|
呕 吐
(定义]
呕吐是指胃失和降，气逆于上，迫使胃中之物从口中吐出的一种病证。如明。龚廷贤《寿世保元．卷三。呕吐》曰，。呕吐者，饮食入胃而复逆出也。。
病名释义．呕，有物有声，吐，有物无声，如吐涎，吐浊唾(即痰)，吐酸水、吐苦水等，干呕，无物有声。
如《东垣十书。卷之十三．呕吐干呕哕咳逆辨》曰：。夫呕者，声物兼出者也。吐者，物出而无声者也。至若干呕与哕，皆声出而无物也。。《医宗必读。呕吐哕》亦曰。。古人以呕属阳明，多气多血，故有声有物，血气俱病也。吐属太阳，多血少气，故有物无声，血病也。。
后世言呕吐者，即古谓之呕也。因呕中寓有吐状，故合之为呕吐。
干呕与呕吐两者虽有区别，但在辨证治疗方面大致相同，所以合并在一起讨论。
(历史沿革]
《内经》对呕吐发生的原因，论述甚详。如《素问．举痛论》曰；。寒气客于肠胃，厥逆上出，故痛而呕也。。《素问。六元正纪大论》曰。。火郁之发，民病呕逆。。《素问。至真要大论》曰；。诸呕吐酸，……皆属于热。。。厥阴司天，风淫所胜，……食则呕。。。少阴之胜，炎暑至，呕逆。。。少阳之胜，热客于胃，呕酸善饥。’。燥淫所胜，民病喜呕，呕有苦。。。太阴之复，湿变乃举，饮食不化，呕而密默，唾吐清液。”说明外感六淫之邪，均可引起呕吐。且因感邪之异，而有呕酸，呕苦之别。《素问。脉解》篇曰：。所谓食则呕者，物盛满而上溢，故呕也。。指出了饮食停滞。胃气上逆，故发生呕oj：。《素
问．厥论》篇曰；。太阴之厥，则腹满骥胀，后不利，不欲食，食则呕，不得卧。。提出了呕吐的发生与脾有关。《灵枢。经脉》篇曰：“肝足厥阴之脉，是主肝所生病者，胸满呕逆。。《灵枢．四时气》篇曰；。邪在胆，逆在胃，胆液泄，则口苦，胃气逆，则呕苦。。认为呕吐可由肝胆之气犯胃而引起。
汉。张仲景在《金匮要略》中，对呕吐的脉证治疗阐述甚详，不仅制定了一些现在仍然行之有效的方剂。如；小半夏汤、大半夏汤、生姜半夏汤、吴茱萸汤、半夏泻心汤，小柴胡汤等。而且认识到呕吐有时又是人体排出胃中有害物质的保护性的反应。如胃中有痰饮，宿食、痈脓以及误吞毒物等，可经呕吐而排出体外。此时治疗，则不应止呕，而应因势利导，驱邪外出。如《金匮要略。黄疸病》篇说。“酒疸，心中热， 欲吐者，吐之愈。。《金匮要略．呕吐哕下利病脉证治》篇亦说： “夫呕家有痈脓，不可治呕，脓尽自愈。”
隋．巢元方《诸病源候论。呕吐候》指出；“呕吐之病者， 由脾胃有邪， 谷气不治所为也，胃受邪，气逆则呕。”说明呕吐的发生是由于胃气上逆所致。又指出。“若风邪在胃则呕。鬲间有停饮，胃内有久寒，则呕而吐。。进…步说明呕吐的发生，既可因外邪犯胄引起。亦可由内伤而产生。
唐。孙思邈《备急千金要方．卷十六．呕吐哕逆》篇，共载方27首，其中绝大多数专为呕吐而设。并记载了灸法止呕。如曰：“吐逆呕不得食，灸心输百壮。。又曰，“吐逆食不住，灸胃管百壮。”“吐逆饮食却出，灸脾募百壮。。(脾募、章门穴)同时指出。“凡呕者，多食生姜，此是呕家圣药。”验之于临床，生姜确为止呕良药，无沦寒热皆可用之。王焘《外台秘要．卷六。许仁则疗呕吐方》指出：。呕吐病有两种，一者积热在胃，呕逆不下食。一者积冷在胃，亦呕逆不下食。二事正反，须细察之。’说明了引起呕吐的原因有冷热两种不同的因素。并收集了呕哕方四首、呕逆吐方八首，呕逆不下食方八首、呕吐方四首、杂呕吐哕方三首等。总结了隋唐以前治疗呕吐的经验，从而丰富了本病的治疗方法。
宋。陈言《三因极一病证方论。卷之十一。呕吐叙论》说；。呕吐虽本于胃，然所因亦多端，故有寒热饮食血气之不同， 皆使人呕吐。。指出呕吐的成因不一，可由多种不同的原因引起。 严用和《重订严氏济生方。呕吐翻胃噎膈门。呕吐论治》指出；。若脾胃无所伤，则无呕吐之患。。并指出：。忧思伤感，宿寒在胃，中脘伏痰，胃受邪热，瘀血停蓄，亦能令人呕吐。”杨仁斋《直指方．呕吐》亦强调；。呕吐出于胃气之不和，人所共知也。然有胃寒、有胃热、有痰水、有宿食、有脓血、有气攻、又有所谓风邪入胃。。均阐明了呕吐的病变部位主要在于胃，同时对病因的论述亦全面具体。从上可知，在唐宋时期，对呕吐的病因病机，已有比较完整的认识。 ，
