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喘 证
[定义]
喘证以呼吸困难，甚至张口抬肩，鼻翼煽动，不能平卧为特征。喘剧不解．每可由喘致脱。
《说文．心部》；“喘，疾息也。”疾，快速之意，息，一呼一吸称息。疾息，指呼吸急促。又说：。息，喘也。”段玉裁注；“人之气急曰喘，舒曰息。”
《症因脉治。喘证》；“喘者，促促气急，喝喝喘息，甚至张口抬肩，摇身撷肚。”撷，通灏，翻转衣襟，插于腰带以纳物。撷肚，形容喘剧时腹壁肌肉紧张，随之而起伏动作。 ．
喘是多种疾病的一个症状，有轻重之别，可见于某些急，慢性疾病病程中，常为某些疾病的重要主证和论治的中心。因此，虽然它所涉及的范围比较广泛，但有必要作为一个独立的病证予以论述。
[历史沿革]
一，内经对喘证症状、病因、病位论述甚详
《内经》论述喘证的内容较多，《灵枢。五阅五使篇》说；“肺病者，喘息鼻张”，《灵枢。本脏篇》．“肺高则上气肩息”。《素问。大奇论篇》；“肺之壅，喘而两肤满。”喘息，鼻张、肩息均是指喘证发作时轻重不同的临床表现，其中以喘息为轻，鼻张，肩息则重，并提示了病变主脏在肺。
对喘证的病因，认识到有外感和内伤、邪实与正虚的不同。如《灵枢。五邪篇》说。“邪在肺，则病皮肤痛、寒热、上气喘，汗出、喘动肩背”，《灵枢。本神篇》。“肺气虚……，实则喘喝，．胸盈仰息”，均指外感致喘，属于邪实之证。《素问。玉机真脏论》说．“秋脉……不及则令人喘。”《素问。举痛论》又说；“劳则喘息汗出。”此指内伤致喘，属于正虚。此外《素问。痹论》云。“心痹者，脉不通，烦则心下鼓，暴上气而喘。”《素问．经脉别论》。“有所堕恐，喘出于肝，淫气害脾，有所惊恐，喘出于肺，淫气伤心，度水跌仆，喘出于肾与骨……”提示喘证虽然以肺为主，但可涉及肾，心，肝、脾等脏。《三因方．喘》概括地说，“夫五脏皆有上气喘咳，但肺为五脏华盖，百脉取气于肺，喘既动气，故以肺为主。”
二、《金匮》有“上气”专篇并列证洽
《金匮》有。肺痿肺痈咳嗽上气病”专篇。。上气。即指气喘肩息，不能平卧的证候。其中包括。喉中水鸡声”的哮证和“咳而上气”的肺胀。根据病因不同列有辛温祛寒化饮的射干麻黄汤，祛邪蠲饮，寒温并用的越婢汤，小青龙加石膏汤，豁痰祛浊的皂荚丸等方药。
三、金元以后充实了内伤致喘的论说，辨证则以虚实为纲
认识到七情、饱食、久病、劳累等皆可成为内伤致喘之因。如《丹溪心法．喘病》说；“七情之所感伤，饱食动作，脏气不和，呼吸之息，不得宣畅而为喘急，亦有脾肾俱虚、体弱之人，皆能发喘。”《症因脉治．喘》；“气虚喘逆之因，或本元素虚，或大病后，大劳后，失于调养，或过服尅削，元气大伤。”“或饱后举重，或饥时用力，或号呼叫喊，伤损脏腑而喘作矣。”
《景岳全书。喘促》篇把喘证归纳为虚实两大类；“实喘者有邪，邪气实也，虚喘者无邪，元气虚也。”指出喘证的辨证纲领。《类证治裁．喘症》认为；“实喘责在肺，虚喘责在肾。。且指出。喘由外感者治肺，由内伤者治肾。的治疗原则。这些论点对指导临床具有重要的实践意义。
(范围)
由于喘证涉及多种外感、内伤疾病，因此，它不仅是肺系疾病的主要证候之一，且可因其他脏腑病变影响于肺致喘。故在辨证施治的同时，还需审证求因，结合辨病，与有关病篇互参，以便进一步按照各个病的特点考虑处理，并掌握其不同的预后转归。
临床上如急、慢性喘息型支气管炎、肺炎、肺气肿、心源性哮喘、肺源性心脏病，肺结核、矽肺以及癔病等发生呼吸困难时，均可按照本篇辨证治疗。
(病因病机)
喘证的成因虽然很多，但概要而言，不外外感与内伤两方面，外感为六淫侵袭，内伤可由饮食、情志、劳欲、久病所致。有邪者为实，因邪壅于肺，宣降失司，无邪者属虚，因肺不主气，肾不纳气所致。
