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泄泻4

2015-11-17  解脱之道...

  泄 泻
  (概论}
  泄泻,又称腹泻。即指大便次数增多,粪质清稀,甚至大便如水样为特征的病证。
  本病以大便清稀为诊断依据,大便次数增多,不一定是泄泻,如有一日大便二至四次者,但粪质不稀,腹无所苦,不可诊为泄泻。若大便每日虽只一至二次,而粪质清稀或水样(如五更泄),则属泄泻之列。
  泄泻一病,《内经》以。泄。称之,汉唐方书多包括在。下利。之内,唐宋以后才统称“泄泻。。其中泄与泻含义有别.泄者,漏泄之意,大便稀薄,时作时止,病势较缓,泻者,倾泻之意,大便直下,如水倾注,病势较急。正如《医旨绪余。泄泻辨》所说:“愚谓粪出少而势缓者,为泄,若漏泄之谓也。粪大出而直下不阻者,为泻,倾泻之谓也。。然而两者虽有缓急之别,可临床所见泄泻者,往往时急时缓,难于截然分开,故合而论之。
  病证分类;
  历代医书对本病多有阐发,故有多种不同的病证名称和分类方法,归纳起来,大休有下列三类。
  1.以发病脏腑分类与定名者,如。胃泄”、。脾泄。、。大肠泄。,。肾泄。等。
  2.以泄泻的症状分类与定名者,如泻下完谷不化谓“飧泄”;溏垢污浊谓。溏泄。,澄彻清冷者谓。鹜泄”,所下多水者谓。濡泄”,久泻不禁者谓。滑泄。等。
  3。以发病的病因分类与定名者,如“暑泄”、。食泄”、“酒泄”,。疫泄”、。气泄。等。
  现今临床根据其发病特点,分为。暴泻。与。久泻’两类。
  (历史沿革]
  《内经》对本病论述甚详。如《素问.生气通天论》说。“因于露风,乃生寒热。是以春伤于风,邪气留连,乃为洞泄。”说明感受风邪,逗留不解即可成为致泄之由。《素问.举痛论》曰;。寒气客于小肠,小肠不得成聚,故后泄(泄与泄通)腹痛。。阐明了寒邪入侵,使小肠分清泌浊功能失调,以致泄泻并伴有腹痛的病理变化。《素问.至真要大论》谓;“诸呕吐酸,暴注下迫,皆属于热。”认为热邪致泻具有病情急,倾注直下的特点。《素问。太阴阳明论》有。湿胜则濡泄。的记载。这段带结论性的字语,意在突出湿邪在泄泻发病中的重要意义,并成为后世在论述本病病因病机时的理论依据。该篇还提出;“饮食不节,起居不时,则阴受之,阴受之则八五脏,八五脏则膜满闭塞,下为飧泄。”阐明了“饮食不节。而致泄泻的病变过程。《素问。举痛论》还指出。。怒则气逆,甚则呕血及飧泄。。可见《内经》已认识到情志失调,亦可产生泄泻。以上所述均巳证明《内经》对泄泻病因的论述较为全面,如感受外邪,饮食不节,情志因素等,至今仍是泄泻发病的基本原因。其次,关于泄泻的病变脏腑,《素问。脏气法时论》说;。脾病者,虚则腹满肠鸣,飧泄食不化。”《素问.脉要精微论》亦说。。胃脉实则胀,虚则泄。。及《素问。宣明五气论》谓。。五气所病,小肠大肠为泄。。等叙述。说明《内经》已揭示了泄泻的发病与脾胃大小肠的关系密切。除此以外,《素问.标本病传论》还载有;。先病而后泄者,治其本。先泄而后生他病者,治其本,必且调之,乃治其他病。。之论点。阐明了泄泻与其他病合并时的治疗原则,如他病而并泄泻者,先治他病,病去则泄泻自止。如因泄泻而引起其他疾病者,先将泄泻治愈,然后据病施治。《内经》这一原则,仍是现今对有关泄泻与其他疾病兼杂时,辨证论治的指导思想。总之,以上所述仅仅是内经》对本病论述的一部份,但已充分证实它的理论和实践价值。后世对本病的认识虽有很多发展,但多以《内经》的观点为基本指导思想。
 《难经.第五十七难》具体描述了。五泄”的症状,但五泄之中实际包有泄泻和痢疾两疾,如胃泄、脾泄、大肠泄属泄泻之列。而“大瘕泄”,“小肠泄。则似属痢疾的范畴。因其对泄泻的不同临床表现,描述得具体详细,故可谓泄泻一病分证的滥筋。
 《金匮要略.呕吐哕下利病脉证治》篇的“下利”,含有泄泻和痢疾两病,而对泄泻论述,概括为实热与虚寒两大类型。如曰;“下利三部皆平,按之心下坚者,急下之,宜大承气汤。”及。下利谵语者,有燥屎也,小承气汤主之。。等皆属实热泄泻的脉证和治法。因实热之邪壅滞于中,虽有泄泻的症状存在,但其热邪耗津伤液,故急当下之,《金匮要略》的这种辨证思路,为后世使用。通因通用”之法,提供了可靠的理论依据。又如;。气利,诃梨勒散主之。”所谓。气利”,即下利滑脱,大便随矢气而出,本条言简意赅,论证了虚寒性泄泻滑脱的治法。再如。“下利清谷,不可攻其表,汗出必胀满。”本条亦属虚寒之泄泻,病属里虚,纵有表邪,亦当先里后表,里气充实则表邪易解,倘先解表,以致中阳益虚,失其运化,故“必腹胀。,由此可见,仲景对本病的辨证施治,实乃丝丝入扣,法度严谨。