金元时期，刘元素《素问玄机原病式．热类喘呕》认为。 。胃膈热甚则呕，火气炎上之象也。。指明了因热致呕的病机。又说。。凡呕吐者，火性上炎也，无问表里，通宜凉膈散。”说明火热之邪引起的呕吐，可以用凉膈散来治疗。《丹溪心法．呕吐。二十九》亦指出；“胃中有火与痰而呕者。”同时对呕吐的治疗，用药禁忌及预后也有较详细的论述。又曰；。胃中有热，膈上有痰者，二陈汤加炒山栀、黄连，生姜。有久病呕者，胃虚不纳谷也，用人参，黄芪、白术、香附之类。大抵呕吐以半夏，橘皮、生姜为主。……呕吐药忌瓜萎、杏仁、桃仁，萝卜子、 山栀、 皆要作吐。 凡药带香药行散不妨。。张洁古《活法机要．呕吐》曰；。吐有三，气，积、寒也。皆从三焦论之。上焦在胃口，上通于天，主纳而不出。中焦在中脘，上通天气，下通地气，主腐热水谷。下焦在脐下，下通地气，主出而不纳。是故上焦吐者，皆从于气，其治当降气和中。……中焦吐者，皆从于积，治法当去其积，行其气。……下焦吐者，皆从于寒，治法当通其闭塞，温其寒气。。这段描述，指出了呕吐病应从三焦来辨证施治。
明。虞抟《医学正传．卷之三。呕吐》曰； “外有伤寒，阳明实热太甚而吐逆者，有内伤饮食，填塞太阴，以致胃气不得宣通而吐者，有胃热而吐者，有胃寒而吐者，有久病气虚，胃气衰甚，闻谷气则呕哕者，有脾湿太甚，不能运化精微，致清痰留饮郁滞于中上二焦， 时时恶心吐清水者。”文中对呕吐的病因阐述得极为全面，其中重点阐明了脾胃与呕吐的密切关系。龚廷贤《寿世保元。卷三．呕吐》则认为是。。胃气有所伤，中气不足所致也。。并进一步指出；“有外感寒邪者，有内伤饮食者，有气逆者，三者皆从藿香正气散加减治之，有胃热者，清胃保中汤，有胃寒者，附子理中汤，有呕哕痰涎者，加减二陈汤，有水寒停胃者，茯苓半夏汤，有久病胃虚者，比和饮。医者宜审而治之也。”告戒医者在治疗呕吐时，应根据不同的病因及证型， 而使用不同方药。 李中梓医宗必读．卷十．呕吐哕》指出；“吐有诸药不效，必假镇重以坠之， 灵砂丹，养j丹。。此一论述，符合临床。在临床上对于一些顽固性呕吐，确实要加重镇止呕之药，用后确有良好的效果。戴思恭《证治要诀．卷之六。呕吐》亦指出。。有寒呕、有热呕，气呕、痰呕、吐食呕、吐血、吐炕、恶心、干呕。。这些论述，实是对呕吐的分类。李梃《医学入门。卷之四．暖气呕吐》说；。呕吐须知胃冷热。 胃冷，面青，手足厥，食久乃吐，二陈汤加姜、附，甚加丁、附，或丁香半夏丸。胃热，面红，手足热，食已即吐，’二陈汤加姜，炒芩、连、山栀，暴甚略加槟榔，木香，胃口痛加姜汁，或葛根竹茹汤，加味橘皮竹茹汤， 或小柴胡汤加竹茹。”指出了本病有寒热之别， 并指出了寒热的治法及方药。张介宾在《景岳全书．呕吐》中，对本病从虚实寒热四个方面进行了阐述。如曰。。呕吐一证，最当详辨虚实，实者有邪， 去其邪则愈。其虚者无邪， 则全由胃气之虚也。所谓邪者，或暴伤寒凉，或因胃火上冲，或因肝气内逆，或以痰饮水气聚于胸中，或以表邪传里，聚于少阳阳明之间，皆有呕证，此皆呕之实邪也。所谓虚者，或其本无内伤．又无外感，而常为呕吐者，此既无邪，必胃虚也。”又曰。。呕家虽有火证详列后条，然凡病呕吐者，多以寒邪犯胃，故胃寒者十居八九，内热者十止一二，而外感之呕，则尤多寒邪，不宜妄用寒凉等药。。景岳的这些论述，对后世影响很大。