一、病因 、
(一)外邪侵袭
1．风寒 多为重感风寒，邪袭于肺，肺卫为邪所伤，外则郁闭皮毛，内则壅遏肺气，肺气不得宣畅，气机升降失常，上逆为喘。
《症因脉治。喘症论》：“外冒风寒，皮毛受邪，郁于肌表，则身热而喘。……壅于肺家，则咳嗽而喘。” ．
若表寒未解，内已化热，或肺中素有蕴热，寒邪外束，热不得泄，则热为寒郁，肺失宣降，气逆而喘。
2．风热 风热邪犯于肺，肺气壅实，肺失宣肃，或邪热内盛，蒸液为痰，痰热蕴肺，清肃失司，肺气上逆，发为喘促。
《景岳全书。喘促》篇说。“实喘之证，以邪实在肺也，非风寒则火邪耳。”
(二)饮食不当
恣食生冷、肥甘，或嗜酒伤中，脾失健运，痰浊内生，上千于肺，壅阻肺气，升降不利，气逆而喘。湿痰郁久化热，或肺火素盛，痰受热蒸，痰火交阻，肺失清肃，则肺气上逆为喘。若复受外感诱发，则可见痰浊与风寒、邪热等内外合邪的错杂情况。
《仁斋直指方。咳嗽方论》；“惟夫邪气伏藏，痰涎浮涌，呼不得呼，吸不得吸，于是上气促息。”即指痰浊壅盛的喘证而言。
(三)情志不调
1．情怀不遂，悲忧伤肺，肺气痹阻，气机不利。
2．郁怒伤旰，盱气上逆于肺，肺失肃降。
3。惊恐伤及心肾，气机逆乱，喘出于肺。《素问．经脉别论》篇。。有所惊恐，喘出于肺。”
总之，情志所伤，肺气升降失常，升多降少，则可致气逆作喘。《医学入门．喘》．。惊忧气郁，惕惕闷闷，引息鼻张气喘，呼吸急促而无痰声者。”
(四)劳欲久病
1．久病 慢性咳嗽、哮证、肺胀，肺痨等肺系病证，久病肺虚，气阴不足，气失所主，而致短气喘促。后期，肺之气阴不能下荫，则由肺及肾，肾元亏虚，肾不纳气而喘促不巳。 、
2．劳欲 劳欲伤肾，精气内夺，肾之真元伤损，根本不固，不能助肺纳气，气失摄纳，逆气上奔为喘。若肾阳衰弱，水泛无主，干肺凌心，肺气上逆，心阳不振，亦可致喘，表现虚中夹实之候。
此外，如中气虚弱，肺气失于充养，亦可导致气虚而喘。
《证治准绳．喘》；“肺虚则少气而喘”。《景岳全书。喘》；“但经微劳或饥时即见喘促，或于精泄之后，或于大汗之后，或于大小便之后，或于大病之后，或妇人月经之后，而喘促愈甚。”《诸病源候论。伤寒喘候》。“水停心下，肾气乘心，故喘也。”《杂病广要．喘》；“肺为气之主，而脾则肺之母也，脾肺有亏则气化不足，不足则短促而喘”。
二，病机 ‘
(一)发病机理主要在肺和肾 ‘
1。肺为气之主 《素问．五脏生成篇》说。。诸气者，皆属于肺。。肺司呼吸，为气机出入升降之枢，赖其宣肃功能使气道通畅，呼吸调匀。肺又外合皮毛，内为五脏华盖，朝百脉而通它脏。肺为娇脏，不耐邪侵，若外邪侵袭，或它脏病气上犯，皆可使肺失宣降，肺气胀满，壅阻气道，呼吸不利，发为喘促，如肺虚气失所主，亦可少气不足以息而为喘。其他如脾经痰浊上干，中气虚弱，或肝气逆乘，亦均与肺有关。
《三因方．喘》。。肺为五脏华盖，百脉取气于肺，喘既动气，故以肺为主。”《证治汇补。喘病》。。盛者肺中之火盛也，减者肺中之元气衰也。” ．
2．肾为气之根 肾助肺司气之摄纳，’故肾元亏虚，摄纳失常，气不归元，阴阳不相接续，气逆于肺，入少出多而为喘促。
《灵枢。经脉篇》；。肾足少阴之脉，是动则病喝喝而喘。”《杂病广要．喘》。“…亦有下元气虚，根本不固，致气泛壅，上气喘息。”
(二)病理性质有虚实之分
由于致喘原因不一，故其病理性质有虚实不同。
1．实喘在肺 为外邪、痰浊、肝郁气逆、邪壅肺气、宣降不利所致。
2．虚喘责之肺肾两脏 因精气不足，气阴亏耗，而致肺肾出纳失常，且尤以肾虚为主。
《医学心悟。喘》：。外感之喘，多出于肺，内伤之喘，未有不由于肾者。。
3．病情错杂者每可下虚上实并见 多为慢性喘咳，肺肾虚弱，复感外邪，引起之急性发作，因外邪，痰浊等壅阻肺气，而致出现。上盛”之证，因肾不纳气，同时并见“ 虚”之候。病情重笃者则见喘脱危候。