  宋。《圣济总录。卷第七十四。泄痢门》在前人对本病论述的基础上,着重阐发了泄泻的发病与脾胃功能失调的关系。如说;“脾胃者土也,其气冲和,以化为事,今清浊相干,风邪久干于胃,中气不能运化,而食物完出,夕食谓之飧,食之难化于夕,故谓之飧泄。”同时还根据泄泻不同的临床症状,分之为“水泻”、“濡泻”、“飧泄”、“洞泄寒中”及“鹜溏”等。收载治泻方73首,其中有散寒化湿者,有清热祛湿,有健脾止泻,有收涩止泻,有温肾而治滑脱及寒热并用、虚实兼顾等,内容之丰富,可谓集宋代以前泄泻治法之大成。《三因极一病证方。泄泻叙论》从三因学说的角度,较全面地分析了泄泻的病因病机。如说。“经云:寒甚为泄。春伤风,夏飧泄。论云;热湿之气,久客肠胃,滑而利下,皆外所因。喜则散,怒则聚,惊则动。脏气隔绝,精气夺散,必致溏泄,皆内所因。其如饮食生冷,劳逸所伤,此不内外因,以此类推,随证主治,则不失其病源也。。金元时期张子和《儒门事亲.卷十。金匮十全五泄法后论》认为各种类型的泄泻,皆离不开湿。如谓;。天之气一也,一之用为风火燥湿寒暑。故湿之气,一之一也。相乘而为五变,其化在天为雨,在地为泥,在人为脾,甚则为泄。。以天人合一的观念分析了湿邪在泄泻发病中的作用。同时对各类泄泻的演变,亦作了较全面的叙述。如曰。。飧泄不已,变而为洞泄,洞泄不已,变而为脾泄寒中,此风乘湿之变也。若脾泄不已,变而为霍乱,霍乱不巳,变而为注下,注下不已,变而肿蛊。此暑乘湿之变也。若大肠泄不巳,变而为骥胀,骥胀不已,变而为肠鸣。肠鸣不已变而为支满鹜溏。此燥乘湿之变也.若小肠泄不已,变而为肠游,肠游不已,变而为前后便血,此热乘湿之变也。……凡此二十五变,若无湿则终不成疾。况脾胃二土,共管中州,脾好饮,脾亦恶湿,此泄之所由生也。。朱丹溪《丹溪心法。泄》认为泄泻有;。湿、火,气虚、痰积、食积。之不同,并分别立法遣方,论证确切具体。又在《平治会萃。泄》中提出;。故凡泄泻之药,多用
淡渗之剂利之。。这一方法,多为后世所接受。同时在《脉因证治。泄》中指出;“五泄治虽不同,其湿一也,有化寒化热之异故也。虚则无力,、不及拈衣而已出,故谓之不禁也,湿之热之。实则圃不便,虚坐努责宜下之。。简述了泄泻的寒热虚实之别。明.戴思恭《证治要诀.泄泻》指出;“冷泄,不言而喻,热亦能泻者。盖冷泻,譬之盐,见火热则凝,冷则复消。热泻譬之水,寒则凝结,热则复化为水。此外证状不一,疑似之间,并用先见分水丸一二服。惟伤热泻不可用。。以形象的比喻,阐明寒热泄泻的病机及治法。并对多种因素引起的泄泻的临床表现作了恰当的描述。如说:。泻黄腹痛者,湿也,泻白腹痛者,寒也,痛一阵泻一阵,泻后涩滞者,火也,痛一阵泻一阵,泻后痛减者,食也,腹中胀痛,泻后不减者,肝气也,……腹中绞痛,下无休时者,气食交并也,腹中隐痛,下如稠饮者,痰也。”其阐述明确具体,堪作临床辨证的要点。《古今医统大全.泄泻》谓。。完谷不化,其因有四。曰气虚、曰胃寒、曰胃火、曰胃风。夫气虚胃寒,固不能传化矣。火者,火性急速,传化失常,即邪热不杀谷也。至于胃风者,肝风传脾,脾受其气,不能传化,名为飧泄,乃五泄之一也。。本论对完谷不化,分析透彻,说明其对病机认识之深刻。《景岳全书。泄泻》指出;“凡泄泻之病,多由水谷不分,故以利水为上策。”且分别列出了利水的方剂。在此基础上,进一步强调:“水谷分,则泻自止,故曰治泻不利小水,非其治也。。景岳的这一观点,是非常符合实践的,证之临床确有不少泄泻患者,通过分利小便,使小便增多,则泄泻自止,故有“利小便则实大便。这一临床习惯用语。李中梓《医宗必读。泄泻》在总结前人治泄经验的基础上,提出了治泄九法。“一曰淡渗……一日升提,气属于阳,性本上升,胃气注迫,辄尔下陷,升,柴、羌、葛之类,鼓舞胃气上腾,则注下自止。又如地上淖泽,风之即干。故风药多燥。且湿为土病,风为木药,木可胜土,风亦胜湿,所谓下者举之是也。一日清凉,热淫所注,暴注下迫,苦寒之剂,用涤燔蒸,犹当溽暑伊郁之时,而商朋飒然倏动,则炎献如失矣,所谓热者清之是也。一曰疏利,痰凝气滞,食积水停,皆令人泻,随证祛逐,勿使稽留。经曰。实者泻之。又云。通因通用。是也。一日甘缓,泻利不已,急而下趋,愈趋愈下,泄何由止?甘能缓中,善禁急速,且稼穑作甘,甘为土味,所谓急者缓之是
也。一曰酸收,泻下日久,则气散而不收,无能统摄,注泄何时而已?酸之一味,能助收肃之权,经云。散者收之,是也。一曰燥脾,土德无惭,水邪不滥,故泻皆成于土湿,湿皆本于脾虚,仓廪得积,水谷善分,虚而不培,湿淫转甚。经云。虚者补之,是也。一曰温肾,肾主二便封藏之本,然虽属水,真阳寓焉。少火生气,火为土母,此火一衰,何以运行三焦,熟腐五谷乎?故积虚者必挟寒,脾虚者必补母。经云。寒者温之,是也。一曰固涩,注泄日久,幽门道滑,虽投温补,未克奏功,须行涩剂,则变化不愆,揆度合节。所谓滑者涩之是也。”李氏之论,不但总结了治泄泻的法则,而且较精辟地分析了每种法则的应用范围及其理论根据。实可谓。医者必读。主语。综上所述,可见明代医家,不仅丰富了泄泻一病的辨证理论,更突出的是,深入研究了泄泻的治则,取得了很大成就,这些成就至今仍有效地指导着临床实践。
