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呕 吐
呕吐系因胃失和降，胃气上逆，而出现以胃内容物从口吐出为主要临床表现的病症。多见于胃神经官能症、胃炎、十二指肠炎、幽门梗阻等疾病。
诊断依据
1．呕吐食物残渣，或清水痰涎，或黄绿色液体，甚则兼夹少许血丝，一日数次不等，持续或反复发作。
2．伴有恶心，纳谷减少，胸脘痞胀，或胁肋疼痛。
3．多有骤感寒凉，暴伤饮食，劳倦过度及情志刺激等诱发因素。或有服用化学制品药物，误食毒物史。
4．上腹部压痛或有振水声。肠鸣音增强或减弱。
5．呕吐控制后，胃肠X线摄片及内镜检查可明确病变部位及性质。
6．查肝、肾功能，电解质，血气分析，B超探查肝、胆、胰等有助于鉴别诊断。
证治概要
外感六淫，内伤七情，以及饮食不节，劳倦过度，引起胃气上逆，都可发生呕吐。呕吐临证当详辨虚实，一般暴病呕吐多属邪实，因邪气犯胃，浊气上逆所致，如外邪犯胃、饮食停滞、肝气犯胃、痰饮内阻等；久病呕吐多属正虚，乃中阳不振，或胃阴不足，失其和降而成。治疗当以和胃降逆为大法，以顺应“胃气以通降为顺”的生理特性。实证以祛邪降浊为主，有解表化浊、消食导滞、温化痰饮、疏肝和胃之jJll；虚证则
当养胃和中，或温中健脾，或滋养胃阴。若虚实兼夹，则当分清主次，攻补兼施。此外，呕吐最易损伤胃气、胃阴，故在辨治过程中，不论选用何种治疗方法，以顾护胃气、胃阴为要。
分证选方
一、外邪犯胃证
【主症】呕吐食物残渣，量多如喷，胸脘满闷，可伴有恶寒发热，头身疼痛。苔白腻，脉浮滑。
【治法】疏邪解表，芳香化浊。
【常用方】藿香正气散(《太平惠民和剂局方》)。
大腹皮、白芷、紫苏、茯苓各30g，半夏曲、白术、陈皮、厚朴、桔梗各60g，藿香90g，炙甘草75g。共为细末，每服6～12g，加生姜3片，大枣1枚，水煎服，每日1剂。亦可作汤剂，用量按原方比例酌减。
【辨证加减】
1．风寒重者，可加大紫苏、生姜用量，或再加荆芥、防风，酌减大腹皮、桔梗，以解表散寒。
2．发于暑令者，减紫苏，加荷叶、香薷，或改用香薷散加味，以祛暑化湿。
3．伴腹泻者，可重用茯苓，酌减桔梗、大枣，加泽泻、山药、车前子，以健脾渗湿。
4．兼夹宿食，嗳腐腹胀者，酌减桔梗、甘草、大枣，可加神曲、佛手、砂仁，以消食导滞。
5．泛酸者，可酌加煅瓦楞子、乌贼骨、刀豆壳，以和中制酸。
6．胸闷呕恶，骤发暴吐，舌苔浊腻者，为秽浊犯胃，可加玉枢丹。
7．寒热往来，胸胁苦满而呕者，可去桔梗、白芷，加柴胡、黄芩、香附，或改用小柴胡汤，以和解少阳。
8．若寒热错杂，痞结于中，脘腹痞胀，呕逆不止者，可酌减大腹皮、白芷、桔梗，加黄芩、黄连，或改服半夏泻心汤以辛开苦降，和中消痞止呕。
【按语】
1．服本方，最好小量渐进，并根据病情而采用热服或冷服法，以免格拒不入。
2．据报道：本方对兔离体十二指肠有明显的抑制作用，并能对抗拟胆碱药所引起的痉挛性收缩，亦能部分对抗拟胆碱药所引起的家兔在体肠的痉挛。
【参用方】
1．香薷散(《太平惠民和剂局方》)：香薷15g，白扁豆129，厚朴12g。水煎服，每日1剂。功用：祛暑解表，化湿和中。主治：夏月乘凉饮冷，外感于寒，内伤于湿，恶寒发热，无汗头痛，头重身倦，胸闷泛恶，或腹痛吐泻，舌苔白腻，脉浮。