(三)重证每多影响到心
本证的严重阶段，不但肺肾俱虚，在孤阳欲脱之时，多影响到心。这是因为心与肺、肾在生理病理上有相互影响的关系：
心与肺：心脉上通于肺，肺气治理调节心血的运行，宗气贯心脉而行呼吸。 ．
心与肾。肾脉上络于心，心肾水火既济，心阳根于命门之火，故心的阳气盛衰，与先天肾气及后天呼吸之气皆有密雪联系。
在病理情况下，肺肾俱虚，则心气、心阳亦同时衰竭，气阳亏虚不能鼓动血脉运行，血行瘀滞可见面色唇舌、指甲青紫，甚则出现喘汗致脱，亡阳亡阴的危险证候。
[类证鉴别]
一，喘证与气短的鉴别
共同点。呼吸异常。气息短促，胸闷不畅。
喘证。气粗声高，张口抬肩，摇身撷肚，甚者不能平卧。
区别；
短气。呼吸虽数，但浅促微弱，不能接续，或短气不足以息，似喘而无声，亦不抬肩，但卧为快。
联系。短气往往是喘证之渐。 ‘
另有少气一症，古人有二种说法，／．种是少气即短气，如《诸病源候论．短气候》说。。肺虚则气少不足，亦令短气。。《证治汇补．喘病》说：。若夫少气不足以息，呼吸不相接续，出多入少，名曰气短，气短者，气微力弱，非若喘症之气粗奔迫也。。另一种是少气与短气不同，《赤水玄珠．喘门》说；。短气者，息促似喘非喘也。少气者，气少不足以言也。。临床所见，短气有虚实，少气以虚为主。但短气之虚证实与少气相同。
二，喘与嗽的区别
喘与嗽两者有轻重的区别，《简易方》：。重则为喘，轻则为嗽。。在症状上也不同，。喘之为病……哮吼作声，…”．憧憧而急，……喝喝而数，张口抬肩，摇身辊肚，嗽之为病，风生喉靥，淫淫如痒，习习如哽，涕唾稠浓，声音重浊，甚则续续不已。。
释，
懂憧(chSng冲)。摇曳不定。 ．
喝喝：大呵出声，如《素问．生气通天论》；。烦则喘喝。。
辊(g。n滚)。象车轮样很快转动。辊肚形容腹部起伏急促。
喉靥。靥，指甲状腺。喉靥即咽喉部。
淫淫：流水貌，咽喉部似有水流之痒感。
习习：屡飞貌，咽喉部似有羽毛哽阻感。
另一方面，喘与嗽还有因果关系，久嗽不愈由轻至重则成喘，而某些喘证则多伴有咳嗽，故“二证治法颇同，但剂有轻重。。
三、喘与哮证的鉴别(参见哮证篇)
其他如肺胀、支饮均有咳而上气，喘息痰鸣的症状，可隶属于喘证范畴，但各有其特点，故应掌握各证的异同，与有关病篇互参。
(辨证论治] ．
喘证的主要特征为呼吸困难，不能平卧，或稍动即喘息不已，甚者张口抬肩，鼻翼煽动，临床表现轻重不一，若喘促严重，持续不解，可以发生喘脱。
一，辨证要点
(一)首辨虚实 ．
从呼吸、声音、脉象、病势缓急等方面辨别，见下表。
┏━━━━━━━┳━━━━━━━━━━━━━━┳━━━━━━━━━━━━━━┓
┃ 临床表现 ┃ 实 喘 ┃ 虚、 喘 ┃
┣━━━━━━━╋━━━━━━━━━━━━━━╋━━━━━━━━━━━━━━┫
┃ 呼 吸 ┃ 深长有余，呼出为快，气粗 ┃ 短促难续，深吸为快，气怯 ┃
┣━━━━━━━╋━━━━━━━━━━━━━━╋━━━━━━━━━━━━━━┫
┃ 声 音 ┃ 高大，伴有痰鸣咳嗽 ┃ 低微，少有痰鸣咳嗽 ┃
┣━━━━━━━╋━━━━━━━━━━━━━━╋━━━━━━━━━━━━━━┫
┃ 脉 象 ┃ 数而有力 ┃ 微弱或浮大中空 ┃
┣━━━━━━━╋━━━━━━━━━━━━━━╋━━━━━━━━━━━━━━┫
┃ 病 势 ┃ 骤急 ┃ 徐缓，时轻时重，遇劳即甚 ┃
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《景岳全书．喘促》；。气喘之病，最为危候，治失其要，鲜不误人，欲辨之者，亦惟二证而巳。所谓二证者，一日实喘，一曰虚喘也。。
(二)实喘当辨外感内伤
外感。起病急，病程短，多有表证。 ． ．