清．李用粹《证治汇补．呕吐》曰。。挟寒，则喜热恶寒，肢冷脉小。挟热，则喜冷恶热，躁渴脉洪。气滞者，胀满不通。痰饮者，遇冷即发。呕苦，知邪在胆。吐酸，识火入肝。呕涎水，虽属痰饮，尚疑虫症。吐酸腐，无非食滞，更防火患。吐清水，是土之卑监。吐绿水，+是木之发生。黑水从胃底翻出。臭水是肠中逆来。”这段描述，实际上可作为呕吐之病的辨证要点。 又曰。。寸口脉微者， 胃寒，跌阳脉浮者，胃虚，阳紧阴数为吐，阳浮而数亦为吐，寸紧尺济，胸满而吐，紧而滑者吐逆，紧而樯者难治，关上脉数为吐，寸口脉微数则血不走，胸中冷故吐，又有呕吐太甚，胸气不能降，而尺脉不至者。。这段论述，是从脉法对呕吐进行辨证。同时提出了阴虚呕吐一证。曰：“诸阳气浮，无所依从。呕逆上气，此阴虚成呕，不独胃家为病，所谓无阴则呕也。地黄丸加石斛，沉香治之。。并提出了用。旋复代赭汤。治呕吐不已。真气逆而不降，用此)可以镇坠，验之临床确有疗效。，张潞．《张氏医通。呕吐》说，“呕吐，其类有五，一为邪传少阳，一为寒邪伤胃，一为热邪传里，一为坏病胃虚，一为阴寒内拒。。又说；“少阳呕吐者，宜小柴胡汤加减，胃寒而呕吐者，橘半藿香厚朴为主，胃热而呕吐者，芩连葛根竹茹为主，胃虚而呕者，参术苓半生姜糯米为主，阴寒而呕吐者，吴茱萸干姜附子丁香为主。”指出了呕吐有五种不同的类型，并根据类别的不同而制定了不同的治法和方药。更进一步指出。。凡呕吐， 切不可用甘草、大枣， 皆当去之。 惟胃虚者，不在禁例。。程钟龄《医学心悟．呕吐哕》指出。。至于食入反出，固为有寒，若大便闭结，须加血药润之，润之不去，宜蜜煎导而通之，盖下窍开上窍即入也。其有因脾胃虚弱而。吐者，补中为主，理中汤。其有因痞积滞凝而吐者，消积为主，和中丸。若命门火衰不能生土者，补火为主，八味丸．。指出呕吐不但可由脾胃虚弱和饮食积滞引起，而且还可由肾虚引起。《医宗金鉴．四十卷．呕吐哕》曰。。呕吐，面色青，指甲黑，中痛不止，肢厥不回，其凶可知也。。对呕吐的危重证候有所认识。叶天士《临证指南医案。卷四．呕吐》指出。“先生之治法。以泄肝安胃为纲，用药以苦辛为主，以酸佐之。如旰犯胃，而胃阳不衰有火者，泄旰则用芩、连，栋之苦寒。如胃阳衰者，稍减苦寒而用苦辛酸热，此其大旨也。若肝阴胃汁皆虚，旰风扰胃呕吐者，则以柔剂，滋液养胃，熄风镇逆。若胃阳虚，浊阴上逆者，则用辛热通之，微佐苦降。’若但中阳虚，而旰木不甚亢者，则专理胃阳，稍佐椒梅。若因呕伤，寒郁化热，劫灼胃津者，则用温胆汤加减。若久呕延及旰肾皆虚，冲气上逆者，则用温通柔润之补下焦主治。若热邪内结，则用泻心法。若肝火冲逆伤肺，则用养金制木，滋水制火。。对于呕吐的治法，古方众多而灵活多样，前人虽有所论及，皆不及叶天士之透彻、全面。叶天士之论述，颇有独到之处，至今对呕吐的辨证论治，仍有指导意义。林佩琴《类证治裁。呕吐》则提出了“肝气犯胃”呕吐一证，且立具体治法及用药原则。 曰，“上逆而呕吐者，乃旰邪犯胃一，L或胃虚肝乘，故治呕吐，必泄肝安胃，用药主苦降辛通，佐以酸泄。。并集诸名家呕吐哕治法之方。三十七首。。何梦瑶《医砺。卷三。呕吐》指出；。外感邪入而呕者，胃阳被郁而上冲也。治宜辛散，生姜所必用也。不因外感而内热胃火上冲者，石膏所必用也。痰湿郁滞成热上逆者，陈皮，半夏、茯苓所必用也。食郁气滞而上逆者，枳实，麦芽所必用也。二便热结，下不通而反干乎上者，大黄、滑石等所必用也。．此治实热之例也。若夫胃气虚衰不运，郁热而呕者，则推扬胃气。寒冷不运，压火而呕者，则温中散寒。胸中虚热，久不食而呕者，但得五谷之阴以和中，则立止。．此治虚热之例也。”此段论述。是从实热与虚热来对呕吐进行辨证施治。由此可见，清代医家对呕吐的认识，更为完备，尤其是在证治分类方面，详而不杂。
[范围)
呕吐既可单独发生，亦是临床常见的一个症状，可伴见于多种急慢性疾病过程中。本篇主要讨论以呕吐为主的病证。西医学中的神经性呕吐、胃炎、幽门痉挛或梗阻等病。如以呕吐为主者，可参照本篇辨证施治．