  清.陈士铎《石室秘录》对泄泻的辨证施治,别具匠心,用方独到。《卷一.正医法》说;。脾经之病,如水泻,乃脾气不温,……水泻用白术一两,车前五钱,二味煎汤,服之立效。方名分水丹。。又如《卷一.霸治篇》说:“大泻者,乃火挟邪势,将膀胱,脾中水谷,尽驱而出,必欲无留一丝而后快。腹必大痛,手不可按,完谷不化,饮食下喉即出,捷如奔马,若稍稍迟延,必死之顷刻。……若不急用大剂治之,而尚王道之迟迟,鲜有不败事者矣。方当用大黄七钱,人参九钱,黄连五钱,车前子五钱,甘草一钱,水煎服。”如此之类,枚不胜举,不仅说明陈氏治泄泻经验之丰富,更证明其辨证与施治之独特。佘霖《疫疹一得。疫病篇》指出:“毒火注入大肠,有下恶垢者,有利清水者,有倾肠直注者,有完谷不化者,……考其证,身必大热,气必粗壮,小溲必短,唇必焦紫,大渴喜饮,腹痛不巳,四肢时而厥逆,宜因其势而清利之。。阐发了毒火致泻的临床表现,以及病情之急重与治疗法则。陈修园《医学三字经。泄泻》有:“湿气胜,五泻成,胃苓散,厥功宏。湿而冷,萸附行,湿而热,连苓程。湿挟积,曲查迎,虚兼湿,参附苓。脾肾泻,近天明,四神服,勿纷更。”等叙述,本篇仅以数十字,阐明了泄泻的主因,主症及主方,在临床上有一定的指导意义。关于肾泄(即五更泄)。明张景岳虽有论述,但不如林佩琴论述详尽,如《类证治裁。泄泻》说;。肾中真阳虚而泄泻者,每于五更时,或天将明,即洞泻数次。此由丹田不暖,所以尾闾不固,或先肠鸣,或脐下痛,或经月不止,或暂愈复作,此为肾泄。盖肾为胃关,二便开闭,皆肾脏所主,今肾阳衰,则阴寒盛,故于五更后,阳气未复,即洞泄难忍。”在治疗上主张;“若欲阳生于阴,肾气充固。宜八味丸去丹皮.加补骨脂,菟丝子、五味子。用山药糊丸为妙。”林氏之说,理法方药具全,对肾阳虚衰泄泻的施治,有重要的参考价值。雷少逸《时病沦.卷之三》以。飧泄”,“洞泄”,“寒泻”、“火泻”、“暑泻”,“湿泻”、“痰泻”、“食泻”立论。每论阐明经义,参以己见,说理透彻,持论平正。对泄泻的辨证论治有较重要的临床价值。以上所述均可以说明清代医家,在继承明代学术思想的基础上,.充实和发展了泄泻的病因病机和辨证论治理论。 一 ,
  [范围]
  临床上许多疾病可导致泄泻,分类亦甚为繁杂,本篇仅就内科疾病中,以泄泻为主要临床表现的病证进行论述。
  西医学中之消化器官发生功能或器质性病变导致的腹泻,、如急慢性肠炎、肠结核、肠功能紊乱、结肠过敏等,在以泄泻为主要症状时,均可参照本篇进行辨证施治。
  [病因病机]
  一、病因 ,
  1.感受外邪:六淫入侵,脾胃失调,皆可致泻,然六淫之中以寒、湿、暑、热为常见,其中又以感受湿邪致泻者尤多。如《时病论。湿泻》说;“泄泻之病,属湿为多。湿侵于脾,脾失健运,不能渗化,致阑门不克泌清别浊,水谷并入大肠而成泄泻矣。”湿邪致泻,多兼挟其他病邪。如雨湿过多或坐卧湿地,或汗出入水,则寒湿内侵,困遏脾阳,清浊不分而致泻,或长夏兼暑(热),壅遏中焦,脾胃受病,下迫大肠,或兼风寒,犯扰于中,则泻而见寒热表证。故《杂病源流犀烛.泄泻源流》说:“湿盛则飧泄,乃独由于湿耳?不知风寒热虚,虽皆能为病,苟脾强无湿,四者均不得而干之,何自成泄T是泄虽有风寒热虚之不同,而未有不原于湿者也。。辨证地说明了湿邪与其它六淫之邪,在泄泻发病中的主次关系。
  2.饮食所伤。因饮食而致泻者,多为饮食过量,宿食内停,或不节肥甘,呆胃滞脾,或生冷不洁,有伤脾胃,或因脾胃受戕,水谷不化精微,反成痰浊。凡此均使脾胃运化失健,水谷停为食滞,形成泄泻。如《时病论.泄泻》所说:“食泄者,即胃泻也,缘于脾为湿困,不能健运,阳明胃府,失其消化,是以食积太仓,遂成便泻。”此外,《医碥.杂症。泄泻》亦说:。或因于食,盖伤食则脾滞不能运行水谷故泄,噫气如败卵臭,腹中绞痛,痛一阵,泻一阵,下过稍宽,少顷又痛,所下臭秽色黄。”说明伤于饮食,是导致泄泻的一个重要原因。然饮食致泄者,亦不离于湿,有寒热之分,如恣啖生冷,寒食交阻,进而成寒湿之证,若伤于肥厚则湿热内蕴,遂成湿热之证。
  3.情志失调.凡忧思恼怒,木郁不达,旰气横逆乘脾,脾胃受制,运化失常,而成泄泻,或忧思伤脾,而致土虚木贼亦可致泄,或素有脾虚湿胜,或逢怒时进食,更易成泄。如《景岳全书.泄泻》说。。凡遇怒气便作泄泻者,必先以怒时挟食,致伤脾胃,而但有所犯,即随触而发,此旰脾二脏之病也。盖以肝木克土,脾气受而然。。其次,《罗氏会约医镜.泄泻》亦说:。木旺侮土,土亏不能制水,其病在旰,宜平肝乃可补土。。均说明情志失调,肝郁乘脾,在泄泻发病中,亦甚为重要。