2．香苏二陈汤(《太平惠民和剂局方》)：杏仁12g，紫苏12g，半夏10g，甘草3g，陈皮6g，茯苓10g，生姜3片。水煎服，每日1剂。功用：理气，解表，止呕。主治：四时伤寒，恶寒，无汗，恶心呕吐。
3．半夏泻心汤(《伤寒论》)：半夏9g，黄芩、干姜、人参、炙甘草各6g，黄连3g，大枣4枚。水煎服，每日1剂。功用：和胃降逆止呕，开结除痞。主治：胃气不和。心下痞满不痛，干呕或呕吐，肠鸣下利，舌苔薄黄而腻，脉弦数。
4·小柴胡汤(《伤寒论》)：柴胡12g，黄芩9g，人参6g，半夏9g，甘草5g，生姜9g，大枣4枚。水煎服，每日1剂。功用：和解少阳，止呕。主治：伤寒少阳证。往来寒热，胸胁苦满，嘿嘿不欲饮食，心烦喜呕，口苦，咽干，目眩，舌苔薄白，脉弦。
二、食滞胃肠证
【主症】呕吐酸腐食物，吐出为快，大便秘结或秽臭不爽，暖气厌食，脘痞腹胀。苔厚腻或垢，脉滑或沉实。
【治法】消食化滞，和胃降逆。
【常用方】 宽中降逆汤(《温病刍言》)。
炒莱菔子、焦山楂、麦芽、神曲各10g，厚朴、酒制大黄、枳实各6g。水煎服，每日1剂。
【辨证加减】
1．因肉食而积者，重用山楂；因米食而积者，重用神曲，加谷芽；因面食而积者，重用麦芽；因酒食而积者，重用神曲，加葛花、白豆蔻。
2．兼表寒者，可加紫苏、藿香，以解表散寒。
3．湿重者，可重用厚朴，加藿香、砂仁，以化湿和中。
4．夹痰饮者，可加陈皮、半夏、茯苓、生姜，以化痰祛饮，降逆止呕。
5．夹肝气郁滞者，可酌减大黄，加佛手、青皮、香附，以疏肝解郁。
6．食积化热者，可酌加黄连、连翘，以清热。
7．平素脾虚者，可加白术、茯苓、薏苡仁，以益气健脾助运。
8．食积化热者，可酌加黄连、连翘，以清热消积。
【按语】
1．本方长于消食导滞，不可多服久服，恐耗伤脾胃之气。
2．呕吐若因误食不洁腐败食物所致，可因势利导，用吐法，邪尽则呕自止。
【参用方】
1．保和丸(《丹溪心法》)：山楂180g，神曲60g，半夏90g，茯苓90g，陈皮30g，连翘30g，莱菔子30g。共为末，水泛为丸，每服6～9g，每日3次，温开水送下。亦可作汤剂煎服，用量按原方比例酌情增减，每日1剂。功用：消食，和胃，止呕。主治：一切食积。脘腹痞满胀痛，嗳腐吞酸，恶食呕逆，或大便泄泻，舌苔厚腻，脉滑。
2．木香大安丸(《痘疹心法》)：木香6g，黄连、陈皮、白术各9g，连翘、枳实、山楂、神曲、麦芽、砂仁、莱菔子各4．5g。上为末，神曲糊为丸。每服6～12g，每日2次，米汤送下。亦可作汤剂，用量按原方比例酌定。功用：行气消积。主治：恣意肥甘，生冷不能运化，肠胃积滞，暖气恶食，恶心呕吐，大便酸臭，烦不安眠，口干作渴。
3．和中丸(《医学心悟》)：枳实60g，白术120g，神曲60g，麦芽60g，扁豆90g，茯苓45g，山楂60g，香附60g，砂仁45g，半夏30g，陈皮90g，丹参60g，五谷虫90g，荷叶1枚。水泛为丸。每服6～12g，每日2次，白开水送下。亦可作汤剂，用量按原方比例酌减。功用：和中，止呕，消痞。主治：腹胀食积，痰结，呕吐。
三、痰饮停胃证
【主症】呕吐清水痰涎，脘闷痞满，口干不欲饮，饮水则吐，或头晕心悸。苔白滑或腻，脉弦滑。
【治法】温化痰饮，和胃降逆。
【常用方】小半夏加茯苓汤(《卫生宝鉴》)。
半夏15g，生姜12g，茯苓9g，白术、陈皮、甘草各6g。水煎服，每日1剂。