(病因病机) ．
一、病因
(一)外邪犯胃
感受风、寒、暑、湿之邪以及秽浊之气，侵犯胃腑，以致胃失和降之常，水谷反而上逆，发生呕吐。正如徐春甫《古今医统大全．呕吐哕门》所指出。。无病之人，卒然而呕吐，定是邪客胃府。在长夏暑邪所干，在秋冬风寒所犯。”由于感邪之不同，体质强弱、胃气盛衰之差异，故外邪所致的呕吐，又有寒呕与热呕之分。 、 ．
(二)饮食不节
1．饮食过量，暴饮暴食，多食生冷， 醇酒辛辣、甘肥及不洁主食物， 皆可伤胃滞睥，每易引起食滞不化，胃气不降，上逆而为呕吐。如《重订严氏济生方．呕吐翻胃噎膈门》所曰．。饮食失节， 温凉不调， 或喜餐腥乳酪，或贪食生冷肥腻……动扰于胃，胃既病矣，则脾气停滞，清浊不分，中焦为之痞塞遂成呕吐之患焉。。
2．由于饮食不节，脾胃受伤，不主运化，水谷不归正化， 变为痰饮，停积胃中，当饮邪上逆之时，每能发生呕吐。其机理则如秦景明《症因脉治。呕吐》所说。“痰饮呕吐之因，脾气不足，不能运化水谷，停痰留饮，积于中脘，得热则上炎而呕吐，遇寒则凝塞而呕吐矣。”
(三)情志失调 ．
恼怒伤肝，肝失条达，横逆犯胃，．骨气上逆，忧思伤脾，脾失健运，食停难化，胃失和降，均可发生呕吐。亦有脾胃素弱，水谷易于停留，偶因气恼，食随气逆，导致呕吐。《证治要诀。卷之六．呕吐》有。 。食呕多因七情而得。。及“气呕因盛怒中饮食而然。之说。
(四)脾胃虚弱
1．病后胃弱，或脾胃素虚，或劳倦过度， 耗伤中气，脾虚不能承受水谷，水谷精微不能化生气血，寒浊中阻而致呕吐。正如《诸病源候论。呕吐候》所说。‘呕吐者，皆由脾胃虚弱，受于风邪所为也。。亦如《古今医统大全．呕吐哕》所指出。。久病而吐者，胃虚不纳谷也。。
2．久呕不愈或热病伤阴，以致胃阴不足， 胃失濡养， 不得润降，而引起呕吐。正如朱肱《活人书．呕吐》所指出的。无阴则呕。。
总之，上述诸因，既可单独致病，亦常错杂为患，但一般以饮食不当为多见。
二、病机 、
(一)胃气上逆，病有虚实之别
呕吐的原因虽较复杂，但总的发病机理为胃失和降，胃气上逆所致。因胃主受纳和腐热水谷，其气下行，以和降为顺。若邪气犯胃或胃虚失和，气逆于上而出现呕吐。故《圣济总录。呕吐门》说；。呕吐者，胃气上而不下也。。《类证治裁。呕吐》亦说。。呕吐证，胃气失降使然也。。
呕吐的病位在胃，但与旰脾有密切的关系。其病理表现不外虚实两类，实证因外邪、食滞、痰饮、旰气等邪犯胃，以致胃气痞塞，升降失调，气逆作吐。虚证为脾胃气阴亏虚，运纳失常，不能和降。其中又有阳虚、阴虚之别。一般说来，初病多实。若呕吐日久，损伤脾胃，脾胃虚弱，可由实转虚。亦有脾胃素虚，复因饮食所伤，而出现虚实挟杂者。
(二)病机演变及预后
暴病呕吐一般多属邪实，实者治疗较易，预后良好。惟痰饮与旰气犯胃之呕吐，则每易复发。久病呕吐，多属正虚。故虚证或虚实挟杂者，病程较长，且易反复发作，较为难治。如呕吐不止，饮食难进，不但影响病体之康复，且可引起更多的变化，必须随时注意，给予及时的治疗。故《外台秘要．卷六．呕吐》有。若是积冷，呕逆经久，急须救之，不尔，甚成反胃病。之说。如久病、大病之中，出现呕吐不止，食不能入，面色咣白，肢厥不回，或为滑泄，脉细微欲绝。此为阴损及阳，脾胃之气衰败，真元欲脱之危证。正如《中藏经．脏腑虚实寒热》所说： “病内外俱虚，卧不得安．身冷，脉细微。呕而不入食者，死。”
(类证鉴别)
1．呕吐与反胃的鉴别
呕吐与反胃，同属胃部的病变，其病机都是胃失和降，气逆于上，而且都有呕吐的临床表现。但反胃系脾胃虚寒，胃中无火，难于腐熟食入之谷物，以朝食暮吐，暮食朝吐，终至完谷尽吐而出，始感舒畅为特征。呕吐是以有声有物为特征，呕吐之胃气上逆，则有邪气干扰和胃虚失和的不同。临诊之时，验证处方，是不难分辨的。 、
2．呕吐与噎膈的鉴别