  4.体虚久病;素体虚弱,或久病体弱,或久泻伤正,以致脾胃虚寒,中阳不健,运化无权,清气下陷,水谷糟粕混杂而下。如《景岳全书。泄泻》所说;。脾胃受伤,则水反为湿,谷反为滞,精华之气不能输化,乃致合污下降,……脾强者,滞去即愈。脾虚者,因虚易泻,因泻愈虚。盖关门不固,则气随泻去,气去则阳衰,阳衰则寒从中生,固不必外受风寒而谓之寒也。”此外,如脾虚及肾,或年老多病,肾阳虚衰,命火不足,不能助脾胃以腐熟水谷,则水谷不化而为泄泻。如《医贯.泄泻》所说;。经云;肾主大小便,又曰。肾司开阖。又曰:肾开窍于二阴。可见肾不仅主小便,而大便之能开能闭者,肾操权也。今肾既虚衰,则命门火熄,火熄则水独治,故令人多水泻不止。其泻每在五更无将明时,必洞泻二三次,何也?盖肾属水其位在北,于时为亥子,五更之时,正亥子水旺之秋,故特甚也。”此段文字,从生理到病理较详细地阐发了泄泻(即久泻)与肾的关系。
  二、病机 .
  (一)病变脏腑及发病关键
  泄泻的病变主要在脾胃。故有。泄泻之本,无不由于脾胃。。之说(《景岳全书.泄泻》)。因脾胃运化失司,小肠受盛(即分清泌浊)及大肠传导功能失常,则水反为湿,谷反为滞,合污而下,即可发生泄泻。其主要病理因素为湿,发病的关键在于脾虚湿盛。然脾虚则内湿由生,湿盛则脾阳被遏,故两者之间以脾为主要矛盾。正如《医宗必读。泄泻》所说:“脾土强者,自能制湿,无湿则不泄。若土虚不能制湿,则风寒与热得干之而为病。”《罗氏会约医镜。泄泻》亦谓;“泻由脾湿,湿由脾虚。”凡此均可说明,若脾之健运正常,则水谷得化,水湿得运,小肠能司其分清泌浊之职,大肠能承受传导燥化之功,大便自能正常,何以有泄泻之病。至于肝郁乘脾,肾虚无能助脾而致泄者,虽与肝肾有关,倘若不累及于脾,亦无泄泻之疾。
  (二)病分虚实,预后有别
  泄泻的病理属性,有寒、热、虚、实之别。急性暴泻多因湿邪伤脾,或食滞生湿,壅滞中焦,脾不能运,肠胃不和,水谷清浊不分,病属实证。慢性久泻多为脾虚生湿,健运无权,或在脾虚的基础上,肝气乘脾,或肾阳虚而不能助脾腐热水谷所致,病属虚证或虚实挟杂证。虚实之间,往往相互转化,如暴泻失治或停药过早,病未根治,可致迁延或反复发作,病机由实转虚,遂成久泻,久泻脾虚,易感湿邪,或被饮食所伤,亦可呈急性发作,表现为虚中挟实之证。一般而言,急性暴泻,病情虽急,若治疗及时而得当,预后尚好。慢性久泻,因子正虚或虚实挟杂,邪实易祛,正虚难复,其治较难,.尤其是肾阳不足,命火虚衰之泻,往往止而复作,反复不已,甚至滑脱不禁,其治更难。虽有四神丸或其它温肾之辈,亦决非一时所能收功,以致使医者疑为无治之方。此外,若湿热火毒伤阴,或暴泻无度,可出现伤津脱液之征,甚或亡阴之弊。
  [类证鉴别)
  泄泻与痢疾及霍乱的鉴别,详见痢疾与霍乱病篇。
  (辨证论治)
  一、辨证要点
  (一)辨虚实轻重。 、
  1.起病急,病程短,泄泻次数频繁,为暴泻,多属实证。
  2.起病缓,病程长,泄泻呈间歇发作者,为久泄,多属虚证。
  3。泄泻而饮食如常,说明脾胃未败。多为轻证。
  4.泻而不能食,形体消瘦,或暑湿化火,暴泄无度,或久泄滑脱不禁,均属重证。
  (二)辨泻下物。
  1.大便清稀,或如水样,秽腥者,多为寒湿证。
  2.大便稀溏,其色黄褐而臭,肛门灼热者,多为湿热证。
  3。大便溏垢,臭如败卵,挟有不消化之残渣者,多属伤食证。
  (三)辨腹痛
  1。腹痛肠鸣即泻,泻后痛不减或有所加重者,多为旰郁乘脾。
  2.脘腹瞠胀作痛,泻后痛减,复几又作者,为宿食停滞。
  3.腹痛即泻,暴注下迫者,多为热证。
  4。小腹冷痛,肠鸣而喜温喜按者,多属虚寒之证。
  (四)辨久泻的特点,以明何脏受病 。
  1。久泻迁延不愈,倦怠乏力,每因稍有饮食不当(如油腻之物),或劳倦过度而复发者,则以脾虚为主。
  2。泄泻反复经久,并与精神情绪有关者,多属旰郁乘脾,旰脾同病,证为虚实夹杂。
  3.五更飧泄,大便完谷不化,腰酸怕冷者,多为肾阳不足,命门火衰,或脾肾同病。
  二、治疗原则
  湿为泄泻的主要病理因素,脾虚湿盛是其发病关键。故治疗当以运脾祛湿为原则。暴泻以湿盛为主者,重用化湿,参以淡渗,根据寒热的不同,分别采用温化、清化等法,挟表者佐以解表,挟食者兼以消导,久泻以脾虚为主,当予健脾,因肝郁肾虚者,分别采用疏肝温肾等法。此外,急性泄泻不可骤用补涩,以免关门留寇。慢性久泻不可分利太过,以恐损正伤阴。若病情处于虚实寒热兼挟,或互相转化者当随证而施治。
  三、证治分类
  (一)寒湿证
  症状及分析。 .