【辨证加减】
1．胃脘冷痛，恶寒者，可加桂枝、高良姜，干姜，以温中散寒。
2．脘腹痞胀，便溏者，可加苍术、厚朴、砂仁、木香，或改服和胃二陈煎，以燥湿化痰。
3．如吐清水痰涎多者，可加用牵牛子、白芥子各2g，研末装胶囊，每日分3次吞服，以增强化饮之功。
4．如痰郁化热，壅阻于胃，胃失和降，出现眩晕、心烦、少寐、恶心呕吐等症，可用黄连、竹茹，或改服黄连温胆汤，以清胆和胃，除痰止呕。
5．如兼食积不化者，可去甘草，加神曲、谷麦芽，或改服白术汤，以消食导滞。
【按语】
1．本方为化饮降逆之代表方剂，胃热炽盛或胃气虚寒者皆可配伍用之，胃阴亏虚所致干呕呃逆者慎用。
2．实验研究表明：①组成本方的各药均含有大量维持水、电解质平衡的K+、
Na+、ca2+、Mg+等无机元素，其中Ca2+元素的含量最高。本方的降逆止呕作用可能与Ca2+能降低神经肌肉兴奋性，从而缓解平滑肌痉挛有一定关联。②从单味药粉末含量测定来看，三药均有一个共同点：K高Na低，这与一般食物中低K高Na不同。③从测定的微量元素来看，单味药粉末中均含有较多Mn、Zn、Cu、Fe、Li，含Cr、CO少，这些元素对中枢神经活动有调节作用。
3．据报道：采用本方治疗妊娠剧吐66例，年龄22～34岁；病程最短5天，最长55天。结果：痊愈42例，显效12例，有效7例；总有效率92．4％。
【参用方】
1．桂苓五味甘草去桂加干姜细辛半夏汤(《金匮要略》)：茯苓6g，甘草3g，细辛3g，干姜3g，五味子9g，半夏9g。水煎服，每日1剂。功用：逐饮止呕。 主治：咳嗽痰多，清稀色白，头昏目眩，胸满呕逆，舌苔白腻，脉沉弦滑。
2．和胃二陈煎(《景岳全书》)：干姜3～6g，砂仁3g，陈皮6g，半夏6g，茯苓6g，甘草3g。水煎服，每日1剂。功用：温化痰饮，降逆化痰。主治：胃寒生痰，恶心呕吐，胸膈满闷，嗳气。
3．黄连温胆汤(《六因条辨》)：黄连3g，半夏6g，竹茹6g，枳实6g，陈皮9g，甘草3g，茯苓5g，生姜5片，大枣1枚。水煎服，每日1剂。功用：理气化痰，清胆和胃。主治：肝胃不和，痰热内扰。虚烦不眠，或呕吐哕逆等症。
4．白术汤(《兰室秘藏》)：神曲6g，陈皮9g，天麻9g，白术15g，茯苓15g，麦蘖曲15g，半夏15g，生姜5片。水煎服，每日1剂。功用：驱风痰，祛宿食。主治：胃气虚弱，身重有痰，恶心呕吐。
四、肝气犯胃证
【主症】呕吐泛酸，口苦嗳气，脘胁烦闷不适，嘈杂。舌边红，苔薄腻或微黄，脉弦。
【治法】疏肝和胃，降逆止呕。
【常用方】左金丸(《丹溪心法》)。
黄连1809，吴茱萸309。共研细末，水泛为丸，每服3～5g，一日2～3次。亦可作汤剂，用量按原方比例酌减。
【辨证加减】
1．气机郁阻，兼见脘胁胀满、疼痛者，加柴胡、枳实、芍药、香橼、佛手、绿萼梅，以解郁止痛。
2．如兼心烦易怒，口苦咽干，大便秘结，舌红苔黄，脉弦数，属肝火内郁重者，加栀子、丹皮、大黄，或改服化肝煎，以清肝泻火。
3．如泛酸重者，加白螺丝壳、煅瓦楞子、乌贼骨以制酸。
4．如夹食滞，兼见嗳腐酸馊，胃脘饱闷，不思纳食，大便腐秽，舌苔厚腻，脉滑者，加麦芽、谷芽、神曲以消食导滞；或改用四味萸连丸。
’ 【按语】
1．左金丸为疏肝和胃制酸止呕之要方。
2．方中吴茱萸为小毒之品，用量不宜过大，否则服后可有口干、目眩、烦躁等，严重者可出现幻听、幻视，但停药后可消失。