呕吐与噎膈，皆具有呕吐的症状。呕吐之吐，进食顺畅，吐无定时．噎膈之吐，进食梗阻不畅，或食不得入，或食入即吐，其吐多出现于进食之时，故有。因噎废食。的说法。呕吐之吐，大多病情较轻，病程较短，预后尚好。而噎膈之吐，多因内伤而致，病深而重，病程较长，预后欠佳。
(辨证论治）
一，辨证要点
(一)辨虚实
《景岳全书。呕吐》指出。。呕吐一证，最当详辨虚实。。故呕吐之辨证，首先应分别虚实。
1．实证。实者多由外邪，饮食所致，发病较急，病程较短，呕吐量多，吐出物多酸臭味，或伴寒热，脉实有力等症。
2．虚证，虚者多属内伤，多为病久脾胃气阴亏虚，发病较缓，病程较长，或时作时止，吐出物不多，酸臭味不甚，常伴精神萎靡，倦怠乏力，脉弱无力等症．
(二)辨呕吐物
1．呕吐酸腐难闻者，多属食积内腐． ．
2。呕吐苦水黄水者，多由胆热犯胃。
3．呕吐酸水绿水者，多由肝热犯胃。
4。呕吐浊痰涎沫者，多由痰饮中阻。
5．呕吐清水者，多因胃虚或虫积。
6．泛吐少量粘沬者，多为胃阴不足．
二，治疗原则
呕吐一证，总由气逆，故当以和胃降逆为其治疗原则。具体说来，应结合虚实的不同而分别施治。偏于邪实者，治宜祛邪为主，邪去则呕吐自止。分别施用解表、消食，化痰，解郁等法。偏于正虚者，治宜扶正为主，正复则呕吐自愈。分别采用健运脾胃、益气养阴等法。虚实兼挟者，当审其标本缓急之主次而治之，适当兼顾。
三、证治分类
(一)实证
1。外邪犯胃证
症状及分析。
突然呕吐一一外邪犯胃，动扰胃腑，浊气上逆，
发热恶寒，头身疼痛一一邪束肌表，卫阳被遏，汗不得泄，
胸脘满闷一一湿阻中焦，气机不利，
舌苔白腻，脉濡缓一一均为湿浊内阻之征。
治法：疏邪解表，化浊和中。 、
方药：以藿香正气散为主方。
(1)方解：藿香、紫苏、白芷，芳香化浊，散寒疏表，大腹皮、厚朴，理气除满，半夏、陈皮，和胃降逆止呕，白术、茯苓、甘草，化湿健脾，桔梗，开宣肺气以加强藿香解表之功，生姜、大枣，调和营卫，和胃止呕。
(2)加减：挟有食滞，脘痞嗳腐，去白术、甘草、大枣。加鸡内金， 神曲以消食导滞。风寒偏重，寒热无汗，头痛身楚，加荆芥，防风、羌活以祛风寒二解表邪。兼气机阻滞、脘闷腹胀，加木香、枳壳以行气消胀。
变证
(1)暑湿犯胃；夏令感受暑湿，症见呕吐、身热、心烦、 口渴、舌苔黄腻，脉多濡数，治宜清暑利湿、和胃止呕。可用新加香薷饮加佩兰、荷叶等。
(2)秽浊犯胃，症见胸闷呕恶， 突然呕吐，而且呕吐甚剧，舌苔浊腻者。治宜泄浊辟秽止呕。可用玉枢丹0．6—1．5克吞服。
(3)暑热犯胃；夏令炎暑，感受火热，症见呕吐，壮热口渴，烦躁不安，口干舌燥，神乱不眠，便秘尿赤，脉象洪数，治宜降火止呕。可用黄连解毒汤加减。
2。食滞内停证
症状及分析。
呕吐酸腐一一食滞内阻，浊气上逆，
脘腹胀满，嗳气厌食一一脾失健化，气机受阻，
大便或溏或结一一食滞于中，升降失常，传导失司，
舌苔厚腻，脉象滑实一一为食滞内停之征。
治法：消食化滞，和胃降逆。 ． ．
方药：保和丸为主方。
1)方解：山楂、神曲、莱菔子，消食和胃，陈皮，半夏、茯苓，理气降逆、和中止呕，连翘，散结清热。
（2）加减：因肉食而吐者，重用山楂。 因米食而吐者，加谷芽： 因面食而吐者，重用莱菔子，加麦芽。因酒食而吐者，加蔻仁、葛花，重用神曲。因鱼、蟹食而吐者，加苏叶、生姜。因豆制品食而吐者，加用生萝卜汁。
变证
(1)胃中积热上冲：症见食已即吐， 口臭而渴，舌苔黄， 脉象数。治宜清胃降逆，可用竹茹汤加减。
(2)阳明腑字：如积滞较多，症见呕吐，腹胀拒按，大便秘结，伴发热，苔黄腻，为食积与湿热交阻。治宜导滞通腑，兼以清利湿热，可用枳实导滞丸加减，使浊气下行，则呕吐可止。
(3)食物中毒呕吐： 如因误食不洁腐败食物，症见腹中疼痛，欲吐不得者，可因势利导，用烧盐方探吐，以使腐败毒物尽快吐出。