  大便清稀,甚至如水样--一寒湿困脾,清浊不分。

  腹痛肠鸣一一寒湿内盛,肠胃气机受阻。
  脘闷食少一一脾阳被遏,健运失司。
  恶寒发热,鼻塞头痛,肢体痠痛一一是风寒外束之征。
  苔白腻,脉濡缓一一为寒湿内盛之征。
  治法:疏表散寒,芳化湿浊
  方药:藿香正气散加减 ,
  (1)方解;(详见霍乱病篇)
  (2)加减;表邪偏重加荆芥,防风以增其疏风散寒之力,腹部胀痛,肠鸣加砂仁,炮姜以温中散寒。
  变证 .
  1.寒重于湿,损及脾阳。症见大便泻下,腹胀冷痛,喜热饮食,手足不温,口不渴,苔白,脉沉而迟。治宜温中健脾,方用理中汤加味。
  2.湿重于寒,困遏脾阳。症见体重倦怠,脘腹胀满,呕吐恶心,不欲饮食,肠鸣水泻,小便少等,治宜健脾祛湿。方用胃苓汤加减。
  3.外感风寒,内有湿浊,症见发热恶寒,头痛肢重,泻下清稀,苔白脉浮。治宜荆防败毒散加减。风寒得散,脾复健运(里和),泄泻自止。
  (二)湿热证
  症状及分析。
  腹痛即泻一一湿热蕴结,伤及肠胃。
  泻下急迫,势如水注一一湿热下迫大肠,即谓;“暴注下迫,皆属于热”。
  肛门灼热一一湿热下注。
  便色黄褐而臭,烦热口渴,小便短黄,舌苔黄腻,脉濡数或滑数一一均为湿热内盛之征。
  多见于夏秋季节一一此系暑湿当令所致。
  治法:清热利湿
  方药:葛根黄芩黄连汤加味。
  (1)方解;葛根,解肌清热,升清止泻,黄连、黄芩,其性苦寒,寒能清热,苦可燥湿。
  (2)加减。本方治湿热泄泻,需要加银花清热解毒,加茯苓,木通、滑石、甘草以清利湿热。诸药合用,湿热分利而泄泻自止。腹痛甚为湿热阻滞,气机不通,宜加木香理气、白芍和营止痛。兼食积者,泻下腐臭难闻,宜神曲,山楂、麦芽以消食导滞。湿偏重者,脘腹满闷,舌苔微黄而腻宜加苍术、厚朴,车前子、苡仁以增加祛湿之力。热偏重者,身热口苦,泻下不爽宜加连翘、黄柏,马齿苋以加强清热解毒止泻的作用.
  变证
  1.暑湿留连:症见面赤而垢,烦渴身热腹痛暴泻,痛泻交作,小便短赤,治宜清暑利湿。方用新加香薷饮合六一散加减。
  2.热积肠胃:症见泻下黄浊或腐秽,或如鱼肠、腹胀痛,口臭秽,舌红苔黄而垢腻。治宜清热荡积,泄浊除秽。方用白顺丸(酒大黄30克、炒牙皂3克)研极细末,装入肠溶胶囊,每次服3—4粒,每日二次.

  (三)伤食证
  症状及分析。
  腹痛肠鸣,脘腹痞满一一食滞肠胃,传化失常。
  泻下粪便臭如败卵一一宿食败腐下注:
  泻下痛减一一腐浊外排。
  嗳腐吞酸一一宿食不化,浊气上逆。
  泻下伴有不消化之物一一宿食停积,新食难化,今而下注。
  舌苔垢浊或厚腻,脉滑一一宿食内停之征。
  治法.消食导滞。
  方药:保和丸加减。 ,
  (1)方解(见胃痛篇)
  (2)加减。泻甚可加茯苓,车前子以分利湿邪,兼吐者,加半夏,白蔻,砂仁以和胃降逆,
  若舌苔黄腻,脉滑数为食积化热之象,宜黄连苦寒清热。
  若舌苔白腻,脉濡缓,乃食兼寒湿宜加干姜,苍术温中燥湿。
  变证
  1.食积化热,湿热壅阻肠间;症见脘腹满胀,或疼痛拒按,泻而不爽,苔黄腻等。可通因通用,方以枳实导滞丸加减。
  2。热结食滞,宿食停滞,与热相搏结,结于肠中,碍其传导,则结者自结,水液旁流,症见腹部坚满,疼痛拒按,多有先闭结而续得泄泻,或泄而涩滞不爽,或泻下稀水臭秽。舌苔黄而厚腻,脉滑等。非攻下燥结,则泻不可止,故宜用大小承气之类,以通因通用。
  3.饮食伤脾,湿痰流注。症见胸脘满闷,手足不温,泄泻时发时止,腹中雷鸣,漉漉有声,呕吐清水,时吐稀痰,舌苔白腻,脉弦滑。宜温中化痰。方用理中化痰丸加减.
  (四)脾虚证
  症状及分析.