内伤；病程较长，反复发作，外无表证。
(三)虚喘应辨病变脏器
简单归纳如下表。
┏━━━━━━━┳━━━━━━━━━━━━┳━━━━━━━━━━━━┳━━━━━━━━━━━━┓
┃ 临床表现 ┃ 肺 虚 ┃ 肾 虚 ┃ 心气(阳)虚 ┃
┣━━━━━━━╋━━━━━━━━━━━━╋━━━━━━━━━━━━╋━━━━━━━━━━━━┫
┃ 喘息程度 ┃ 操劳后气短而喘 ┃静息时也有气喘息促，动 ┃ ┃
┃ ┃ ┃则更甚 ┃ 喘息持续不已 ┃
┣━━━━━━━╋━━━━━━━━━━━━╋━━━━━━━━━━━━╋━━━━━━━━━━━━┫
┃ 伴有症状 ┃面色苍白，自汗，易感冒 ┃面色苍白或颧红，怕冷或 ┃心悸，浮肿，紫绀，颈脉 ┃
┃ ┃ ┃烦热，腰酸膝软 ┃怒张，脉结代 ┃
┗━━━━━━━┻━━━━━━━━━━━━┻━━━━━━━━━━━━┻━━━━━━━━━━━━┛
三、证治分类
(一)实喘
1．风寒袭肺证
症状及分析；
喘咳气急，胸部胀闷一一风寒客肺，邪气壅实，肺气不宣。
痰多稀薄起沫，色白质粘一一寒邪伤肺，津聚成痰。
兼有头痛、恶寒或伴有发热，口不渴，无汗一一风寒束表，皮毛闭塞。
舌苔薄白而滑，脉浮紧一一风寒在表之征。
洽法。宣肺散寒。
方药。麻黄汤、华盖散加减。
(1)方解 ．
麻黄汤：解表宣肺平喘，用于风寒袭表，肺气失宣，喘咳无汗，寒热身痛。
麻黄、桂枝，温肺散寒、平喘，杏仁，利肺下气，助麻黄以平喘，甘草，调和诸药。
华盖散；宣肺化痰。用于寒痰阻肺，喘咳胸闷，痰气不利。
麻黄、杏仁、甘草，宣肺平喘，苏子、桑白皮、陈皮、赤茯苓，理气化痰。
两方同属辛温宣肺剂，但麻黄汤重在解表，疏散风寒为主，华盖散则重在化痰利气。
(2)加减
风寒表邪明显，加紫苏、生姜温肺散寒。 ．
一． 痰多壅盛者，加半夏、紫苑、白前化痰以利气。 ．
服上药得汗而喘不平，或外感风邪，营卫不和而见喘咳不平、有汗、恶风发热者改用桂枝加厚朴杏子汤和营卫、宣肺气。 ’
桂枝、白芍、生姜、大枣、炙草，调和营卫，以祛在表之风邪，厚朴、杏仁，化痰下气平喘。
内有寒饮，外受客寒而诱发喘咳，痰多粘白呈泡沫状，用小青龙汤发表温里。
麻黄、桂枝，解表宣肺平喘，芍药配桂枝，调和营卫，干姜、半夏，细辛，温化寒饮，五味子，配上药使散中有收，以防肺气耗散太过。
若表邪明显，恶寒发热、无汗、身痛者去芍药、五味子之酸敛，加杏仁、苏子顺气化痰。
2。表寒里热证
症状及分析； ．
喘逆上气、．息粗、鼻煽、胸部胀痛一一寒邪束表，肺有郁热，肺气上逆．
咳痰稠粘不爽一一痰热蕴肺，肺失清肃。
形寒、发热、烦闷、身痛，有汗或无汗、口渴一一热为寒郁，不得外泄。
苔薄白罩黄边红，脉浮数(滑)一一表寒肺热夹杂．
治法；宣肺泄热。 ‘
方药：麻杏甘膏汤加味。
(1)方解 本方有解表清里、平喘之功。用于喘咳、鼻煽、身热、汗少，烦闷等症。
麻黄，辛温解表，宣肺平喘，右膏，清泄肺热，麻黄、石膏相伍，宣肺解表，清泄里热，杏仁，化痰平喘，甘草，调和沟药。
（2）加减
痰热甚，烦闷，痰多稠粘，加黄芩、桑白皮、知母、半夏、瓜蒌皮清肺泄热化痍。痰涌喉间，漉漉有声，加葶苈子、射干泻肺祛痰。
3．痰热郁肺证
症状及分析。
喘咳气涌，胸部胀痛，痰稠粘色黄一一邪热壅肺，蒸液成痰，肃降无权。
或有血痰一一热伤肺络。
伴有胸中烦热，身热、有汗，渴喜冷饮、咽干，面红一一痰热郁蒸于肺。
尿赤涩，大便或秘一一里热壅盛。 ，
舌苔黄腻，脉滑数一一痰热之征．
治法：清泄痰热。 ．
方药：桑白皮汤加减。
(1)方解 本方功能清热肃肺化痰。用于喘急、胸膈烦闷，痰粘色黄，咯吐不利。
桑白皮、黄芩，清肺化痰，黄连、栀子，清泄里热，杏仁、贝母，半夏、苏子，化痰利气。
2)加减