3．据报道：采用石油醚提取液和乙醇提取液的层析谱所显示的黄连和吴茱萸含有的主要成分均能在相应的左金丸提取液中找到，证明了黄连和吴茱萸配制成丸的药效是为其组分的药理作用的相加之和。
【参用方】
1．化肝煎(《景岳全书》)：青皮、陈皮、芍药各6g，丹皮、栀子、泽泻各5g，土贝母6～9g。水煎服，每日1剂。功用：清肝和胃，降逆止呕。主治：肝郁化火犯胃，脘胁灼痛，烦热，呕吐泛酸，口苦嗳气。
2．四味萸连丸(《证治准绳》)：炒吴茱萸1．5g，炒黄连9g，神曲15g，荷叶9g。上为末，水煮神曲糊为丸，如梧桐子大。每服20丸，白汤送下，一日2次。亦可作汤剂，用量按原方比例酌减。功用：疏肝，和胃，止呕。主治：腹胀噫气吞酸，食不能化。
3．四逆散(《伤寒论》)：柴胡6g，炙甘草6g，枳实6g，芍药9g。水煎服，每日1剂。功用：疏肝理脾，行气止痛。主治：胁肋胀痛，或腹中痛，嘈杂吞酸，呕吐口苦，脘痞嗳气等。据报道：采用本方治疗胃溃疡65例，均经上消化道钡透检查。西药对照组30例。结果：治疗组显效46例，占70％；好转14例，占21．5％；无效5例，总有效率92．3％。对照组显效8例，占26．6％；好转17例，占57％；无效5例；总有效率83．6％；两组疗效比较有显著差异(P<0．01)。治疗组优于对照组。
五、脾胃虚寒证
【主症】呕吐反复，迁延日久，劳累过度或饮食不慎即发。神疲倦怠，胃脘隐痛，喜暖喜按，畏寒肢冷，面色咣白。舌质淡或胖，苔薄白，脉弱。
【治法】温中健脾，和胃降逆。
【常用方】香砂六君子汤(《古今名医方论》)。
人参3g，白术、茯苓各6g，甘草29，陈皮、制半夏各3g，砂仁、木香各2g。加生姜6g，水煎服，每日1剂。
【辨证加减】
1．四肢不温，喜热饮，中焦虚寒较甚者，加川椒、白蔻仁、干姜，或改用正元丹，以温中和胃。
2．若胃脘冷痛拘急，喜温者，可加黄芩、桂枝、白芍，或改服黄芪建中汤，以温中缓急。
3．若呕不能食，可加旋覆花、代赭石、紫苏梗，以助降逆止呕之力。
4．酸水较多者，加吴茱萸、瓦楞子，或加用吴茱萸汤，以暖胃抑酸。
5．胃脘胀闷，疼痛，呕吐酸馊腐秽，大便臭秽，夹有不消化食物，舌苔厚腻，兼食滞内停者，加神曲、麦芽、谷芽，以消积和胃。
6．喜唾涎沫，苔腻不化，兼夹湿浊者，加苍术、佩兰、藿香，以化湿醒脾。
【按语】
1．本方为益气和中降逆之剂，若内热素盛或食积内停者慎用，以免误补留邪。
2．本方已制成丸剂、散剂、水剂等，可供临床选用。
3．据报道：实验研究表明：①本方能显著抑制小鼠小肠推进运动和家兔离体肠管运动，能提高大鼠胃液分泌量和酸度，但对大鼠胃蛋白酶活性无显著影响。②香砂六君子汤对动物正常小肠运动以及由新斯的明所致的小肠推进运动呈抑制性影响，而对大鼠胃的分泌功能和兔胃电活动有较明显的增强，显示出该方对胃肠功能有良好的影响[7J。③香砂六君子汤防止胃粘膜损伤远远优于维酶素。提示香砂六君子汤对胃粘膜
的保护作用，可通过改善胃肠内分泌系统来实现【引。④香砂六君子汤对大鼠实验性反流性胃炎具有保护作用，能显著抑制胃粘膜水肿、充血及瘀血等病变，减轻细胞浸润及腺体增生性改变，还能明显减少肠上皮化生的发生例数。
【参用方】