3。痰饮内阻证
症状及分析： ． ．
呕吐多为清水痰涎，脘闷不食一一脾不运化，痰饮内停，胃气上逆，
头眩一一水饮上犯，清阳之气不展，
心悸一一水气凌心， ．
舌苔白腻，脉滑一一为痰饮停留之征。
治法；温中化饮，和胃降逆。 ． ，
方药；小半夏汤合苓桂术甘汤加减。 ．
(1)方解。小半夏汤中，半夏， 祛痰饮而和胃降逆， 生姜，散寒温胃而止呕．、苓桂术甘汤中，茯苓、白术、甘草，健脾化湿，桂枝，温化痰饮。二方比较，小半夏汤药味组成虽然简单，但止呕吐之功效卓著，历代医家喻为止呕之祖方。苓桂术甘汤，能健脾祛湿，温化痰饮，即为治痰饮之正剂。二方合用，标本兼顾，其效良好。
(2)加减。脘腹胀满，苔厚，去白术，加苍术、。厚朴以行气除满。脘闷不食，加白蔻仁、砂仁以化浊开胃。 ’
变证
①痰浊蒙蔽清阳：症见眩晕较甚，呕吐频作，舌苔白腻，脉象濡滑，治宜燥湿祛痰，健脾和胃，可用半夏白术天麻汤加代赭石以镇逆。
(2)痰郁化热。症见眩晕，胸膈烦闷，口苦，失眠，恶心呕吐，舌苔黄腻，脉弦滑者，治宜化痰泄热，和胃止呕。可用黄连温胆汤加减。
4。肝气犯胃证 ． ．
症状及分析。
呕吐吞酸，嗳气频繁一一旰气不舒，横逆犯胃，气机失于通降，
胸胁满痛一一肝脉布于胁肋，气滞不疏， ．
舌边红、苔薄腻、脉弦一一为气滞肝旺之征。
治法；理气降逆。
方药。四七汤加减。 、
(1)方解。苏叶、厚朴，理气宽中，半夏、生姜、茯苓、大枣，和胃降逆止呕。
（2）加减；胸胁胀闷疼痛较甚，加川栋子、郁金．香附、柴胡以疏旰解郁。
变证
①气郁化火；症见呕吐酸水，心烦口渴。 治宜清旰和胃，辛开苦降，可用左金丸加柴胡，青皮、郁金、山栀、黄芩之属。
（2）腑气不通；症见呕吐，口苦、嘈杂，大便秘结。治宜通腑降浊。可用调胃承气汤加减。 ． ．
（3)郁火伤阴；症见呕吐，口燥咽干，胃中灼热，舌红少苔者。治宜清热养阴降逆。可用沙参麦冬汤加减。 ‘ ．
(4)气滞日久，瘀血内结。症见呕吐，胸胁刺痛，或呕吐不止，诸药无效，舌质黯红，或有瘀斑，瘀点，脉弦或涩。治宜疏肝理气，活血化瘀。可用血府逐瘀汤加减。
(二)虚证
1：脾胃气虚证
症状及分析。
食欲不振，食入难化一一脾胃气虚，纳运无力．
恶心呕吐一二胃虚气逆，
脘部痞闷一一食滞胃脘，
常吐涎沫一一气滞痰饮内停，
大便不畅一一通降失和，传导失职，
舌苔白滑，脉虚弦一一为胃虚痰盛之征。
治法；健脾益气，和胃降逆。
方药．香砂六君子汤加减。
（1)方解．党参、茯苓、白术、甘草，健脾益气，半夏，祛痰降逆，和胃止呕，陈皮、木香、砂仁，理气降逆。
(2)加减。呕恶频作，噫气脘痞，加旋复花，代赭石以镇逆止呕．泛吐清水较多，脘冷肢凉者，加附子、肉桂、吴茱萸以温中降逆止呕。
变证
中气大亏。症见呕吐，气短懒言，体倦乏力，脉虚弱。治宜补中益气。可用补中益气汤加减。
2．脾胃阳虚证
症状及分析，
饮食稍多即吐，时作时止一一脾主运化，胃主受纳，脾胃阳虚，无力腐熟和运化水谷，
面色咣白，倦怠无力一一水谷精微化生不足，气血亏虚，
喜暖恶寒，四肢不温一一中焦虚寒，阳虚失于温煦，
口干而不欲饮一一脾胃阳虚，气不化津，
大便溏薄一一脾阳亏虚，运化失常，
舌质淡，脉濡弱一一乃脾阳不足之候。
治法．温中健脾，和胃降逆。
方药．用理中汤为主方。
（1)方解；人参、白术，健脾和胃，干姜、甘草，甘温和中。
(2）加减。呕吐较甚，可加砂仁，半夏之类以理气降逆止呕。呕吐清水不止，可加吴茱萸以温中降逆止呕吐。
变证 ．
病深及肾，肾阳亦虚。症见呕吐，完谷不化，汗出肢冷，腰膝酸软，舌质淡胖，脉沉细，治宜温补脾肾之阳。可用附子理中汤加肉桂，吴茱萸等。
3。胃阴不足证
症状及分析；
呕吐反复发作，时作干呕一一胃热不清，耗伤胃阴，以致胃失和降，