痰多粘稠，加瓜蒌、射干、海蛤粉清化痰热。
痰涌便秘，喘不能卧。酌加葶苈子、大黄、风化硝涤痰通腑。
痰有腥味，配鱼腥草、冬瓜子、苡仁，芦根。
身热甚，加生石膏。
口渴咽干，加生贝母、天花粉． 。
4．痰浊阻肺证 、
症状及分析，
喘而胸满闷窒，甚则胸盈仰息，咳嗽布多粘腻色白，咯吐不利一一中阳不运，积湿成痰，痰浊壅肺，肺气失降。 *
兼有呕恶、食少，口粘不渴一一痰湿蕴中，肺胃不和。
苔厚腻，脉滑一一痰湿之征。
治法：化痰降气。
方药：二陈汤、三子养亲汤加减。 ．
(1)方解
二陈汤；燥湿化痰，理气和中，治咳嗽痰多，胸胀呕恶。 ．．
半夏、陈皮，燥湿化痰，理气和中，茯苓，健脾利湿，甘草，和中。
三子养亲汤：功能豁痰利气，用于气实痰盛，壅阻于肺，咳逆息涌，痰多胸闷。苏子，降气化痰，一白芥子，畅膈涤痰，莱菔子，消食化痰。
二方同属祛痰剂。二陈汤为治痰之通用方，广泛用于痰湿阻肺，咳嗽痰多，三子养亲汤降气化痰，适用于咳喘气逆，胸满痰多。 ．
(9)加减
苔腻、痰湿盛加川朴燥湿化痰。
痰多、气逆，加杏仁、紫菀、旋覆花化痰肃肺降逆．
痰郁化热，痰黄者；按痰热证治疗．
5。肺气郁痹证
症状及分析：
每因情志刺激而诱发一一郁怒伤肝，肝气冲逆犯肺。
发时突然，呼吸短促，气憋，胸闷，咽中如窒一一旰气犯肺，肺气郁闭，失于肃降。
或有胸痛一一肝肺络气不和。
常伴精神抑郁，失眠、心悸一一心肝气郁，心神失宁。
苔薄一一无痰，寒，热等邪。
脉弦一一旰郁之候。
治法．开郁降气平喘。
方药。五磨饮子加减。
(1)方解 本方行气解郁，用于情志不畅，旰气上犯于肺而致胸闷气憋，喘急，咽中如窒等症。
槟榔，行气导滞，沉香，降气平喘，木香，枳壳，乌药。疏肝顺气。
(2)加减
气逆喘剧，加旋复花、代赭石降气镇逆。
气郁夹痰，加苏子、杏仁，川朴花开郁降气化痰。
伴心悸，失眠，加百合、合欢花，酸枣仁、远志以宁心安神。
在治疗同时须劝慰病人心情开朗，避免不良刺激．以配合治疗。
(二)虚喘 ．
1．肺虚证
症状及分析。
喘促短气，气怯声低，喉有鼾声一一肺虚不能主气。
咳声低弱一一肺气不足。
痰吐稀白一一气不化津，津聚为痰．
自汗、畏风一一肺虚卫外不固。 ，
舌质淡红，脉软弱一一肺气虚弱之象。
或见呛咳痰少质粘，烦热而渴，咽喉不利，面潮红一一肺阴不足，虚火上炎，灼滓为痰。
舌红苔剥，脉细数一一阴虚火旺津伤液耗．
治法；补肺益气养阴。
方药；生脉散、补肺汤加减。
(1)方解
生脉散：益气养阴生津，用于久喘肺虚，呛咳少痰，气短息促。自汗、口干等症．人参，益气生津，麦冬，养阴补肺，五味子，敛肺止汗。
补肺汤：功能补益肺气，治短气、喘咳，少气不足以息。
人参、黄芪，补肺益气，熟地、五味子，补肾敛肺纳气，桑白皮、紫菀，化痰止咳。
两方同属补肺剂，生脉散补益气阴，以气阴两虚为宜，补肺汤重在补益肺气。兼以
补肾，故肺气虚兼有肾虚者为宜。
（2）加减
肺气虚甚，补肺汤加冬虫夏草以增强补益肺气之力。
肺阴虚甚，生脉散去人参，加沙参、玉竹、百合、诃子养阴敛肺。
喘逆，咳痰稀薄，补肺汤去桑白皮，酌加款冬、钟乳石等温肺止咳定喘。
兼有肾虚，动则喘甚，加山萸肉、胡桃肉、脐带以补肾纳气。
兼有脾虚气陷，食少便溏，腹中气坠者，配用补中益气汤加减，补脾养肺，益气升清。
2．肾虚证
症状及分析，
喘促曰久，动则喘甚，呼多吸少，气不得续一久病肺虚及肾，气失摄纳．
形瘦神疲一一肾虚精气耗损。
跗肿－－阳虚气不化水。 ．
汗出一一肾阳虚衰，卫阳不固，津液外泄。
肢冷、面青唇紫一一真阳衰微，不能温养四肢、肌肤。
舌苔淡白或黑润，脉微细或沉弱一一肾阳衰弱之征。
或喘急、面红、烦躁、口咽干燥，足冷，汗出如油一一真阴衰竭，阴不敛阳，气失摄纳，虚阳上越。 ．
舌红少津，脉细数一一肾阴亏耗。
治法；补肾纳气。