1．正元丹(《鸡峰普济方》)：附子、干姜、良姜、乌头各120g，胡椒、荜澄茄、人参、红豆蔻、白术、肉桂各30g。研为细末，糊为丸。每服3～5g，一日2～3次。亦可作汤剂，用量按原方比例酌减。功用：温中健脾止呕。主治：脾胃虚冷，寒湿久滞，心腹胀满，胁肋牵疼，吞酸气逆，呕吐清涎等症。
2．黄芪建中汤(《金匮要略》)：芍药18g，桂枝9g，炙甘草6g，生姜10g，大枣4枚，饴糖30g，黄芪9g。水煎服，每日1剂。功用：温中补虚，和里缓急。主治：中焦虚寒，胃脘时痛，拘急。 一
3．旋覆代赭汤(《伤寒论》)：旋覆花9g，代赭石9g，人参6g，半夏9g，生姜10g，大枣4枚，炙甘草6g。水煎服，每日1剂。功用：降逆化痰，益气和胃。主治：胃气虚弱，痰浊内阻，心下痞硬，噫气不除。
4．吴茱萸汤(《伤寒论》)：吴茱萸3g，人参6g，大枣4枚，生姜18g。水煎服，每日1剂。功用：温中补虚，降逆止呕。主治：胃中虚寒，食谷欲呕，胃脘疼痛，吞酸嘈杂，胸膈满闷。
六、胃阴亏虚证
【主症】时时干呕，呕吐少量食物粘液，反复发作。胃脘嘈杂，饥不欲食，口燥咽干。大便干结。舌红少津，脉细数。
【治法】滋养胃阴，降逆止呕。
【常用方】麦门冬汤(《金匮要略》)。
麦冬60g，半夏9g，人参6g，甘草6g，粳米6g，大枣3枚。水煎服，每日1剂。
【辨证加减】
1．呕重者，可酌加陈皮、竹茹、枇杷叶，以助降逆止呕之力。
2．余热未净者，可酌加胡黄连、青蒿、地骨皮，以益阴清热。
3．大便干结者，可酌加瓜蒌仁、火麻仁、郁李仁等，以润肠通便。
4．气阴两虚者，可酌加白术、淮山药，以益气健脾。
5．如津伤过甚VI渴者，则宜减少半夏用量。可再加石斛、瓜蒌仁、知母、沙参、芦根之类，以生津养胃。
【按语】
1．本方为甘润养胃和中之剂，临床以久呕不已、干呕少物，口燥欲饮，便干，舌红等胃虚阴伤的表现为辨证要点。若暴呕量多，痰饮内盛，食积内停等邪盛者忌用。
2．据报道：采用麦门冬汤加味治疗顽固性呕吐42例，年龄最大者72岁，最小者15岁；病程最长者15天，最短者3天。结果：治愈20例，显效15例，有效4例，无效3例；总有效率为92．8％。
【参用方】
1．益胃汤(《温病条辨》)：沙参9g，麦门冬15g，冰糖3g，生地黄15g，玉竹g9。水煎服，每日1剂。功用：益气养阴止呕。主治：阳明温病，下后汗出，胃阴受伤。时时干呕，呕吐少量食物粘液，反复发作。
2．一贯煎(《柳州医话》)：沙参lOg，麦门冬lOg，当归lOg，生地黄30g，枸杞子12g，川楝子5g。水煎服，每日1剂。功用：滋阴疏肝。主治：肝肾阴虚，血燥气郁。胸脘胁痛，吞酸吐苦，咽干口燥，舌红少津，脉细弱或细弦。据报道：采用本方治疗萎缩性胃炎45例。结果：显效12例，有效30例，无效3例；总有效率93．3％。
3．养胃汤(《古今名方》)：石斛、太子参、瓦楞子各12g，金铃子、延胡索、佛手各9g，黄连2g，吴茱萸0．5g，白芍15g，甘草3g。水煎服，每日1剂。功用：养胃疏肝，和里缓急，降逆止呕。主治：胃阴不足，脘胁疼痛，呕恶泛酸，或口干口苦，胃脘灼热，舌质偏红或红绛，舌苔薄或薄黄，脉弦细或细数。
疗效评定
1．治愈：呕吐控制，症状消失，实验室检查正常。
2．好转：呕吐次数减少，或间歇时间延长，部分症状消失，实验室检查有改善。
3．未愈：症状无改善或加重。
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