  大便时溏时稀,完谷不化一一脾胃虚弱,运化无权。 ‘
  脘腹胀闷不舒一一脾虚湿阻,气机不畅。
  饮食减少,稍进油腻之物,则大便次数增多一一脾失健运之职。
  面色萎黄,肢倦乏力一一脾胃虚弱,气血来源不足。
  舌淡苔白,脉细弱一一乃脾虚之象。
  治法,补脾运中。
  方药。参苓白术散加减。
  (1)方解:党参、山药、白术、扁豆、莲肉,益气健脾,茯苓、苡仁,淡渗利湿,砂仁,和胃理脾,桔梗,升提肺气。
  (2)加减:食欲不振者,加山楂、神曲、麦芽以助消化水谷。
  变证
  1。脾虚挟湿:症见食巳即泻,粪便清稀,腹胀肠鸣,面色萎黄,舌苔白腻,脉濡或弱。治宜健脾祛湿,益气升阳。方用升阳益胃汤加减。

  2.脾虚气陷。症见大便溏泻,肛门坠胀,或见脱肛。治宜补中益气。升清举陷。方用补中益气汤加减。
  3.脾虚久泻。症见泄泻颊作,时兼呕吐,腹满口干,舌苔薄白而腻,脉细缓。治宜健脾化湿,理气升清。方以七味白术散加减。
  4.脾阳不足,寒湿内困。症见脘腹胀满,口中不渴,身重纳呆,手足不温,便泄澄清,色如鸭粪,脉象沉迟。治宜温阳实脾。方以实脾饮加减。
  5.脾病及肾,脾肾阳虚:症见肠鸣水泻,腹中冷痛,四肢不温,脉象沉细。治宜温补脾肾。方用附子理中汤加吴茱萸。
  (五)肾虚证
  症状及分析
  黎明腹痛肠鸣即泄一一黎明之前,阳气未复,阴寒较盛,故俗称。五更泄。。
  泻后痛减一一腑气得以通利。 .
  形寒肢冷,腰膝痠软,舌淡脉沉细一一为肾阳虚衰之征.
  治法。温肾运脾,涩肠止泻。
  方药.四神丸加味。
  (1)方解。补骨脂,补肾温阳,吴茱萸,温中散寒,肉豆蔻,温中止泻,五味子,涩肠止泻。
  (2)加减,若年老体衰,久泻不止,中气下陷,宜加黄芪,党参,白术健脾益气。亦可酌加附子,炮姜以增强其温肾暖脾之力。
  变证
  久泻滑脱:症见泻痢曰久,滑脱不禁,精神倦怠,四肢不温,腰膝酸软等。此属肾阳虚衰,关门不固。治宜温摄固脱。方以真人养脏汤合桃花汤加减。
  肾泄又称“五更泄。,但五更泄泻不一定皆为肾虚,若属肾虚者,必须掌握以下几条标准。①病程长,久泄不已,用温脾或其他药治疗无效者。②五更即泄,大便清稀,或完谷不化者。⑧有腰膝痠软,四肢不温,或少腹冷痛者。④舌质淡,脉沉细而弱者。只要掌握了这几条标准,就不会将所有的五更泄泻都误认为是肾阳虚衰。如酒食积滞者,亦常在黎明之前即大便,但便下溏垢或挟有粪块,而无肾阳虚衰之征。此证可用二陈汤加酒煮黄连、红曲研末,以陈酒曲打糊为丸,乌梅煎汤送服,即可渐愈。亦有五更即泄,而脾肾阳虚证不显,及见心烦嘈杂,寒热错杂症状者,治当寒热并用,温脾止泻。可用乌梅丸加减。此外,凡慢性久泄,只要出现一、二个肾阳虚的症状,在处方时应考虑加入温肾之品,如补骨脂、益智仁之类。还须说明者,。五更泄。。当在临睡前服药,若离泄泻时间太长,其效不佳。
  (六)肝郁证
  症状及分析;
  素有胸胁胀闷,嗳气少食一一乃肝郁乘脾。
  因抑郁恼怒或情绪紧张之时,发生腹痛泄泻一一七情所伤,旰失条达,横逆侮脾,脾运失健。 .
  腹鸣攻痛,矢气频作一一乃气滞所致。
  舌质淡红,脉弦一一为肝旺脾虚之征。

  治法.抑盱扶脾。
  方药.痛泻要方加减。
  (1)方解:白术,.健脾补虚,白芍,养血柔旰,陈皮,理气醒脾,防风,升清止泻。
  (2)加减:若久泻不止,宜加酸收之品,如乌梅、石榴皮、诃子肉等。此即张景岳谓。。泻下有曰,则气散不收,无能统摄。酸之一味,能助收肃之权。经云;散者收之是也。。(《景岳全书。泄泻》)
  若脾虚,食少,神疲者,加党参,山药,芡实,扁豆。取其健脾宜用甘淡之意。若便秘与泄泻交替出现者,宜加木香、砂仁等以理气而调和脾胃0 ,
  气滞明显,胁肋疼痛,脘腹满闷,腹痛即泻,泻后痛不减轻宜加柴胡、枳实、香附,甘草等以疏肝理气而和中。
  变证
  肝木乘脾,气郁化火.症见腹痛便泄,以情绪波动时为甚,痛一阵,泻一阵,肛门灼热,吐酸嘈杂,甚则可见下利完谷(火性急速,邪热不杀谷),舌红少苔,脉弦数。治宜泻肝而调理脾胃。方用戊己丸加味。
  泄泻辨证论治筒表
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┃    ┃ 症 状                       ┃      ┃       ┃      ┃
┃    ┣━━━━━━━━━━━━━┳━━━━━━━━━━━┫       ┃       ┃      ┃
┃ 分类 ┃              ┃            ┃ 病机    ┃ 治法    ┃ 主方    ┃
┃    ┃ 主 症           ┃ 兼 症        ┃       ┃      ┃       ┃
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┃寒    ┃大便清稀,、甚至如水样, ┃恶寒发热,鼻塞头痛, ┃寒湿困脾,  ┃疏表散寒,  ┃藿香正气散 ┃
┃湿    ┃脘闷食少,腹痛肠鸣,苔  ┃肢体痠痛       ┃清浊不分   ┃芳香化浊   ┃      ┃
┃证    ┃白腻脉濡缓        ┃           ┃       ┃       ┃      ┃
┣━━━━╋━━━━━━━━━━━━━╋━━━━━━━━━━━╋━━━━━━╋━━━━━━╋━━━━━━┫