方药。金匮肾气丸、参蛤散加减。 ．
(1)方解 ．
金匮肾气丸功能温补肾阳，用于喘息短气，形寒肢冷，跗肿。方中用六味地黄丸补肾精，加附桂温补肾阳。
附子、肉桂，温补肾阳，熟地、山药、萸肉，滋补肾精，丹皮，泻肝肾之火，茯苓、泽泻，渗湿利水。 ．
参蛤散：纳气补肾，用于喘咳乏力，动则为甚，吸气难降者。
人参，大补元气，蛤蚧，补肺益肾。
两方同为补肾纳气之剂，均用于久病虚喘之证。。但前方偏于温补肾阳，故宜用于肾阳不足之虚喘，后方长于补益肺肾精气，故肺肾精气两亏之虚喘多用。
(2)加减 ． ．
肾阳虚甚；加补骨脂、胡桃肉、紫河车，并配天冬、龟板、当归滋阴助阳。
冲气上逆，脐下筑动，气从少腹上奔者，加紫石英、磁石、沉香以镇纳。
肾阴虚，用七味都气丸、生脉散，加诃子、西洋参、天麦冬、龟版胶等滋阴纳气。
肾虚喘证，一般以阳虚者为多，若见阴阳两虚者应权衡主次处理。病久势缓者，可
用肾气丸、都气丸、人参胡桃汤。病势较重，可加用参蛤散。善后调理可常服紫河；丰粉1.5—3克，一日二次，紫衣胡桃肉日2---8个。
变证；
1．虚实夹杂证 肾虚证每多兼有痰浊、水饮、血瘀等标实证。
(1)痰浊 肾虚于下，痰浊壅盛于上，亦称。下虚上实。证。
①症状及分析。
咳喘痰多，气急，胸闷，苔腻，脉细滑一一痰浊壅肺，肺失肃降。
②治法；化痰降逆，兼以温肾纳气。
⑧方药；苏子降气汤。
方解 本方降气化痰平喘，兼以温肾。
苏子，降气平喘，半夏、前胡、川朴、陈皮，化痰理气降逆，肉桂，温肾纳气，当归，养血润燥，甘草，调中。
(2)水饮 肾阳虚衰，水饮内停，上凌心肺，外溢肌肤。 、
①症状及分析。
喘咳，咯痰清稀，胸闷心悸一一水饮凌心犯肺。
肢体浮肿，尿少一一水泛肌肤。 ．
舌质淡胖，脉沉细一一阳虚水饮内盛。
②治法。温肾益气，化饮行水。
方药；真武汤加减。
方解 本方温阳利水，治肾阳衰微，水饮内停，泛溢肌肤，上凌于心，喘急，心悸，水肿等症。
附子，温阳散寒，茯苓、白术，健脾利水，生姜，温散水气，芍药，和营，配附子敛阴和阳。
若气虚水邪盛者，加桂枝、黄芪、防己、葶苈子、万年青根温肾益气利水；
(8)血瘀 多因痰饮凌心， 心阳不振或肺肾两虚，病及于心，血脉瘀阻所致。症见面、唇、爪甲、舌质青紫、脉结代等，可在祛邪、扶正的基础上酌配丹参，桃仁、红花、川芎、泽兰等活血化瘀之品。
2．喘脱证 ．
症状及分析．
喘逆甚剧，张口抬肩，鼻煽气促，端坐不能平卧一一肺气欲绝。
或有痰鸣一一痰浊阻肺。
心慌动悸，烦躁不安，面青唇紫，汗出如珠，肢冷一一心肾阳衰，喘汗欲脱之危象。
脉浮大无根或见歇止，或模糊不清一一阳气衰竭。
治法：扶阳固脱，镇摄肾气。 ．
方药；参附汤送服黑锡丹3---4.5克，蛤蚧粉1.5克，温肾阳，散阴寒，降逆气，定虚喘。
若伴有烦躁内热，口干颧红，汗出粘手，为气阴俱竭，可去附子，加麦冬、西洋参，五味子益气养阴。
汗多气逆加龙骨：牡蛎、山萸肉敛汗固脱。
四、其他治法
1．五味子250克，加水煎半小时，冷却，用鸡蛋10个放入浸泡，10天后，每晨取一个，糖水或热黄酒冲服。
2。紫衣胡桃肉10个，每晚临睡前缓嚼，用淡盐水送服。
3．紫河车粉1.5克，每日2—3次，开水送服。 ． ．
以上三方治肾虚动则喘甚之证，如支气管哮喘、慢性喘息型支气管炎表现肾虚喘者均适用．
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┃ ┃ 实 喘 ┃ 虚 喘． ┃
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┃ 证治 ┃ 风寒袭肺 ┃表寒里热证 ┃痰热郁肺证 ┃痰浊阻肺证 ┃肺气郁痹证 ┃ 肺虚证 ┃ 肾虚证 ┃