似饥而不欲食一一胃阴不足，胃失濡润，受纳无权，
口燥咽干一一津液耗伤．不能上承，
舌红少津，脉象细数一一为津液耗伤，而有虚热之象．
治法，滋养胃阴，降逆止呕。
方药；用麦门冬汤为主方。 ．
(1)方解；人参，麦冬、粳米、甘草，滋养胃阴，半夏，降逆止呕，大枣，益气和中。
（2）加减。呕吐较剧者，可加橘皮、竹茹、枇杷叶等以和降胃气，而止呕吐。余热甚者，加黄连、连翘。大便于结者，加瓜蒌仁、火麻仁、白蜜以润肠通便。气虚者，加党参、山药益气健脾。
变证
胃阴亏甚：症见口干，大便燥结，舌红无苔，舌有裂纹，甚或为镜面舌者，治疗当以甘寒养胃，用益胃汤加石斛、竹茹、知母、花粉以滋养胃阴，而降逆止呕。
呕吐辨证论治简表
┏━━━━━━━┳━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━┳━━━━━━┳━━━━━━┳━━━━━━┓
┃ ┃ 症 状 ┃ 病机 ┃ 治法 ┃ 主方 ┃
┣━━━┳━━━╋━━━━━━━━━━━┳━━━━━━━━━━━╋━━━━━━╋━━━━━━╋━━━━━━┫
┃ ┃ 外 ┃ ，主 症． ┃ 兼 症 ┃邪犯中焦， ┃疏邪解表， ┃藿香正气散 ┃
┃ ┃ ┃ ┃ ┃浊气上逆 ┃化浊和中 ┃ ┃
┃ ┃ ┣━━━━━━━━━━━╋━━━━━━━━━━━┫ ┃ ┃ ┃
┃ ┃ 邪 ┃突然呕吐，发热恶寒， ┃胸脘满闷 ┃ ┃ ┃ ┃
┃ ┃ 犯 ┃头身疼痛，舌苔白腻， ┃ ┃ ┃ ┃ ┃
┃ ┃ 胃 ┃脉濡缓 ┃ ┃ ┃ ┃ ┃
┃ ┣━━━╋━━━━━━━━━━━╋━━━━━━━━━━━╋━━━━━━╋━━━━━━╋━━━━━━┫
┃ ^ ┃ ┃ ┃ ┃ ┃ ┃ ┃
┃实 ┃ 饮 ┃呕吐酸腐，嗳气厌食， ┃脘腹胀满或痛，大便 ┃饮食停滞， ┃消食化滞， ┃保和丸 ┃
┃ ┃ 食 ┃舌苔腻，脉滑实 ┃或溏或结 ┃胃气窒塞， ┃和胃降逆 ┃ ┃
┃ ┃ 停 ┃ ┃ ┃上逆而吐 ┃ ┃ ┃
┃ ┃ 积 ┃ ┃ ┃ ┃ ┃ ┃
┃ ┣━━━╋━━━━━━━━━━━╋━━━━━━━━━━━╋━━━━━━╋━━━━━━╋━━━━━━┫
┃ ┃ 痰 ┃呕吐清水痰涎，头眩 ┃胸胁支满，或脘闷不 ┃中阳不运， ┃温中化饮， ┃小半夏汤合 ┃
┃证 ┃ 饮 ┃心悸，舌苔白腻，脉 ┃食 ┃水饮留聚， ┃和胃降逆 ┃苓桂术甘汤 ┃
┃ ┃ 内 ┃滑 ┃ ┃胃气不降 ┃ ┃ ┃
┃ ┃ 阻 ┃ ┃ ┃ ┃ ┃ ┃
┃ ┣━━━╋━━━━━━━━━━━╋━━━━━━━━━━━╋━━━━━━╋━━━━━━╋━━━━━━┫
┃ ┃ 肝 ┃呕吐吞酸，嗳气频繁， ┃胸胁满痛，郁怒则呕 ┃肝郁犯胃， ┃疏肝理气， ┃四七汤 ┃
┃ ┃ 气 ┃舌边红，脉弦 ┃吐加剧 ┃冒失和降 ┃和胃降逆 ┃ ┃
┃ ┃ 犯 ┃ ┃ ┃ ┃ ┃ ┃
┃ ┃ 胃 ┃ ┃ ┃ ┃ ┃ ┃
┣━━━╋━━━╋━━━━━━━━━━━╋━━━━━━━━━━━╋━━━━━━╋━━━━━━╋━━━━━━┫
┃ ┃ 脾 ┃食欲不振，食入难化， ┃脘部痞闷，常吐涎沫， ┃脾胃气虚， ┃健脾益气， ┃香砂六君子 ┃
┃ ┃ 胃 ┃恶心呕吐，苔白滑， ┃大便不畅 ┃纳运无力 ┃和胃降逆 ┃汤 ┃
┃ ┃ 气 ┃脉虚弦 ┃ ┃ ┃ ┃ ┃
┃ ┃ 虚 ┃ ┃ ┃ ┃ ┃ ┃
┃ ┣━━━╋━━━━━━━━━━━╋━━━━━━━━━━━╋━━━━━━╋━━━━━━╋━━━━━━┫
┃虚 ┃ 脾 ┃饮食稍多即吐，时作 ┃面色恍白，倦怠无力， ┃脾胃阳虚， ┃温中健脾， ┃理中汤 ┃
┃ ┃ 胃 ┃时止，喜暖恶寒，四 ┃口干不欲饮 ┃腐熟运化无 ┃和胃降逆 ┃ ┃
┃ ┃ 阳 ┃肢不温，大便溏薄， ┃ ┃力 ┃ ┃ ┃