┃湿    ┃泻下急迫,势如水注,便  ┃腹痛即泻,烦热口渴,  ┃湿热伤中, ┃清热利湿   ┃葛根黄连黄 ┃
┃热    ┃色黄褐而臭,肛门灼热,  ┃小便短黄        ┃传化失常  ┃       ┃芩汤    ┃
┃证    ┃苔黄脉濡数或滑数     ┃            ┃      ┃       ┃      ┃
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┃伤    ┃腹痛肠鸣,脘腹痞满,泻  ┃暧腐吞酸泻下伴有不。  ┃食滞肠胃, ┃消食导滞   ┃保和丸   ┃
┃食    ┃下痛减,粪便臭如败卵,  ┃消化之物        ┃运化失常  ┃       ┃      ┃
┃证    ┃苔垢浊或厚腻,脉滑    ┃            ┃      ┃       ┃      ┃
┣━━━━╋━━━━━━━━━━━━━╋━━━━━━━━━━━╋━━━━━━╋━━━━━━╋━━━━━━┫
┃脾    ┃病程较长,大便时溏时稀, ┃脘腹胀闷不舒,饮食   ┃脾胃虚弱, ┃补脾健胃   ┃参苓白术散 ┃
┃虚    ┃水谷不化,稍进油腻大便  ┃减少,面色萎黄,肢   ┃运化无权  ┃       ┃      ┃
┃证    ┃次数增加,舌淡苔白,脉  ┃倦乏力         ┃      ┃       ┃      ┃
┃     ┃细弱           ┃            ┃      ┃       ┃      ┃
┣━━━━╋━━━━━━━━━━━━━╋━━━━━━━━━━━╋━━━━━━╋━━━━━━╋━━━━━━┫
┃肾    ┃黎明之前,腹痛肠鸣即泻, ┃形寒肢冷,腰膝酸软   ┃命门火衰不 ┃温肾运脾,  ┃四神丸   ┃
┃虚    ┃泻后痛减,舌淡脉沉细   ┃            ┃能助脾,腐 ┃涩肠止泻   ┃      ┃
┃证    ┃             ┃            ┃熟水谷   ┃       ┃      ┃
┣━━━━╋━━━━━━━━━━━━━╋━━━━━━━━━━━╋━━━━━━╋━━━━━━╋━━━━━━┫
┃肝    ┃因抑郁恼怒,或情绪紧张  ┃素有胸胁胀闷,嗳气   ┃肝郁乘脾, ┃抑肝扶脾   ┃癌泻要方  ┃
┃郁    ┃之时,肠鸣攻痛泄泻,矢  ┃少食          ┃脾运不健  ┃       ┃      ┃
┃证    ┃气频作,舌淡红,脉弦   ┃            ┃      ┃       ┃      ┃
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  四,其他治疗
  (一)单方验方
  1。小蒜(又名团蒜)120克,鸡蛋二个。将小蒜洗净切碎,和鸡蛋煎,不放盐。内服,可治疗寒湿泄泻.(《常见病验方研究参考资料》)
  2。车前子(炒),研细末,每服6克,每日三次。亦可用车前子(炒)15克---30克,水煎服。适用湿盛暴泻,小便不通.(同上)

  3。车前子15克,(或车前草30-60克),藿香9克,生姜9克水煎服,适用寒湿泄泻。(《实用中医内科学》)
  4 滑石、黄柏、甘草各等分,研细末,每服3克,每日三次,适用于湿热泄泻(《常见病验方研究参考资料》)
  5.鲜扁豆叶、鲜藿香叶、鲜荷叶(捣汁)各10克,取汁用开水冲服(另加入六一散6克更佳),适用于暑湿暴泻(同上)。
  6.葛根9克,黄连6克,甘草3克,水煎服。适用于湿热泄泻(《中医实用内科学》)。
  7.焦山楂工5克、神曲12克,水煎服。适用于伤食泄泻(同上)。
  8。陈萝卜秧60克,水煎服。适用于伤糯米食之泄泻(编者)。
  9。二神丸。补骨脂120克、肉豆蔻60克,为末,用大枣49个、生姜120克,和药为丸,如梧子大,每服30至50丸,盐汤送下。适用于脾胃虚弱,久泻不止(《普济本事方》)。
  10;五味子60克、吴茱萸工5克,吴茱萸泡七次,同五味子炒研细末,每服6克。适用于五更泻(《中医内科学》江苏新医学院编)。
  11.制硫黄装入胶囊,每服1.5克,每日二次。适用于命火衰微,泄泻曰久,滑脱不禁者。此法始见于《医学衷中参西录》,现在改用胶囊吞服。
  (2)外治法
  1.胡椒粉填满肚脐,用纱布盖贴,胶布固定,或外贴小膏药固定,隔日更换一次,适用于寒湿泄泻。(《中医内科学》江苏新医学院)
  2。五倍子6克,用醋调如水糊状,摊在纱布上,盖于脐上,如泻止,即除去该药,时间不可太长,适用于一般久泻(《中医内科学》江苏新医学院)。
  3.白芷、干姜各3克,共研细末,以蜜为膏。先用酒洗脐微热后贴膏,再点燃艾条熨膏上。适用脾肾阳虚之泄泻(《中医外治法》)。
  4.木鳖仁5个,丁香5个,麝香1分。研末,米汤调作膏,纳脐中贴之,外以膏药护住。治水泻不止(《串雅外编》)。
  5.茜草45克煎水洗足,每天三次,适用于暑湿或湿热泄泻(《中医外治法》)。
  6.大蒜捣烂敷足心,或贴脐中,适用于寒泻(《中医外治法》)。
  7。灯火灸法。用灯芯蘸茶油点燃在隐白穴或长强穴烧一燋,如无效可在天枢穴再烧一燋。天热改用毫针浅刺不留针。适用于寒泻或虚寒久泻之证。
  (三)针灸治疗,
  1.急性泄泻
  针中脘、天枢、足三里,阴陵泉。偏寒者可留针,并用艾条灸或隔姜灸。偏热者针刺多用泻法。
  2.慢性泄泻, .