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┃ ┃ 风寒上受 ┃外有表寒 ┃痰热壅肺 ┃痰浊壅肺 ┃肝气犯肺 ┃ 肺气不足 ┃肺虚及肾 ┃
┃ ┃ 肺气不宣 ┃肺有郁热 ┃肃降无权 ┃肺气失降 ┃肺气不降 ┃ 气无所主 ┃气失摄纳 ┃
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┃ ┃ ` ┃ ┃ ┃ ┃ ┃ ┃ ┃ ┃
┃ ┃ ┃喘咳气急， ┃喘逆上 ┃喘咳气 ┃喘而胸满 ┃突然呼吸 ┃喘促短气， ┃喘促动则 ┃
┃ ┃ ┃胸部胀闷 ┃气，胸胀 ┃涌，胸部 ┃闷塞，甚 ┃短促，胸 ┃气怯声低， ┃为甚，呼 ┃
┃ ┃ 呼 ┃ ┃ ┃ ┃ ┃ ┃ ┃ ┃
┃ ┃ ┃ ┃或痛，息 ┃胀痛 ┃则胸盈仰 ┃闷气憋， ┃喉有鼾声 ┃多吸少， ┃
┃ ┃ ┃ ┃粗鼻煽 ┃ ┃息 ┃咽中如 ┃ ┃气不得续 ┃
┃ 主 ┃ 吸 ┃ ┃ ┃ ┃ ┃ ┃ ┃ ┃
┃ ┃ ┃ ┃ ┃ ┃ ┃窒，每因 ┃ ┃ ┃
┃ ┃ ┃ ┃ ┃ ┃ ┃情绪变动 ┃ ┃ ┃
┃ 症 ┃ ┃ ┃ ┃ ┃ ┃而诱发 ┃ ┃ ┃
┃ ┣━━━╋━━━━━━╋━━━━━━╋━━━━━━╋━━━━━━╋━━━━━━╋━━━━━━╋━━━━━━┫
┃ ┃ ┃量多、稀薄 ┃咳而不 ┃量多粘稠 ┃咳嗽痰 ┃痰声不著 ┃咳声低弱， ┃咳痰无 ┃
┃ ┃ ┃起沫，色白 ┃爽，痰吐 ┃色黄或夹 ┃多，粘腻 ┃ ┃痰吐稀薄或 ┃力，色白 ┃
┃ ┃ 痰 ┃ ┃ ┃ ┃ ┃ ┃ ┃ ┃
┃ ┃ ┃质粘 ┃稠粘 ． ┃血 ┃色白，咯 ┃ ┃呛咳痰少质 ┃稀薄或质 ┃
┃ ┃ ┃ ┃ ┃ ┃吐不利 ． ┃ ┃粘 ┃粘而少 ┃
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┃ ┃头痛恶寒或 ┃伴有形寒 ┃胸中烦 ┃呕恶食 ┃精神抑 ┃自汗、畏风 ┃形瘦神 ┃
┃ ┃伴发热，无 ┃身热，烦 ┃热，身热 ┃少，口粘 ┃郁，失眠、 ┃或烦热而 ┃疲，跗肿， ┃
┃ 兼 ┃汗，口不渴 ┃闷，身痛， ┃有汗，渴 ┃不渴 ┃心悸 ┃渴，面潮红 ┃汗出肢 ┃
┃ ┃ ┃有汗或无 ┃喜冷饮， ┃ ┃ ┃ ┃冷，面青 ┃
┃ ┃ ┃汗， 口渴 ┃面红咽干 ┃ ┃ ┃ ┃唇紫，或 ┃
┃ 症 ┃ ┃ ┃ ┃ ┃ ┃ ┃面红烦 ┃
┃ ┃ ┃ ┃ ┃ ┃ ┃ ┃躁，口干、 ┃
┃ ┃ ┃ ┃ ┃ ┃ ┃ ┃足冷，汗 ┃
┃ ┃ ┃ ┃ ┃ ┃ ┃ ┃出如油 ┃
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┃ ． ┃ ┃ ┃ ┃ ┃ ┃ ┃ ┃
┃ 苔 ┃苔薄白而 ┃苔薄白或 ┃苔黄或 ┃苔白厚 ┃苔薄，脉 ┃舌质淡红或 ┃苔淡白或 ┃
┃ ┃滑，脉浮紧 ┃罩黄，边 ┃腻，脉滑 ┃腻，脉滑 ┃弦 ┃舌红苔剥， ┃黑润或舌 ┃
┃ ┃ ┃红，脉浮 ┃数 ┃ ┃ ┃脉软弱或细 ┃红少滓， ┃
┃ 脉 ┃ ┃数(滑) ┃ ┃ ┃ ┃数． ┃脉微细沉 ┃
┃ ┃ ┃ ┃ ┃ ┃ ┃ ┃弱或细数 ┃
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┃ 治 ┃宣肺散寒 ┃宣肺泄热 ┃清泄痰热 ┃化痰降气 ┃开郁降气 ┃补肺益气养 ┃补肾纳气 ┃
┃ 法 ┃ ┃ ┃ ┃ ┃ ┃阴 ┃ ┃
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┃ ┃麻黄汤 ┃麻杏甘膏 ┃桑白皮汤 ┃二陈汤 ┃五磨饮子 ┃生脉散 ┃金匮肾气 ┃