┃证 ┃ 虚 ┃舌质淡，脉濡弱 ┃ ┃ ┃ ┃ ┃
┃ ┣━━━╋━━━━━━━━━━━╋━━━━━━━━━━━╋━━━━━━╋━━━━━━╋━━━━━━┫
┃ ┃ 胃 ┃呕吐反复发作，时作 ┃似饥不欲食，大便干 ┃胃阴不足， ┃滋养胃阴， ┃麦门冬汤 ┃
┃ ┃ 阴 ┃干呕，口燥咽干，舌 ┃燥 ┃润降失司 ┃降逆止呕 ┃ ┃
┃ ┃ 不 ┃红少津，脉细数 ┃ ┃ ┃ ┃ ┃
┃ ┃ 足 ┃ ┃ ┃ ┃ ┃ ┃
┗━━━┻━━━┻━━━━━━━━━━━┻━━━━━━━━━━━┻━━━━━━┻━━━━━━┻━━━━━━┛
四、其他治疗
(一)单方验方
1。外感挟食的呕吐
藿香17克，炒苏子9克，水煎，顿服(《中医内科学》江苏新医学院编)。
2．外感湿邪所致呕吐
藿香12克，半夏9克，水煎服(《实用中医内科学》罗国钧编)。
3．饮食停滞呕吐
饭锅巴、如掌大一块，焙鱼研为细末，用生姜汤送下(<<中医内科学》江苏新医学院绸)。
4．胃热呕吐
(1)黄连、苏叶各3克，水煎服(《实用中医内科学》罗国钧编)。一．
（2）连、苏叶各5克，竹茹12克，水煎服(《中医内科学》江苏新医学院编)。
(3)黄连3克姜炒、石膏60克火煅，为末，开水送下(《寿世保元》)。
(4)栀子(炒黑)、朴硝各等分为末，每服二，三茶匙、开水送下(《寿世保元》)。．
5．痰饮呕吐
生姜捣汁涂舌，或生姜片口含。 ．
6。脾胃虚弱之呕吐
伏龙肝(灶心土)30-60克， 水煎15分钟后，去渣取汤， 冲入生姜汁一匙，一次服下(《实用中医内科学》罗国钧编)。 ．
7．胃阴不足的呕吐
乌梅肉120克，蜂蜜120克，熬膏，曰服3次，每次服20毫升。
(二)外治法 ．
1。塞鼻法
取伏龙肝为末，水调成柱形，塞入两鼻孔。 此法适用于闻药气即呕吐的患者(《寿世保元。卷三。呕吐》)．
2．敷足心法
(1)鲜地龙数条，捣烂敷两足心，用布包扎．适用于热呕(《中医外治法》，曹欣荣，詹永康编)．
(2)用蓖麻仁30克捣烂敷两足心，治呕吐不止(《同上》)。
(3)用鸡蛋清调绿豆粉敷足心，可治热呕(《同上》)。
3．敷石门穴法
田螺数个去壳，加食盐少许捣烂，敷脐下石门穴一小时。适用于温热病呕吐(《同上》)。
(三)针灸疗法
1。体针，选穴中脘、内关、足三里、公孙。寒者留针多灸，热则疾出不灸(《针灸学》南京中医学院主编，79年版)。
2．耳针，选穴胃、肝，交感、皮质下、神门。每次取2-"-．'3穴，强刺激，留针20一30分钟，每日或隔日一次(《针灸学》南京中医学院主编，79年版)．
[预防与护理]
一、预防
1．起居有常，生活有节，避免风寒暑湿秽浊之邪的入侵。
2．保持心情舒畅，避免精神刺激，对肝气犯胃的呕吐患者，尤当注意。
3．饮食方面，对于脾胃素虚患者，饮食不宜过多， 同时勿食生冷瓜果等物及误服寒凉之药。若胃中有热者，忌食肥甘厚腻、辛辣、香燥、烟酒等物及温燥之药。
二、护理
对虚证呕吐，特别是呕吐不止的病人，当安静卧床休息。密切观察病情变化。在选药方面，凡是具有腥恶气味者，均非治呕所宜，否则随服随吐，重伤胃气，病情加重。服药方法，应少量频服为佳，以减少胃之负担，使之逐渐得到药力。并可根据病情及病员之喜恶，或热饮或冷饮，以免格拒难下，逆而复出。
(结语)
呕吐是以胃失和降，气逆于上所致的一种病证。可出现在许多疾病过程中，临床辨证以虚实为纲。急性呕吐多以外邪犯胃或饮食停滞为主，属实证。但肝气犯胃之呕吐，可以突然发病，也可反复发作。慢性呕吐则以脾胃气虚，脾胃阳虚及胃阴不足为多。属虚证．虚实之间可以转化或兼挟。治疗呕吐，当以和胃降逆为原则。但须根据虚实不同情况而分别处理。一般暴病呕吐多属邪实，治宜祛邪为主。久病呕吐多属正虚，治宜扶正为主。一般说来，实证易治，虚证及虚实挟杂者，病程长，且反复发作，较为难治。
|
