准制定)。 临床痊愈:中医临床症状、体征消失或基本消失,证候积分减少≥70%; 显效:中医临床症状、体征明显改善,证候积分减少≥50%; 有效:中医临床症状、体征均有好转,证候积分减少≥30%; 无效:中医临床症状、体征无明显改善,甚或加重,证候积分减少<30%。 2.疾病疗效评价:参照“2010 年美国肝病学会自身免疫性肝炎诊疗指南”制定。 疾病缓解:症状消失,血清转氨酶、胆红素和 r-球蛋白水平正常,肝组织正常或非 活动性肝硬化。 不完全应答:虽然服从治疗 2~3 年,但临床、实验室及组织学部分或无改善无恶 化状况。 治疗失败:尽管治疗依从性好,但临床、实验室及组织学恶化、或出现并发症。
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(二)评价方法 可在患者在门诊治疗的不同时间,选用不同的评价指标进行评价。 1.门诊就诊当天:可选用《自身免疫性肝炎中医证候评定表》、肝功能 12 项、B 超、 肝脏自身抗体滴度、肝活检等进行评价。 2.门诊第 1、2 个月:可选用《自身免疫性肝炎中医证候评定表》、肝功能 12 项等 进行评价。 3.门诊 3 个月:可选用《自身免疫性肝炎中医证候评定表》、肝功能 12 项、肝脏自 身抗体滴度、B 超等进行评价。 4.门诊 6 个月:可选用《自身免疫性肝炎中医证候评定表》、肝功能 12 项、肝脏自 身抗体滴度、B 超等进行评价。 |
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