┃ 主 ┃华盖散 ┃汤 ． ┃ ┃三子养亲 ┃ ┃补肺汤 ┃丸 ┃
┃ ┃ ┃ ┃ ┃汤 ┃ ┃ ┃参蛤散 ┃
┃ 方 ┃ ┃ ┃ ┃ ┃ ┃ ┃七味都气 ┃
┃ ┃ ┃ ┃ ┃ ┃ ┃ ┃丸 ┃
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(预防与护理] ．
1．凡有喘证病史者，平时应节饮食，少食甜粘肥腻之品，以免助湿生痰。并应戒烟
酒，忌辛热动火刺激类食品。
2．气候变化时尤需慎风寒，以免感受外邪而诱发。
3．若因情志致喘者，更应怡情悦志，避免不良刺激。
4．加强体疗、气功锻炼，以固根本。活动量根据个人体质强弱而定，不宜过度疲劳。喘证发作时暂停锻炼。 。
[预后)
一、一般而言，实喘易治，虚喘难疗
因实喘由于邪气壅阻，祛邪利气则愈，故易治。虚喘为气衰不足以息，根本不固，补之未必即效，且每因体虚易感外邪，诱致反复发作，往往喘息而致汗脱，故难治。
《临证指南医案．喘》。“若由外邪壅遏而致者，邪散则喘亦止，后不复发，此喘症之实者也，若因根木有亏卜肾虚气逆， 浊阴上冲而喘者，此不过一二日之间，势必危
笃，用药亦难奏效，此喘症之属虚者也。”
二、注意喘证的危重证候
实喘上气，身热不得卧，脉急数者童。 ． ．
虚喘见有足冷头汗，如油如珠，喘急鼻煽，摇身撷肚，张口抬肩，胸前高起，面赤躁扰，直视便溏，脉浮大急促无根者，为下虚上盛，阴阳离决，孤阳浮越，冲气上逆之危脱证候，必须及时救治，慎加处理。
《明医指掌。喘证》：“若气欲绝者，则汗出如油，喘而不休，此亦阳气脱也，不治。”
《证治汇补。喘》；“上气脉数，身热不得卧者死。上气面浮，脉浮大者死。”
(结语]
一，特征 ．
乎吸困难，甚至张口抬肩，鼻翼煽动，不能平卧，严重者可致喘脱。
二、病因病机
(一)病因 …
外感六淫，内伤饮食、情志以及久病体虚所致。
(二)病机
1．病位 主要在肺和肾(实者在肺，虚者在肾)，而与旰、脾等脏有关。
2。病理性质 有虚实之分。实喘为邪气壅肺，气失宣降，虚喘为精气不足，肺肾出纳失常。
三、辨治原则
四、临证要点
(一)注意寒热转化、互见
1．外寒内热者当解表清里。 ．
2．风寒化热者按病情转化处理。
3．痰浊蕴肺，外感风寒、邪热者，根据兼夹情况联系治疗。
(二)掌握虚实的错杂
在反复发作过程中，每见邪气尚实而正气已虚，表现肺实肾虚的。下虚上实。证；治当疏泄其上，补益其下，权衡主次轻重而处理。
(三)虚喘尤当重视治肾
虚喘虽有补肺、补肾的不同，但每多相关，应联系治疗。因肾为气之根，故必须重视治肾，纳气归元，则根本得固。
(四)补虚需辨阴阳
补虚除辨别脏器所属外，尚须辨清阴阳，阳虚者温养阳气，阴虚者滋填真阴，阴阳两虚者根据主次酌情兼顾。
(五)注意喘脱的危重证候
喘促不解，汗出肢冷，面青肢肿，烦躁昏昧，心阳欲脱者为危候，需及时抢救处理。
[文献选录]
《济生方。喘》：“将理失宜，六淫所伤，或堕惊恐，度水跌仆，饮食过伤，动作用力，遂使脏气不和，营卫失其常度，不能随阴阳出入以成息，促迫于肺，不得宣通而为喘也。”
《医贯。喘论》。“真元损耗，喘出于肾气之上奔，……乃气不归元也。。
《医宗必读．喘》：“喘者，促促气急，喝喝痰声，张口抬肩，摇身撷肚。短气者，呼吸虽急而不能接续，似喘而无痰声，亦不抬肩，但肺壅不下。哮者与喘相类，但不似喘开口出气之多，而有呀呷之音。”
《诸证提纲》：“凡喘之暴作，、以攻邪发散为先，喘定之后，方可补养。久病喘嗽未发之前，当扶正气，已发之际，宜乎攻邪。若补其既发，其喘亦甚矣。”
《古今医鉴。咳逆》；“汗出发润为肺绝，身汗如油喘者命绝，直视谵语喘满者，皆不治。”
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