  针脾俞、中脘、章门,天枢、足三里。肾泄配命门,关元。针用补法,其中脘、天枢、关元、命门等穴皆可用灸法。以温运脾肾之阳。
  [预防与护理]
  一,预防

  1.注意饮食卫生,勿食馊腐变质或不洁之物,以防损伤脾胃。
  2.勿过食生冷,或肥甘厚腻,或酒食无度,以防饮食所伤,脾胃功能失调。
  3.夏季或梅雨季节,勿多贪凉露宿,或冒雨涉水,或久卧湿地,以防湿邪入侵,脾阳受困。
  4.注意情志因素,避免肝郁乘脾。
  二、护理
  1.泄泻期间,注意卧床休息,心情舒畅,切忌烦恼。
  2.注意保暖,切勿受湿受凉,以免病情反复或加重。
  3.饮食清淡,勿食油腻之物或不易消化之物,或生冷瓜果等。
  (结语]
  泄泻是以大便次数增多,粪质清稀,甚至如水样为特征的病证。《内经》对本病多有阐发,尤以对病因论述更详。宋代以泄泻名之,沿用至今。明清时代使其病因病机及辨证论治理论渐臻完善。
  泄泻之病变,主要在脾胃大小肠,亦与旰肾有关,其主要病理因素为湿,发病关键在于脾虚湿盛。这两者之间,又以脾失健运更为重要,因脾运不健,导致小肠之受盛、大肠之传导失职,则水反为湿,谷反为滞,清浊不分,合污而下,故成泄泻。
  本病的辨证,首当分清虚实寒热,其中急性暴泻多为热证或实证(亦包括有寒湿之证),慢性久泻多属虚证或寒证(亦包括虚实夹杂的肝郁证)。虚实寒热之间,常有兼挟或转化。在治疗方面:总以运脾祛湿为主,亦须分清暴泻、久泻及寒热虚实之偏胜,细致辨证审因,灵活立法遣方。此外,在治疗过程中,还须注意饮食、情志、保暖及休息等护理措施。
  (文献选录]
  《素问。至真要大论》;“诸厥固泄,皆属于下”。
  《灵枢.师传》:“肠中热,则出黄如糜,……肠中寒,则肠鸣飧泄。”
  《金匮要略.呕吐哕下利病》。“下利清谷,里寒外热,汗出而厥者、通脉四逆汤主之。”
  《医说.卷第五。心腹痛。大泻腹痛》。有人每日早起,须大泻一行,或时腹痛,或不痛,空心服热药亦无效,后有智者察之,令于晚食前更进热药遂安。如此常服竞无恙,盖暖药品平旦空腹,至晚药力已过,一夜阴气何以敌之,于晚间再服热药,则一夜暖药在腹,遂可以胜阴气。凡治冷疾皆如此。”
  《重订严氏济生方。泄泻论治》:“夫泻痢两证,皆因肠胃先虚,虚则六淫得以外入,七情得以内伤,至于饮食不节,过食生冷,多饮寒浆,同扰肠胃,则成注下,注下不已,余积不消,则成滞下,前论所载,可谓详尽。”
  《伤寒明理论.卷三。自利》。“大抵下利脱气至急,五夺之中,此为甚者,其或邪盛正虚,邪拥正气下脱,多下利而死。”
  《脉因证治.泄》。“脉疾身多动,音声响亮,暴注下迫,此阳也,热也。脉沉细疾,目睛不了了,饮食不下,鼻准气息,此阴也,寒也。”
  《秘传证治要诀及类方。卷之八.大小腑门。溏泄》。“气泻肠鸣,气走胸膈,痞闷腹急而痛,泻则腹下须又急。亦有腹急气塞而不通者,此由中脘停滞,气不流转,水谷不分所致。。
  《医学正传。泄泻》。“大抵泻利,小便清白不涩为寒,赤涩为热。又大便完谷不化而色不变,吐利不腥秽,水液澄沏清冷,小便清白不涩,身冷不渴,脉迟细而微者,皆寒证也。凡谷肉消化者,未之有也。或火性急速,转化失常,完谷不化而为飧泄者,亦有之矣。”
  《医学入门。泄泻》。“凡泻青皆湿,初宜分理中焦,渗利下焦。久则升提,必滑脱不禁,然后用药涩之,其间有风胜,兼以解表,寒胜兼以温中,滑脱涩住,虚弱补益,食积消导,湿则淡渗,陷则升举,随证变用,而不拘于次序,与痢大同。且补虚不可纯用甘温,大甘则生湿,清热亦不可太苦,太苦则伤脾。每兼淡剂利窍为妙。”
  《傅青主男科.泄泻门.泄泻吞酸》;“泄泻,寒也,吞酸,火也。似乎寒热殊而治法异矣,不知酸虽热,由于旰气之郁结,泄泻虽寒,由于肝木克脾。苟用一方以治木郁,又一方以培土,土必大崩,本必大膨矣。不若一方而两治之为愈也。方用。白芍五钱,柴胡、车前子各一钱,茯苓三钱,神曲、陈皮、甘草各五分,水煎服。”
  《冯氏锦囊.泄泻》。“泻属脾胃,人固知之,然门户束要者,盱之气也,守司于下者,肾之气也。若肝肾气实,则能约束而不泻,虚则失职,而无禁固之权也。”

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